健康调查问卷(2017版)-印刷版20170321
-健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。
健康素养调查问卷
健康素养调查问卷 The document was prepared on January 2, 2021第二部分健康素养调查（同2017年监测问卷）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（×）A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（√）A03.输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（×）A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（×）A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。
（√）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
（√）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（√）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（√）A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（×）A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（×）二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。
如果不知道，请选择④）B01. 关于健康的概念，描述完整的是：①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
①医院②血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道B07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人①给病人喝水②将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④不知道B08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道B09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④不知道B10. 缺碘最主要的危害是：①患上“非典” ②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
身体健康调查问卷
身体健康调查问卷大学生个人身体健康问卷调查亲爱的同学，你好!作为广大青年学生接受系统教育的最后阶段，也是健康意识形成、身体能力培养的关键阶段。
我们本次调查就是为了了解我国大学生身体现状，通过分析提出可行方案。
注：本问卷不涉及个人隐私问题，没有对与错的差别，只为了解大学生身体健康状况。
请跟据自己的实际情况如实作答，您真诚的回答是我们最大的收获！谢谢合作！一、运动情况调查：1. 您是否进行体育锻炼？（）A.基本不锻炼B.很少锻炼C.经常锻炼D.不锻炼2. 您每周参加几次体育锻炼？（）A.1—2次B.3—4次C.5次以上3 .平均每次体育锻炼的时间？（）A.30分钟以下B.30—60分钟C.60分钟以上4. 您参加体育锻炼的主要目的是？多选（）A.防病治病B.减肥，健美C.提高运动能力D.减轻压力，调节情绪E.其他5. 您经常参加的体育项目是？多选（）A.跑步B.健美操C.球类D.其他6. 您参加体育锻炼的主要形式是？（）A.工作时间组织B.业余时间组织C.业余时间自发7．影响您参加体育锻炼的主要因素是？（）A.场地设施B.没时间C.无兴趣D.缺乏技术指导E.其他二．作息情况调查：1. 您是否熬夜？（）A.经常B.偶尔C.从来不2. 您通常因为什么原因熬夜？（）A.上网，玩游戏B.工作学习C.宿舍环境影响D.其他3. 您晚上几点钟睡觉？（）A.10点半之前B.十点半~十一点半C.十一点半~十二点半D.十二点半之后4. 您是否有足够的睡眠时间？（7—8小时）（）A.从来也睡不够B.很少睡够C.一般能睡够D.每天都睡够三．饮食情况调查1. 您吃早点的情况是？（）A.每天B.经常C.偶尔D.从来不吃2. 您吃零食的情况是？（）A.每天B.经常C.偶尔D.从来不吃3. 您是否喝酒？（）A.一周五次以上B.经常C.偶尔D.基本不喝4. 您每天吸几支烟？（）A.不吸烟B.1—5支C.5—10支D.10支以上5. 在日常饮食中，你会根据营养价值去挑选食物吗？（）A．精心挑选 B.无所谓，吃饱就行 C. 不论营养，依个人喜好四．其他1. 当生点小病时，喜欢？（）A.吃药B.采取自我保健措施C.视情况而定D.不予理睬2. 您的消化是否有问题？（）A.每天B.经常C.偶尔D.没问题3. 您步行上三层楼，是否会出现气短现象？（）A.从不B.偶尔C. 看情况D.经常五、心里健康调查1、你觉得自信吗？（）A.非常自信B.自信C.有时不太自信D.不自信E.常常感到自卑2、你对自己的外貌满意吗？（）A.非常满意B.一般C.不太满意D.很不满意E.感到自卑3、你觉得目前压力大吗？（）A.快要崩溃B.大C.一般D.没什么压力4、你认为自己经常处于哪种情绪当中？（）A.快乐B. 平静C.无聊D.郁闷E.烦躁5、上大学后，你觉得你最大的挫折是什么？（）A.学习成绩不理想B.恋爱不成功C.不适应宿舍生活D.经济困难E.就业竞争太激烈6、你与宿舍同学关系如何？（）A.亲密无间B.客客气气C.三五成群D.时好时坏E.势同水火7、你喜欢与别人交往吗？（）A.非常喜欢B.一般C.无所谓D.不太喜欢E.喜欢一个人独处8、你对你的日常生活方式怎样评价？（）A.很一般B. 三点一线，很枯燥C.有滋有味D. 非常精彩9、你是否担心朋友并不那么喜欢和自己呆在一起？（）A.是B.不担心C. 有时候担心D.常常担心10、如果你遇到心理问题，如何解决？（）A.放在内心，强忍B.逆来顺受，自己消化掉C.找朋友倾述D.找父母倾述E.找心理咨询机构F.其他11、你是否参加学校有心理健康教育课程？（）A.没有开课B.不知道C.有，但没参加D.偶尔听听E.经常参加非常感谢您的参与，祝您身体健康生活愉快。
健康调查问卷
健康问卷调查表您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。
我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。
姓名：___________性别：______出生年月日：___________电话：_____________电子邮箱：________________________家庭住址：________________________出现紧急情况时要紧急联系的人：_____ ___联系电话：__________与会员关系：您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“√”哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（）；疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）。
您最近是否有过：关节、肌肉和韧带的损伤_____？是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉_____？在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感_____？是否运动造成过损伤______？是否抽烟且每天抽多少支？烟龄多久______？是否喝酒且喝多少？什么酒______健康状况：您现在做什么样的运动___________强度如何？困难（）中等（）轻松（）过去三年里，您定期做运动吗__________每周（）次，每次（）分钟。
营养状况：膳食是否均衡__________您在营养学方面的知识是否丰富_______是否按时就餐____ __您平时喜欢吃什么零食________早餐通常吃什么_________ 午餐吃什么______________晚餐吃什么________________心理与身体：平时是否容易放松______睡眠质量如何_______体重是否有较大幅度变化______您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”：●减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量：重要（）一般（）没必要（）●塑造形体、提升气质：重要（）一般（）没必要（）●形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄：重要（）一般（）没必要（）●改善心情，减轻压力：重要（）一般（）没必要（）●预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质：重要（）一般（）没必要（）●受伤后、颈椎腰椎等康复：重要（）一般（）没必要（）●产后恢复塑造体形：重要（）一般（）没必要（）●通过科学锻炼，促进身体长高：重要（）一般（）没必要（）●学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术等）重要（）一般（）没必要（）●提高体育成绩或转向运动能力（引体向上、游泳等）重要（）一般（）没必要（）您觉得达到这些目的对您的学习、工作、生活有何积极意义？若您来参加健身训练，会选择什么时间过来？您一周可以接受几次健身训练？以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反映，且咨询过医生意见并征求了同意，参加本会所的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。
健康调查问卷
201
年月
健康调查问卷（一）
姓名：
电话：地址： 现代都市人每天承受着来自工作和家庭的强大压力，很多人的身体都处于“亚健康”状态。
或许你平时没有足够的时间和精力随时去医院进行健康检查，但你可以在繁忙的工
作之余可以通过一些自测的方法来了解自己健康情况； 1、早晨不能按时醒来，醒后懒得起床；
2、走路抬不起腿，感觉腿很重；
3、不想参加社交活动，尤其不愿见陌生人；
4、懒得讲话，说话声音细而短，自觉有气无力；
5不愿起来，时常发楞；
6、说话、写文章不时出错；
7、记忆力下降，想不起朋友的叮嘱或者忘掉几天前的事情；
8、提不起精神来，时常想喝茶或者咖啡提神；
9、口苦、无味，食欲差，厌油腻，饭量不如以前；
10、有吸烟、饮酒的嗜好；
11、有时感觉耳呜、头昏、目眩、眼前冒金星、烦躁、易怒；
12、眼睛容易疲劳，看不清楚远方；
13、下肢沉重，休息时总想把脚架在桌上；
14、入睡困难，老东想西想,很难入睡：
15、打盹不止，睡觉翻来覆去。
健康调查问卷一
健康调查问卷一
此次调查问卷的目的是了解参与者的健康状况和生活惯。
请您耐心地回答以下问题。
我们承诺保护您的隐私，所有数据将仅用于研究分析，不会透露个人身份信息。
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个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
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健康状况
1. 您是否有长期慢性疾病？（如高血压、糖尿病、哮喘等）
- 是
- 否
2. 如果是，请列举您目前患有的疾病及病情的详细情况。
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生活惯
1. 您每天是否保证有足够的睡眠时间？
- 是
- 否
2. 您每天的体育锻炼频率是多少？
- 每天
- 每周几次
- 偶尔
- 从不
3. 您每天的饮食均衡度如何？
- 非常均衡
- 偶尔有不均衡的饮食
- 经常有不均衡的饮食
- 很不均衡
4. 您每周摄入新鲜蔬菜和水果的频率是多少？
- 每天都有
- 每周几次
- 偶尔会吃一些
- 极少或从不吃
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感谢您花费时间完成此份健康调查问卷。
您的参与对我们的研究非常重要，帮助我们更好地理解和改善健康状况。
如有疑问，请联系我们。
注：此调查问卷旨在了解参与者的健康和生活习惯情况，并不构成任何医学建议。
如有健康问题，请咨询专业医生。
健康卫生调查问卷
健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。
为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。
感谢您的配合！。
基本健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国人民的健康状况，提高全民健康水平，我们特开展本次基本健康调查。
本问卷旨在收集您的健康相关信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，我们将为您保密）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 职业：____（请选择以下职业类别或填写其他职业）□ 专业技术人员□ 商业、服务业人员□ 农业生产人员□ 单位负责人□ 办事人员和有关人员□ 生产、运输设备操作人员及有关人员□ 军人□ 离、退休人员□ 学生□ 其他（请填写：____）5. 文化程度：____（请选择以下教育程度或填写其他教育程度）□ 硕士及以上□ 本科□ 专科□ 高中、中专□ 初中及以下6. 婚姻状况：____（请选择以下婚姻状况或填写其他婚姻状况）□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 家庭人均收入：____元（请选择以下收入水平或填写其他收入）□ 2000以下□ 2000～5000□ 5000～8000□ 8000～10000□ 10000以上8. 参加的医疗保险（可多选）：____（请选择以下医疗保险类型或填写其他类型）□ 社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）□ 商业保险（指个人在保险公司购买）□ 公费□ 自费二、健康状况9. 您目前的健康状况如何？____（请选择以下健康状况或填写其他健康状况）□ 非常健康□ 健康不太健康□ 有慢性病□ 有严重疾病□ 其他（请填写：____）10. 您是否有以下慢性病？____（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管病□ 呼吸系统疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请填写：____）11. 您是否有以下不良生活习惯？____（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 节食□ 不锻炼□ 其他（请填写：____）12. 您是否有以下健康问题？____（可多选）□ 失眠□ 焦虑□ 脱发□ 食欲不振□ 其他（请填写：____）13. 您是否定期进行健康体检？____（请选择以下选项）□ 是□ 否14. 您对健康知识的了解程度如何？____（请选择以下选项）□ 非常了解□ 了解□ 一般□ 不了解三、生活方式15. 您每天锻炼时间约为多少？____（请选择以下选项）□ 0分钟□ 1-30分钟□ 31-60分钟。
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健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型 DUS A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源 ①强制戒毒所 ②社区 ③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B01性别①男②女B02出生年 年B03婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶B04户籍所在地①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B06） B05民族族B06文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上B07抓获地 省 市 县（只针对戒毒所内吸毒者）D01你目前主要使用哪种毒品?（可多选）①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K 粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ⑪其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗?①是②否（跳至E00a ）D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是②否（跳至D05）D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次D05你曾经与别人共用过针具吗？①是 ②否（跳至E00a ）D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是 ②否（跳至E00a ）D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？① 未共用 ②有时共用③每次都共用C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ ①是 ②否 ③不知道 C02 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C04 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C05 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K 粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C06 参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？ ①是 ②否 ③不知道 C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？ ①需要 ②不需要 ③不知道E00a最近一年，你是否有过性行为？①是②否（跳至G01）E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？①是②否（跳转E01）E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？①是②否E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字：督导员签字：健康调查问卷（Ⅱ）A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） A02哨点类型 MSM A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源 ①酒吧/歌舞厅/茶室/会所 ②浴池/桑拿/足疗/按摩 ③公园/公厕/草地 ④网络招募⑤其它（请注明） ⑥VCT （需排除来VCT 门诊做确证检测的对象）你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年 年 B02与异性的婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶B03户籍所在地 ①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B05） B04民族 族B05 在本地居住时间：①＜3个月 ②3～6个月 ③7～12个月 ④1年以上～2年 ⑤2年以上 B06文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上B07 你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？ ①同性恋 ②异性恋 ③双性恋 ④未确定 B08 你最主要找男性性伴的场所/方式 ①酒吧/歌舞厅 ②茶室/会所 ③浴池 ④公园/公厕/草地⑤互联网/交友软件 ⑥其它场所（请注明）D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？ ①是 ②否（跳至F01） D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？ ① 次 D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用 ②有时使用 ③每次都用E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？ ①是 ②否（跳至F01） E01a 在商业性行为中，你属于以下哪一方？ ①购买服务 ②提供服务 E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？① 从未使用 ②有时使用 ③每次都用C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ ①是 ②否 ③不知道 C02 男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？ ①是 ②否 ③不知道 C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C04 感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C05 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K 粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？ ①是 ②否 ③不知道 C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？ ①需要 ②不需要 ③不知道E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？①是②否F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？①是②否G01你吸毒吗？①是②否（跳至H01）G02你注射过毒品吗？①是②否（跳至H01）G03你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至H01）G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至I01）H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否I03同伴教育①是②否J03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）J04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字督导员签字健康调查问卷（Ⅲ）A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型 FSW A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①桑拿/洗浴中心 ②夜总会 ③卡拉OK 厅/歌舞厅/酒吧 ④宾馆/酒店⑤洗脚屋/发廊 ⑥路边店/小饭店 ⑦街头 ⑧其它（请注明）A07 场所档次 ①低档（包括街头） ②中档 ③高档你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
希望你能说出你的真实情况。
调查大约占用你10分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。