DRGs(医保支付方式介绍)
医学DRGs医保付费相关知识课件
DRGs （Diagnosis RelatedGrou…以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。
要点一要点二发展历程DRGs 起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出，后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。
我国自20世纪80年代末开始研究DRGs ，并在北京等地区进行试点。
DRGs 定义与发展历程03按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗资源浪费和医保基金支出压力增大。
传统付费方式弊端为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，需要对传统付费方式进行改革。
医保付费方式改革需求DRGs 付费方式能够激励医院主动控制成本，减少不合理收费现象，同时保证患者得到必要的医疗服务。
DRGs 付费方式优势医保付费方式改革背景1 2 3通过DRGs分组和付费标准的制定，可以引导医疗机构合理控制成本，减少过度医疗现象。
控制医疗费用不合理增长DRGs付费方式能够促使医院更加关注医疗服务的质量和效率，提高医保基金的使用效益。
提高医保基金使用效率实施DRGs付费方式需要医院建立完善的信息系统、病案首页质控体系等，推动医疗机构内部管理水平的提升。
促进医疗机构内部管理改革DRGs在医保付费中应用价值病例组合与分组思路以病例的临床特征为基础01DRGs分组首先以患者的临床特征为基础，包括疾病类型、病情严重程度、治疗方式等，确保同一组内的病例具有相似的临床特点。
强调资源消耗的同质性02在病例组合过程中，DRGs分组注重资源消耗的同质性，将资源消耗相近的病例归为一组，以便更准确地反映医疗资源的消耗情况。
考虑患者的个体差异03DRGs分组在强调病例临床特征和资源消耗同质性的同时，也充分考虑患者的个体差异，如年龄、性别、并发症等，以确保分组的合理性和公平性。
主要诊断选择及编码规范主要诊断选择原则主要诊断是指对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。
DRGS相关知识培训-(含)
DRGs（诊断相关分组）是一种国际上通用的医疗服务支付方式，通过对患者病情的严重程度、治疗方式、资源消耗等因素进行分类，实现医疗服务标准化和费用控制。
为了提高我国医疗服务的质量和效率，我国已经开始逐步推广DRGs支付方式。
本文将对DRGs相关知识进行培训，以帮助读者更好地了解和应用DRGs。
一、DRGs的定义与作用1.定义：DRGs（诊断相关分组）是一种将患者按病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素分为若干组，每组设定一个相对固定的支付标准的医疗服务支付方式。
2.作用：DRGs支付方式可以激励医院提高服务质量、降低成本、缩短住院时间，实现医疗资源的合理配置和费用控制。
二、DRGs的分类与编码1.分类：DRGs根据病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素，将患者分为若干组。
我国采用的DRGs分类体系为CN-DRGs（中国诊断相关分组）。
2.编码：CN-DRGs采用六位数字编码，前两位表示解剖学部位，中间两位表示治疗方式，后两位表示并发症或合并症。
三、DRGs支付标准与结算1.支付标准：每组DRGs设定一个相对固定的支付标准，包括基础费用和调整系数。
基础费用根据各组的历史成本数据确定，调整系数考虑医院级别、地区差异等因素。
2.结算：DRGs支付方式采用预付制，即医保部门根据DRGs支付标准向医院支付费用。
医院在患者出院时，按照实际发生的费用与医保部门结算。
四、DRGs在我国的实施情况1.实施范围：目前，我国在北京、上海、天津、重庆等地区开展DRGs试点工作。
2.实施效果：实施DRGs支付方式后，试点地区的医疗服务质量和效率得到提高，平均住院时间缩短，医疗费用增长得到控制。
五、DRGs对医院管理的影响1.内部管理：医院需要加强病案首页管理、临床路径管理、成本核算等工作，以提高DRGs入组准确性和医疗服务效率。
2.外部合作：医院需要与医保部门、药品供应商、医疗器械供应商等各方建立良好的合作关系，以实现医疗资源的合理配置和费用控制。
DRGs(医保支付方式介绍)
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
drg分组及支付标准
drg分组及支付标准
DRG（Diagnosis Related Groups）是一种医疗服务支付方式，
它将患者按照诊断、治疗和疾病严重程度分成不同的组别，以便确
定医疗服务的支付标准。
DRG分组及支付标准的确定涉及多个因素，包括患者的病情、治疗方案、医疗服务的定价等。
首先，DRG分组是根据患者的诊断、手术、年龄、性别、并发
症和合并症等因素进行分类的。
每个DRG组别对应着一组类似病情
和治疗方案的患者，这有助于医疗机构对不同患者的医疗服务进行
比较和评估。
其次，支付标准的确定通常由政府卫生部门或者医疗保险机构
制定。
在确定支付标准时，会考虑到医疗服务的成本、地区差异、
医疗技术的发展水平等因素。
一般来说，支付标准会根据DRG分组
的不同而有所差异，对于同一DRG组别的患者，医疗机构将按照统
一的支付标准进行结算。
此外，DRG分组及支付标准的确定也受到医疗服务的质量和效
果的影响。
一些医疗保险机构可能会根据医疗机构的绩效指标来确
定支付标准，以鼓励提供高质量的医疗服务。
总的来说，DRG分组及支付标准的确定是一个复杂的过程，涉及到多方利益相关者的协商和权衡。
通过合理的DRG分组及支付标准的制定，可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的效率和公平性。
希望以上回答能够全面回答你的问题。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRGs(医保支付方式介绍)
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和 探索，缺少系统性和科学 性， 仅仅局限在分组层面
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
关于DrGs和医保支付方式改革的探讨
社会保障关于DrGs和医保支付方式改革的探讨□山东威海王新红王政评马鲁燕在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。
在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。
所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。
一、DrGs基本概述DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。
DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。
DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。
这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。
而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。
在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点,比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。
DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。
病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrG编码也会存在一定差异。
二、DrGs支付方式分析DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。
在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。
该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。
一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同
一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同导读：当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。
把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。
本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和DRGs付费的对比，解读二者的主要运行机制和规则，再看看基于二者的付费机制和规则，又引伸出哪些它们各自的优点和不足。
一、基本概念1、单病种付费单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。
2、DRGs支付DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
二、应用发展概况三、单病种付费和DRGs付费之异同作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点。
1、相同点1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。
（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。
3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。
4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。
2、不同点1）分组原理单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身，纰谬合并症和并发症举行归类分组、相对自力单一的疾病举行诊疗全过程的自力核算和费用总量控制。
DRGs付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而构成数百个差异明显的病组。
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单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
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理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
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卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
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三、支付方式改革的趋势与必然
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1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
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四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统.来自DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
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1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
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4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
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英国：
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3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
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4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
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按服务项 目付费
费按人头 付费
按服务项 目付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按病种付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
.
按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
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欧洲国家：
或者自主开发了本国 DRG（荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
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亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
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再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
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2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
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二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
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我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
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我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
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（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例 分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳 大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG 分组系统。
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国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和探 索，缺少系统性和科学 性，仅仅 局限在分组层面
医保支付方式介绍
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一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
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一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
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（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
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3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
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（四）DRGs存在的问题
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1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨