TAPP 解剖图片
图文详解TAPP手术要点和技巧
图文详解TAPP手术要点和技巧导读疝修补术是最常见的外科手术之一。
腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。
此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。
本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。
01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。
TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。
然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。
此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。
麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。
全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。
本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。
腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。
图1. 右侧腹股沟疝手术室设置鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。
03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。
既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。
研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。
在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。
股疝外科解剖
股疝外科解剖有用的知识：腹股沟疝的发生和腹股沟区解剖腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！大腿根突然出来个包是怎么回事？很可能是股疝，那么什么是股疝？看完下面的解剖讲解，就会从根本上了解股疝和其发生机制了。
1肌腔隙和血管腔隙首先让我们了解下肌腔隙和血管腔隙。
肌腔隙和血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，由髂耻弓分隔成外侧的肌腔隙与内侧的血管腔隙，是腹、盆腔与股前区间的重要通道。
右腹股沟区前面观1、肌腔隙的界限前面：腹股沟韧带后面：髂骨内侧：髂耻弓。
内有髂腰肌（止于股骨小转子）、股外侧皮神经及股神经通过。
当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜蔓延至大腿根部，即股骨小转子处，并可激惹股神经。
2、血管腔隙的界限前面：腹股沟韧带后面：耻骨梳韧带内侧：腔隙韧带（陷窝韧带）外侧：髂耻弓。
腔隙内有股鞘、股动脉、股静脉、股管、生殖股神经的股支及淋巴管通过。
右腹股沟区内面观2股鞘是包绕在股动脉和股静脉上段的筋膜鞘前壁：由腹横筋膜延续而来后壁: 由髂腰肌筋膜和耻骨肌筋膜构成。
股鞘的前壁和后壁在两侧相互融合。
在横断面及额状面上，股鞘被两个前后方向的结缔组织中隔分成三个部分。
外侧部份容纳股动脉，中间部分容纳股静脉，内侧部份称股管。
3股管是位于股静脉内侧的漏斗状的潜在性间隙，间隙内充填着淋巴管、淋巴结和脂肪组织。
前壁为股鞘前壁的一部分，因而也是腹横筋膜的延续，围成一个漏斗状的间隙。
在腹股沟韧带下方约1.5cm处，股管的前后壁及内外侧壁相互融合，从而关闭了股管的下端。
因此，股管并不是上下相通的结构。
前面：腹股沟韧带和卵圆窝上缘的大腿阔筋膜后面：耻骨梳韧带和耻骨肌及其筋膜内侧：上份为腔隙韧带，下份为前方的大腿阔筋膜和后方的耻骨肌外侧：股静脉。
股管的上口为股环，由髂筋膜和腹横筋膜构成。
在股环四周，有较坚硬结构：前：腹股沟韧带后：耻骨梳韧带内侧：腔隙韧带外侧：股静脉表面的结缔组织。
腹腔镜疝修补术tapp or tep PPT
普通科 朱俊
概述
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的 声音好像越来越小。越来越多的显示腹腔镜疝修 补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复， 更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切 口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 “外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它 隐藏在医生的视野之外”
④腹膜前间隙的分离: 腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合， 外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上 至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm， 外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保 证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适 当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的 固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、 耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和 固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节 旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使 两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉 重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下 方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补 片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后 复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相 当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。 由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有 采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
①一定要进入正确的手术层面。 如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次 应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪 和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层 次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前 的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前 脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视 野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁 下动静脉游离在下面，极易误伤。 如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜 上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做 TAPP。
TAPP“七”步法解说
• 解决方法是：用这一补片自带的内包装塑 料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大 小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在 一起卷起来，先将上方放好，然后，像放 卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
TAPP手术精品“七步法”解说
眉山市中医医院普外科 张国柱副主任医师
• 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜 腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有
很多反响，近来又再次聆听教授的口授与 演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有 关理念，练好手艺，然后为大家服务好。
一、腔镜简史
• 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历 史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一 定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！ 还是细节！
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操 作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整 个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直 疝和股疝。
• （上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre 一样）
• 要点：补片要够大，要铺平，特别是在 下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原 因。
• 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作 的交角也不同。
第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行 切开腹膜
• 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开 腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一 条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉 毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘， 向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨 越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉 腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前 方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安 全。
TAPP手术技巧
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联 合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱 上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成ห้องสมุดไป่ตู้腹壁 化
补片的覆盖范围
内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌 腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉 和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内 没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内 全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
补片的固定
补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普 遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm） 都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固 定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两 种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固 定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻 骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区 域内钉合补片。
斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭
直疝疝囊处理
直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥 离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后 会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
TAPP手术技巧
套管穿刺
脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹 直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成 以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应 置于对称的位置。
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
改良Stoppa入路解剖_图文
切口:横行或纵行切口 横切口：耻骨联合上2cm，长度不超过7-8cm； 纵行切口：脐下2cm至耻骨联合上2cm，适于
同时行腹腔探查。
一旦达到腹直肌筋膜时，便纵向解剖10cm以暴 露腹白线。必须注意皮下脂肪处避免横向解剖， 以免损伤精索或子宫圆韧带感觉神经，他们位 于切开外缘穿过腹股沟环。
改良Stoppa入路解剖_图文.pptx
Stoppa入路历史由来及适应症
最早由Stoppa于1968年提出用来治疗腹股沟疝气。 后来由Cole和Bolhofner于1993年改良用来治疗骨盆及髋臼
骨折。 改良入路主要用来治疗骨盆前环骨折（耻骨联合分离、耻
骨上支骨折）、髋臼前柱及前壁骨折、某些双柱及横行骨 折、尤其是涉及四边体的髋臼骨折。 绝对禁忌症：坐骨棘以下骨折、髋臼后柱及后壁骨折、部 分双柱骨折；前列腺手术史，因其增加耻骨膀胱间隙出血 风险。 相对禁忌症：剖腹产、子宫切除、膀胱损伤和膀胱手术， 增加感染及副损伤风险。
在严重耻骨联合分离的病例，经常遇到一侧或 两侧撕裂的腹直肌筋膜，应该用不可吸收线修 复，以防并发疝气的形成。
高清手术｜腹腔镜腹股沟疝修补（TAPP七步法）
高清手术｜腹腔镜腹股沟疝修补（TAPP七步法）
导读
腹股沟疝是外科常见疾病之一，目前治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法是手术治疗，传统开放式无张力疝修补术是治疗成人腹股沟疝的手术方式之一，但其术后并发症多见，创伤大，复发率高，术后出现慢性疼痛的几率较高，且异物感较为明显。
近几年来，随着医疗设备的不断更新、发展，腹腔镜技术为治疗腹股沟疝提供了新方法，用腹腔镜经腹腹膜前补片植入术（TAPP）治疗成人腹股沟疝,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率低等优势，逐步成为治疗成人腹股沟疝的主要术式。
患者介绍
男性，66岁，身高171 cm，体重65 kg
主诉：发现右腹股沟可复性肿块2月余
体检：右腹股沟区肿块5*5 cm，可回纳
诊断：右侧腹股沟斜疝
手术视频
同济大学附属杨浦医院普外科
术者：李健
助手：李奇
手术核心步骤
1. 戳卡的安置
2. 腹膜的切开
3. 疝囊的处理
4. 腹膜前间隙的游离
5. 补片的覆盖
6. 补片的固定
7. 腹膜的关闭。