IWGDF指南：糖尿病足预防和管理指南解读
国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版)》解读
•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。
解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。
【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the International Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical problems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpreting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。
IWGDF糖尿病足感染指南2015
·任何糖尿病足感染的初步评估都需要获得重要体征、相应血液学检查、以及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，来 确定感染的严重性(强/中)。 ·初步评估时，需评估动脉灌注以及是否需要、何时进行下一步血管评估或血管再通手术(强/低)。
微生物层面 ·细菌培养，首选感染创面内的组织标本而不是拭子，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素(强/高)。 ·不推荐重复进行细菌培养，只有当患者对临床治疗没有反应或需进行耐药菌感染的检测时，才可以重复培养(强/低)。 ·收集的标本要迅速送到实验室，并采用无菌运输容器，同时附上标本类型和取材部位(强/低)。 外科处理 ·部分中度和所有重度糖尿病足感染的患者要请外科专家会诊(弱/低)。 ·深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预(强/低)。 ·骨髓炎伴以下情况时，需进行外科干预，包括蔓延的软组织感染、软组织包膜破坏、X 线平片显示进行性骨破坏、或溃疡中有 骨突出(强/低)。 抗生素治疗 ·几乎所有发生临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗，没有发生临床感染的创面则不需使用抗生素(强/低)。 ·治疗所选用的抗生素是基于可能的或已经证明的病原菌、药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性 证据和费用等因素(强/中)。 ·大部分轻度和中度感染只需 1~2 周抗生素疗程(强/高)。 ·大部分重度感染和部分中度感染需经静脉用抗生素，当抗感染效果良好时可转为口服抗生素(强/低)。 ·不选择特殊敷料用于预防足感染和改善足感染预后(强/高)。 ·糖尿病足骨髓炎、感染骨未经去除者，推荐使用 6 周抗生素。当感染骨组织去除后，抗生素治疗不超过 1 周(强/中)。 ·不推荐糖尿病足感染使用各种辅助治疗(弱/低)。 ·处理糖尿病足感染时，要评估传统药物使用、既往抗生素使用、当地病原菌及其细菌敏感谱(强/低)。
糖尿病足的预防与日常护理指南
糖尿病足的预防与日常护理指南在目前不断增加的糖尿病患者中，糖尿病足成为了严重威胁患者生活质量和健康的并发症之一。
因此，预防糖尿病足并进行科学的日常护理对于保护患者的足部健康至关重要。
本文将介绍一些有效的预防措施和专业的日常护理指南，帮助患者减少风险，并提供更全面的了解。
一、预防措施1. 控制血糖水平：血糖控制是预防及管理糖尿病足的关键。
通过定期测量血糖水平，并遵循医生建议进行药物治疗或胰岛素注射，可以有效地控制血糖。
此外，饮食习惯和适度锻炼也是保持正常血糖水平的重要因素。
2. 规范饮食：合理规划膳食结构对于稳定血糖至关重要。
建议减少高脂肪和高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物和富含纤维的食物的摄入。
此外，均衡摄取优质蛋白质也有助于维持足部健康。
3. 精心选择鞋子：穿戴合适舒适的鞋子是预防糖尿病足的重要步骤，尤其是选用特定设计的糖尿病专用鞋款。
这些鞋款具备较为宽松的前端，并且内部使用软材料，从而减少足部受压和擦伤的风险。
4. 定期巡查足部：定期仔细检查自己的足部是防范并发症发展的关键之一。
每天注意观察足部有无创伤、溃疡、肿胀或红肿等异常情况。
若发现任何问题，请及时向医生咨询并进行治疗。
二、日常护理指南1. 保持干爽清洁：保持足部干爽清洁可有效降低感染发生的风险。
每日洗脚时用温水轻轻清洗，避免用力搓揉足部。
切忌使用过热的水和肥皂等对足部皮肤有严重刺激性的物质。
2. 保持足底健康：干燥或变硬的足底会增加患者出现裂纹或溃疡的风险。
为了使足部保持柔软，可以每天用温水泡脚约15分钟后用毛巾轻轻擦干，再涂抹适当数量的乳液以保湿。
3. 剪削脚趾甲：定期修剪脚趾甲是维护脚部卫生的重要环节。
使用专门为糖尿病患者设计的指甲剪进行修剪，避免修得太深或太长。
如果自行操作有困难，建议寻求专业人士的帮助。
4. 注意鞋内异物：在穿鞋前，请检查鞋内是否有异物，如碎片、沙子或者小纸屑等。
这些微小物体可能会导致创伤或感染。
特别是若发现因走路时产生不适感，及时摆脱不适且注意休整足部。
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。
国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。
要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。
这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。
若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。
DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。
此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。
确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。
表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。
IWGDF《糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和管理临床指南》推荐及解读
IWGDF《糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和管理临床指南》推荐及解读1 主要推荐1.糖尿病患者应每年接受检查以明确是否存在周围动脉病变（PAD），检查项目应至少包括询问病史、检查足动脉搏动。
[强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）]2.评估糖尿病合并足溃疡患者是否存在PAD。
作为系列检查的一部分，测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱指数（ABI）。
（强；低）3.推荐使用床边非侵入性检查排除PAD。
并不存在哪种单独检查最佳。
测定ABI（＜0.9视为异常）是检出PAD的有用方法。
若ABI＞0.9、踝趾指数（TBI）＞0.75和存在三相足动脉脉搏图，基本可排除PAD。
（强；低）4.糖尿病合并足溃疡和PAD患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。
以下简单的床边检查有助于患者和医务人员获知足溃疡愈合可能性。
以下发现中任何一项可至少增加25％的溃疡愈合可能性：皮肤灌注压≥40 mm Hg、趾动脉压≥30 mm Hg或经皮氧分压（TcPO2）≥25 mm Hg。
（强；中）5.以下情况考虑血管再通手术：足趾收缩压＜30 mm Hg 或TcPO2＜25 mm Hg。
（强；低）6.经合适治疗后，6周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如何，都要考虑血管造影检查和再通治疗。
（强；低）7.不应将微血管病变视为经合理治疗后糖尿病足溃疡6周内不愈合的原因。
（强；低）8.当患者足趾收缩压＜50 mm Hg或ABI＜0.5时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术。
（强；中）9.考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT血管造影、MRA或DSA 都能获得有用的解剖学信息。
通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环。
（强；低）10.血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创面组织的血管。
（强；低）11.治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与，便于诊断和治疗PAD，无论血管介入还是外科旁路手术都能完成。
中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版
中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。
主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。
该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。
本文对该指南进行浅析，予以推荐。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。
2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。
2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。
2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。
2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。
我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。
一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。
各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。
在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。
45％的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03％，其中大截肢2.14％，小截肢16.88％[2]。
中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。
主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。
该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。
本文对该指南进行浅析，予以推荐。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。
2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。
2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。
2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。
2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。
我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。
一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。
各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。
在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。
2023WGDF糖尿病相关足病预防和管理指南
采用文献系统评价标准
IWGDF指南采用GRADE分级系统对证据进行评价及推荐
本指南在制定过程中，首先以患者-干预-比较-结局（PICO）的形式构建所需解决的临床问题，再根据上述问题进行文献系统评价，最后利用GRADE系统确定指南推荐意见
证据强度分级
具体描述
高
非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度
中
对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度
低
对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度
极低
对估计效应值几乎没有信心:估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定
1
局部感染仅累及皮肤和皮下组织 ( 不累及深层组织 , 无下述的全身症状 )排除导致皮肤炎症反应的其他原因（如创伤、痛风、急性神经性骨关节病、腓骨骨折、血栓形成、静脉淤血）
2
局部感染 ( 如上所述 ) 伴红斑 >2 cm，或累及皮肤及皮下组织深层结构 ( 如脓肿、骨髓炎、感染性关节炎、筋膜炎 )，无全身炎症反应征象 ( 如下所述 )
糖尿病足溃疡——患者致残的主要原因之一，疾病负担沉重
与1990年相比，2016年足溃疡和无假体截肢的劳力丧失寿命年显著增加：分别增加129.7%和140.3%
糖尿病相关下肢并发症的全球残疾负担逐年加重
IWGDF迄今共发布7版指南
《糖尿病足防治国际共识及实践指南》
《糖尿病相关足病预防和管理指南》 采用GRADE系统标准
不推荐使用目前的任何一种足溃疡分类/评分系统预测个体预后(强；低）
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IWGDF指南：糖尿病足预防和管理指南解读
糖尿病足病对患者和医疗保健系统造成重大的全球负担。
自1999年以来，糖尿病足国际工作组（IWGDF）一直在以证据为基础制订预防和管理糖尿病足病的指南。
2019年，IWGDF又更新了多个相关指南，今天小编整理糖尿病足预防和管理指南，本指南分几个部分，供大家参考。
糖尿病足部溃疡的预防
有五个关键因素与足溃疡预防相关：
（1）识别有风险的脚。
（2）对于高危足定期检查：比如下图所示为足部溃疡高发的部位。
图1 足部溃疡易发部位
（3）对患者、家属和医疗保健专业人员的教育：比如如何改善患者足部自我护理的知识以及自我保护的行为，比如如何适当地剪脚趾甲（图2），教会患者及时发现问题并作出正确的应对措施。
图2 如何科学剪脚趾甲
（4）确保日常穿着合适的鞋子：比如要保证鞋子足够宽大，避免足部皮肤受压过度（图3）。
图3 选取合适的鞋子
（5）治疗溃疡的危险因素。
足部溃疡的评估和分类
我们应遵循标准化和一致的策略来评估足部溃疡，因为这将指导进一步的评估和治疗。
应解决以下问题。
1. 类型
通过病史和临床检查，将溃疡分为神经性、神经性缺血性或缺血性。
保护感丧失（LOPS）是神经性溃疡的特征。
第一步需要询问患者病史和触摸足部动脉来筛查其是否存在周围动脉疾病（PAD）。
糖尿病足溃疡合并PAD的患者没有特定的症状或体征。
因此，采用踝部或者足背的多普勒动脉波形，测量双侧踝部收缩压及双侧踝肱指数（ABI）来评估PAD。
ABI指数在0.9-1.3之间或者足背动脉多普勒波形表现为三相波时，以及趾肱指数（TBI）≥0.75者可以排除大部分PAD。
然而，由于足背动脉钙化，可能引起脚踝压力和ABI指数假阳性增加。
在特定情况下，可选择其他测试，比如测量足趾压力或跨皮氧分压（T cpO2），可用于评估足部的血管状态。
2.病因
穿着不合适的鞋子和赤脚走路往往会导致足部溃疡，甚至在完全缺血性溃疡的患者中也是如此。
因此，每一个糖尿病足溃疡患者都需要仔细检查鞋袜。
3.部位和深度
神经性溃疡最常发生在足部的足底表面或足部畸形相关区域。
缺血性和神经缺血性溃疡更常见于脚趾或脚的侧边部位。
确定足溃疡的深度比较困难，尤其是存在于坏死组织或者胼胝下的溃疡。
为了帮助评估溃疡，任何神经性或神经性缺血性溃疡评估前需要先清除胼胝和坏死组织。
然而，不要清楚那种有严重缺血症状的未感染溃疡。
神经性溃疡通常在不需要局部麻醉的情况下进行清创。
4.感染的迹象
糖尿病患者的足部感染对患侧足部和肢体构成严重威胁，必须及时评估和处理。
存在至少两种炎症表现或症状（发红，皮肤温度增加、硬结、疼痛/压痛）或脓性分泌物时应该考虑感染。
不幸的是，在神经性或局部缺血等情况下，这些症状可能会被削弱，而轻到中度的感染可能缺少全身症状（例如，疼痛、发热、白细胞增多症）。
应使用IDSA / IWGDF分级方法将感染分级：轻度感染（表面具
有最小的蜂窝织炎）、中度（感染范围更深或更广泛）或重度（伴有败血症的全身症状），以及它们是否伴有骨髓炎。
如果治疗不当，感染可以继续扩散到下面的组织，包括骨骼（骨髓炎）。
因此需要评估糖尿病足感染的患者是否存在骨髓炎，尤其对于长、深或直接位于突出的骨头上的溃疡。
这种情况可用无菌金属探针探查，此外X平片，磁共振、放射性核素或PET扫描都可以辅助诊断。
对于感染伤口，要获得用于培养的组织样本（如果条件允许需要革兰氏染色的涂片）；避免用棉签获取伤口培养物标本。
足部感染的致病病原体（及其抗生素敏感性）因地理位置、人口学资料和临床情况而异，但是在大多数情况下，金黄色葡萄球菌（单独感染或合并其他感染）是主要的病原体。
慢性和严重的感染通常是多种微生物感染，革兰氏阴性菌伴随革兰氏阳性球菌，以及厌氧菌，特别是在较温暖的气候环境。
5.其他相关因素
除了对溃疡、足部和腿部进行系统评价外，还要考虑患者其他影响伤口愈合的因素，如终末期肾病、水肿、营养不良、贫血、代谢不良或心理社会问题。
溃疡治疗的原则
根据以下原则对溃疡进行处理，一般情况大多数患者的溃疡都可以痊愈。
即使伤口护理较好，如果不很好地解决缺血或者感染问题，也不利于创伤愈合。
对于较深的溃疡需要强化治疗，可能需要住院治疗。
下面是溃疡治疗的基本原则。
（1）减压和保护溃疡：减压是治疗由生物力学压力增加引起的溃疡的基本原则。
（2）恢复组织灌注。
（3）处理感染。
详情可参考：IWGDF指南：糖尿病足感染的诊断和治疗
（4）代谢控制和共患疾病的治疗。
（5）局部溃疡的护理。
详情可参考：糖尿病足溃疡预防的16条
推荐意见
（6）为患者和亲属提供相关教育。