湖南省特药使用申请表
新特药申请表&评审表
新特药申请表商品名剂型规格医保类型甲类招标类型中标品种中标价格乙类非中标品种非中标价自费中标编码：生产企业业务联系人联系电话主要用途与适应症与本院同类药品比较情况建议淘汰品种药物性价比申请人（临床医师）签名：年月日临床科室意见临床科室主任签字：年月日药剂科意见科室主任签字：年月日医院药事管理委员会意见业务院长签字：年月日集团药管部意见集团主管领导审批填表要求：字迹工整清楚，填写完整，对填写不完整的不予以受理。
备注：申请人申购产品,如在三个月发生产品滞销等现象,所剩产品直接由申请人负责清货,无法清货的直接扣除申请人绩效。
新药、特药形式筛查（评审）1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家、业务人员或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
基本医疗保险特殊药品使用申请表
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
湖南省特药申请书
尊敬的湖南省药品监督管理局：您好！我单位（以下简称“申请人”）根据《湖南省特药管理办法》的相关规定，现就申请将某药品纳入湖南省特药目录事宜，特向贵局提交如下申请书：一、申请人基本信息单位名称：×××医药有限公司法定代表人：×××住所地：×××市×××区×××路×××号联系电话：×××-××××××××电子邮箱：×××@×××.com二、药品基本信息药品名称：×××（商品名）通用名称：×××（化学名）批准文号：国药准字×××××号生产企业：×××制药有限公司剂型：×××剂规格：×××mg/粒药品类别：×××类三、申请理由1. 药品疗效显著：×××药品经过多年的临床应用，证实其具有显著的疗效，对×××疾病的治疗具有显著的优势，能有效提高患者的生活质量，降低死亡率。
2. 药品安全性高：×××药品在临床试验和上市后监测中，显示出良好的安全性，不良反应发生率低，适用于广泛的患者群体。
3. 药品临床需求大：×××疾病在湖南省范围内具有较高的发病率，患者数量庞大，目前市场上尚无特效治疗药物，×××药品的上市将填补这一空白。
特殊使用级抗菌药物申请表
凉州区中医医院
特殊使用级抗菌药物申请表
申请科室：申请日期：年月日患者姓名性别年龄住院号
床位号疾病诊断
当前主要病情介绍
申请使用药
物
药品名称规格用法用量
注：预防用药≤2日用量，经验性用药≤5日用量
申请用药理
由□预防性用药
□经验性用药
□根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
□专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
□其它：
申请医师职称任职年限科室意见：
科室主任：医务科意见：
医务科主任：特殊使用级抗菌药物专家组（药剂科主任）意见：
签字：
发药人：发药日期：。
门诊特殊疾病提前开药申请表
门诊特殊疾病提前开药申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：家庭地址：就诊医院信息：医院名称：科室名称：医生姓名：就诊日期：病历号：疾病信息：疾病名称：病情描述：诊断结果：需要用药时间：用药剂量：用药频次：其他辅助治疗措施：用药申请：药品名称：药品剂型：药品规格：用法用量：开药数量：特殊原因说明：请在此处详细叙述您为何需要提前开药，特殊原因包括但不限于：1.疾病急性发作需要立即开始治疗；2.用药特殊，需要提前定购或者配制；3.长时间的服用需求；4.在旅行、出差或者其他特殊情况下需要携带药物；5.其他特殊情况（请详细说明）。
申请人声明与承诺：1.本人承诺所提供的信息真实有效，并对提供的信息的真实性负责；2.本人知晓提前开药存在一定风险，如药物的过敏反应、不良反应等，在使用药物期间如有不适应及时就医；3.本人承诺按照医生的要求正确使用所获药物，不私自更改剂量和用法用量；4.本人知晓提前开药需要经过医生的审批，如药品未被批准开出，本人将不得要求开具、取药或以其他方式获取药物。
申请人签字：日期：医生审批：审批意见：医生签字：日期：备注：1.请仔细填写每一项必填信息，确保准确无误；2.提交申请后，请等待医生的审批结果，在未获批准之前，请勿擅自使用药物；3.请在每次就诊时带齐疾病治疗相关的医疗记录、检查结果等，以便医生对病情作出更准确的判断；4.如遗失药物或用药时间未明，请重新填写申请表，并在“特殊原因说明”中解释原因。
以上为门诊特殊疾病提前开药申请表，请按照要求认真填写，谢谢配合。
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄
身份证件号码：联系电话：
申请病种情况1、申请慢特病病种：并发症（合并症）
2、诊断依据
3、治疗情况（用药方案）：
医师签名：
受理意见以上资料已核实，真实有效。
同意受理
不同意受理
受理机构名称
（盖章）
年月日
初审意见初审通过
初审不通过不通过原因：
初审医疗机构（盖章）
年月日
复核意见专家复核意见：
专家1签名：专家2签名：
年月日复核不通过原因：
信用承诺书
本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：
年月日。
特定药品使用申请报告
一、报告概述报告名称：特定药品使用申请报告申请人：[申请人姓名]申请日期：[申请日期]报告目的：为满足患者[患者姓名]的特定疾病治疗需求，特向贵机构申请使用[特定药品名称]。
二、患者基本情况患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系方式：[联系电话]住址：[住址]患者目前诊断：[患者目前诊断]三、疾病背景及治疗需求1. 疾病背景：患者于[诊断时间]被诊断为[疾病名称]，经过[诊断医院]的详细检查和诊断，确诊为[疾病名称]。
根据病情发展，患者需要长期或短期使用特定药品进行治疗。
2. 治疗需求：由于[疾病名称]的病理特点，目前临床上尚无特效治疗方法。
根据国内外相关研究，[特定药品名称]在治疗[疾病名称]方面具有显著疗效，能够有效缓解患者症状，改善生活质量。
四、特定药品使用理由1. 药品疗效：[特定药品名称]作为一种新型治疗[疾病名称]的药物，具有以下优势：- 独特的药理作用，能够有效抑制[疾病名称]的病理过程；- 良好的耐受性和安全性，患者在使用过程中不良反应发生率低；- 临床研究证实，[特定药品名称]在治疗[疾病名称]方面具有显著疗效。
2. 患者病情：患者目前病情较为严重，且病情发展迅速。
若不及时治疗，将可能导致病情恶化，甚至危及生命。
因此，使用[特定药品名称]对患者病情的改善具有重要意义。
3. 治疗方案：经过多方咨询和评估，我们认为使用[特定药品名称]是治疗患者[疾病名称]的最佳方案。
结合患者病情和药物特点，我们将制定详细的治疗计划，确保患者获得最佳治疗效果。
五、药品使用方案1. 用药剂量：根据患者病情和体重，我们将制定个体化用药剂量，确保患者安全、有效地使用[特定药品名称]。
2. 用药频率：根据患者病情和药物特点，我们将制定合理的用药频率，确保患者持续、稳定地获得药物疗效。
3. 用药疗程：根据患者病情和治疗效果，我们将制定合适的用药疗程，确保患者病情得到有效控制。
特殊使用级抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
每日用量：
数量：
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
_____________________________________________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则抗菌药物临床应用管理小组不予审批；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、盐酸去甲万古霉素。
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申请日期：年月日
姓名
性别
相片
医保卡号
年龄
□
参保属地
市区（县）
工作单位
就诊医疗机构
特药协议药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年月日
申请使用
特药名称
医疗机构意见
申请依据：
特药用法用量：
责任医师签章：医院盖章：
年月日
医保经办机构（大病保险承办机构）意见
经办人：
医保经办机构
（大病保险承办机构）盖章：
年月日
注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。