2型糖尿病外科治疗标准化临床路径— 2 型糖尿病内外科诊疗流程(全文)
2型糖尿病临床路径
▪ 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两
项。
▪ （三）治疗方案的选择及依据。 ▪ 根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华
医学会糖尿病分会，2007年）等，目前应该遵 循2010版中国糖尿病防治指南 ▪ 1.一般治疗： ▪ （1）糖尿病知识教育； ▪ （2）饮食治疗； ▪ （3）运动疗法。 ▪ 2.药物治疗： ▪ （1）口服降糖药治疗； ▪ （2）胰岛素治疗。 ▪ （四）标准住院日为≤ 14天
住院第二天医生诊疗工作
▪ 上级医生查房及诊疗评估 ▪ 明确诊断 ▪ 完成上级医生查房记录 ▪ 确定治疗方案，将诊疗计划告知病人及家
属 ▪ 长期医嘱： ▪ 根据血糖监测结果，调整降糖治疗方案 ▪ 根据糖尿病慢性并发症检查结果，调整治
疗方案，对症治疗
住院第二天护理与健康教育
▪ 1、根据医嘱正确留取标本（督促患者） ▪ 2、健康教育 ▪ 糖尿病饮食治疗知识，患者在医院进食医
▪ 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、 眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖 尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住 院费用增加。
住院第一天医生诊疗工作
询问病史及体格检查 完成首次病程记录及住院病历 开出辅助检查项目 营养治疗及运动治疗 做出初步诊断 向患者及家属告知病情、初步检查结果及治
住院第3-5天医生诊疗工作
▪ 科主任或（副主任医师以上）查房，评估疗效， 修正诊断，指导下一步治疗。
▪ 完成上级医师查房记录，按照上级医师确定的 治疗方案治疗。
▪ 向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查 结果
▪ 长期医嘱： ▪ 根据血糖监测结果调整降糖方案。 ▪ 根据糖尿病慢性并发症规范治疗。
入院第3-5天护理与健康教育
中医临床路径8-内分泌科
内分秘科中医临床路径目录消渴病（2型糖尿病）中医临床路径 (147)消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径 (152)瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）中医临床路径 (158)消渴病（2 型糖尿病）中医临床路径一、消渴病（2 型糖尿病）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象。
西医诊断：中医诊断：第一诊断为消渴病（TCD 编码：BNV060）第一诊断为2型糖尿病（ICD-10 编码：E11.902）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（ZYYXH/T3.1～（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》。
3.15—2007）（2007 年）。
（2）西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》2．证候诊断（2007 年）和“国家中医药参照中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”（见附件）消渴病（2 型糖尿病）临床常见证候：（1）主证①肝胃郁热证②胃肠实热证③脾虚胃热证④上热下寒证⑤阴虚火旺证⑥气阴两虚证⑦阴阳两虚证（2）兼证①瘀证②痰证③湿证④浊证（三）治疗方案的选择参照中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》（2007 年）和“国家中医管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”（见附件）。
1．诊断明确，第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）建议标准治疗时间≤14 天（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合消渴病（TCD 编码：BNV060）和2 型糖尿病（ICD-10 编码：。
E11.902）2．空腹血糖≤11.1mmol/L 和/或餐后2小时血糖≤16.7mmol/L。
3．当患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.其他因素（如感染、应激、放化疗后等）所导致的各种血糖升高者，不进入本路径。
中医优势病种临床路径
中医优势病种临床路径阜宁县第二人民医院目录内科、脑卒中专科中医优势病种临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径眩晕中医临床路径胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径(住院)心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径病毒性心肌炎中医临床路径咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）中医临床路径骨伤科中医优势病种临床路径尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径腰椎间盘突出症中医临床路径（试行）项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径糖尿病专科中医优势病种临床路径消渴病（2型糖尿病）中医临床路径消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医临床路径消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期中医临床路径消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期中医临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。
西。
医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊。
断疗效评定标准》（试行，1995 年）（2）西医诊断标准：参照2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国。
急性缺血性脑卒中诊治指南2010》2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
3．病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证痰热内闭证元气败脱证风火上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗。
(完整版)糖尿病诊治流程图
治疗 3 月 HbA1C≥7 进入下一线
胰岛素促泌剂/ａ糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂/ａ糖苷酶抑制剂/ 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂/噻唑烷二酮
基础胰岛素/1-2 次预混胰岛素
二线药物 三线药物
二肽基肽酶Ⅳ 抑制剂/噻唑
烷二酮
GLP-1 激动剂
基础+1-3 次餐时胰岛素/3 次预混胰岛素
四线药物
血糖 监测
其他心 血管危 险因素
控制
饱和 脂肪 酸 <30%
中强 度体 力活 动 150 分/ 周
药物
非药物 治疗
药物治疗
其他心血管危 险因素控制
教育 和管 理
监 营 运戒 测 养 动烟
阿司 匹林
血压 血 <140 脂 /80
胰岛素 强化
FPG>11.1/ HbA1C>9
二甲双胍
一线药物
备选
ａ糖苷酶抑制剂 /胰岛素促泌剂
,
空腹
<6.1
6.1~6.9
≥7
IFG
无症状
复查 正常
随访
FPG≥7 一级预防
ห้องสมุดไป่ตู้血糖
OGTT（2 小时 血糖水平）
≥11.1
随机 7.8~11.1
有症状
无症状 IGT
≥11.1
复查
糖尿病
<7.8 正常 随访
饮食 心理 运动 支持
控制 体重 （BMI <24 或下 降 510%）
热卡 减少 400500k cal/d
糖尿病临床路径
糖尿病临床路径糖尿病是一种在全球范围内广泛存在的慢性代谢性疾病，临床上常见的类型为1型糖尿病和2型糖尿病。
糖尿病患者需要长期进行血糖监测和管理，以预防并发症的发生。
为了提高糖尿病患者的治疗效果和生活质量，制定糖尿病临床路径成为临床实践中的重要举措。
本文将从糖尿病临床路径的定义、目标、制定与实施以及优势等方面进行论述，并讨论临床路径在糖尿病治疗中的应用。
一、糖尿病临床路径的定义糖尿病临床路径是通过制定一系列规范的、经过验证和改进的临床过程，以规范糖尿病的诊断、治疗和管理，并提供相应的技术支持和决策指导，以达到优化糖尿病患者护理过程，提高治疗效果和病人满意度的目标。
二、糖尿病临床路径的目标1. 优化医疗服务：通过明确的临床路径，减少不必要的医疗资源消耗，避免治疗过程中的延误和浪费，提供高效的诊疗服务；2. 提高患者病理知识：通过明确的路径，帮助患者理解自身病情，增强治疗的主动性和依从性，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，并减少并发症的发生；3. 统一诊疗规范：通过临床路径的制定与实施，减少临床操作的差异性，提高医疗质量与安全性；4. 改善患者生活质量：通过合理的治疗方案和康复计划，降低糖尿病患者的住院率和住院时间，提高生活质量。
三、糖尿病临床路径的制定与实施1. 制定糖尿病临床路径：制定糖尿病临床路径需要充分考虑糖尿病的特点和治疗需求，综合权衡医疗资源、疾病谱和患者需求等因素。
制定临床路径需要多学科的参与，包括内分泌学、营养学、心理学、康复医学等专业的医生和护士。
2. 实施糖尿病临床路径：实施糖尿病临床路径需要建立一套标准化的操作流程和操作规范，提供明确的技术指南和护理指导。
同时，需要通过多种手段向病人宣传和普及临床路径，包括线下的宣讲会和培训、线上的信息推送和社区宣传等。
四、糖尿病临床路径的优势1. 提高医疗质量与效果：糖尿病临床路径能够规范和标准化临床操作，减少医疗操作的差异性，提高治疗质量与效果；2. 降低医疗成本：标准化的糖尿病治疗过程能够减少不必要的医疗资源消耗，降低医疗成本；3. 提高患者满意度：通过规范的临床路径和个性化的治疗方案，提高患者治疗的依从性和满意度；4. 减少并发症的发生：临床路径能够引导患者形成良好的生活方式和管理习惯，减少并发症的发生。
全科诊疗思路——2型糖尿病
全科诊疗思路——2型糖尿病作者：高凤娟，马鹏涛，左庆瑶全科诊疗思路——首诊2型糖尿病2型糖尿病是全科医生重点管理的疾病之一，目前已出台了一系列相关的指南，但是全科医生对指南的学习、理解参差不齐，实际工作中糖尿病诊断不规范、用药不规范、非药物治疗不规范甚至全科医疗健康档案（SOAP病历）书写不规范并不少见。
本文报道了１例社区首诊的2型糖尿病患者的诊疗经过，结合相关指南与文献进行分析，以期为在岗全科医生或参加“5+3”住院医师规范化培训的全科医生进行糖尿病社区干预提供借鉴。
一、病例介绍1.1 主观性资料（S）患者，男，44岁，保安。
因发现血糖增高4 h于2018-04-27就诊于北京市西城区德胜社区卫生服务中心。
患者4 h前于单位自测快速空腹血糖，发现明显增高（具体数值记不清楚），自诉4个月内体质量下降5 kg，无多饮、多食、多尿。
患者无情绪亢奋、心慌、乏力，无恶心、呕吐、食欲下降，无腹痛、腹泻，无发热，无情绪低落、思维迟缓，无视物模糊，无头晕、头痛，无胸痛、心慌，无血尿、泡沫尿，无肢体感觉异常，无间歇性跛行或足部发凉。
自发病以来，精神好，睡眠好，二便正常。
既往史：体健。
否认高血压、心脏病、脑血管病及甲状腺疾病史。
否认肝炎、结核等传染病病史。
否认创伤、手术史。
否认输血史。
否认药物过敏史。
个人史：吸烟20年，15~20支/d；偶尔饮白酒，1~2次/月，2~3两/次；主食0.4~0.5 kg/d；不运动；与爱人关系亲密；心情愉快，无社会负担及心理负担。
家族史：患者父亲、姑姑有2型糖尿病病史多年，用药及血糖控制情况不详。
1.2 客观性资料（O）1.2.1 体格检查体温（T）：36.5 ℃，脉搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血压（BP）：120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；身高：175 cm，体质量：80 kg，体质指数（BMI）：26.1 kg/m2，腰围88 cm。
中国2型糖尿病防治指南-全
目录
中国2型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防
糖尿病的综合管理
糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症
糖尿病的特殊情况
第10页，共46页。
2型糖尿病防治中三级预防概念
• 预防2型糖尿病的发生
一级预防 目标
• 在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发 二级预防 生
远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生 活质量和延长寿命
目标和形式 形式：大课堂式、小组式、个体化的饮食、运动、血糖监测和培
养自我管理能力的指导
目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力
第20页，共46页。
糖尿病的教育和管理
内容
第21页，共46页。
糖尿病的教育和管理
全人群 25～64 25～64
≥18 ≥20
患病率 （%）
0.67
1.04
2.28 城市4.5 农村1.8
9.7
IGT患病率 （%）
筛选方法
—
0.68
2.12 IFG 2.7 IFG 1.6
尿糖+馒头餐 2hPG
筛选高危人群
馒头餐2hPG 筛选高危人群
馒头餐2hPG 筛选高危人群
FPG筛选高危人群
15.5
讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用
确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 HbA1c检测
✓ 对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次 ✓ 对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次
对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要 注意降压药的副作用
第15页，共46页。
2型糖尿病158例临床路径护理分析
［ 摘要 ］ 目的 探讨运用 临床护理路径护理 ２ 型糖尿病 患者中的应用效果 。方法 将 ２ 型糖尿病 ３３例随机分 为观 １
察组 （ 临床护理路径组 ）５ １８例 ， 对照组 １５例 ， ５ 观察 组采用 临床路径模 式 ， 定护理计划标准 ， ２型糖 尿病 患者及家属进行 制 对 健康教育指导 ； 对照组患者及家属采用常规传统的健康教育模式 。调查 问卷评 价患者对糖尿病相 关知识 的掌握情 况 、 护士 对
得患者家属支持 ， 提高了 自我约束能力和依从性 ， 使
患者 能够 主动改 变 不 良的生 活 习惯 和 行 为 方式 ， 承 担起 对 自身疾病 的管 理和控 制 ［ ２３ －。 ３
３ ２ 临床路 径 可提 高护 理质 量 进 行 实施 及 处 置 ， 少 了 减 医护人 员 在诊 治 中的 随意性 、 目性 。主 动有 计 划 盲
０Ｏ） ． １ 。见表 １ 。
表 １ 两 组 患 者住 院天 数 和 住 院 费 用 比较 （ ｓ 面± ）
１２ 方法 ．
两组均 按糖 尿病 治疗 常规处理 ， 观察 组
注 ： 对 照 组 比较 ， 与 Ｐ＜ ． １ ０ Ｏ
采 用 临床路 径模式 ， 患者进 行健康 教 育指导 ， 对 有责 任 护 士负责 ， 将各 阶 段 健康 教 育 内容贯 穿 整 个住 院 过 程 ， 立 糖尿病 教育 专员 ， 设 对患者 及 家属进行 系统
１１ 对 象 ．
２１ ００年 １月 至 １ 我 院 内分 泌 科 收 ２月
治 的 ２型 糖尿病 ３３例 ， １ 所选 患 者 均 符合 糖 尿 病 诊 断标 准 ， 患 者 随 机 分 为 观 察 组 １８例 和 对 照 组 将 ５ １５例 ， ５ 观察组 男 １７例 ， ５ ０ 女 １例 ， 年龄 ２ ～ ３岁 ， ５ ８ 平均５ ． ， ２６岁 病程 （． ７０±１５ 年 ； ． ） 对照 组男 １９例 ， ０ 女４ ６例 ， 年龄 ２ ８ ４～ ８岁 ， 平均 ５ ． ８９岁 ， 程 （ ． 病 ６８±
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2型糖尿病外科治疗标准化临床路径—2 型糖尿病内外科诊疗流程
（全文）
近10 年来，减重手术在国内外快速发展。
在其发展过程中，越来越多的临床研究显示出减重手术尤其是胃旁路术对于2 型糖尿病（T2DM）的治疗效果非常显著。
2011 年3月，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，明确指出：“对于BMI在30~35 之间，且最佳药物治疗不能对其糖尿病进行有效控制的病人，特别是同时存在其他严重心血管疾病风险因素的病人，手术应被视为一种合理的替代治疗方案。
”［1］中华医学会糖尿病学分会与外科学分会随即作出响应，于2011 年5 月在《中华糖尿病杂志》和《中国实用外科杂志》联合发布《手术治疗糖尿病专家共识》［2-3］，对手术治疗糖尿病的适应证及其他相关问题进行了详细描述。
为了促进手术治疗糖尿病在我国持续、健康发展，2011-07-30，由中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、《中国实用外科杂志》编辑部、《中华糖尿病杂志》编辑部主办，强生（上海）医疗器材有限公司支持的“肥胖2 型糖尿病治疗专家共识临床实践研讨会”在哈尔滨市举行。
来自卫生部医政司的胡瑞荣主任，中华医学会糖尿病学分会副主任委员陆菊明、邹大进教授，中华医学会内分泌学分会副主任委员母子明教授中华医学会外科学分会内分泌外科学组
副组长郑成竹教授，以及国内多家已经开展了肥胖症和糖尿病外科治疗的大型三甲医院内科、外科主任与会，围绕如何建立T2DM 外科治疗的多学科合作标准化临床路径进行讨论。
会议最终达成以下共识。
所有糖尿病的病人初次至医院时，建议首先至内分泌科就诊，行相关全面的检查，明确诊断。
并对病人的糖尿病严重程度及并发疾病的情况行相关评估。
若为1 型糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊类型的糖尿病，则选择内科行系统的治疗。
有些病人暂时不能明确诊断是1 型还是2 型糖尿病的，亦建议先行规范的内科治疗。
所有明确诊断为T2DM，且体质指数（BMI）≥28 的病人，原则上经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌证的，均可考虑行胃肠外科手术治疗。
由于手术治疗效果与病人糖尿病病程、胰岛细胞功能、病人年龄等多种因素相关，因此当病人符合如下条件时，可期望获得更好的治疗效果：（1）病人年龄≤60 岁；（2）病人T2DM 的病程≤15 年；（3）病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的1/2。
对于不具备上述有利条件的病人，由于手术的效果可能不佳，故可考虑先行系统内科治疗，若内科治疗效果不佳而病人又强烈要求的情况下，可在对病人充分告知的前提下试行手术治疗。
当病人具备上述有利条件时，若BMI≥32 的病人可以直接将外科手术作为自己的首选治疗方法；若BMI 在28~32 之间，且病人无明显合并症，男性腰围＜90 cm 或女性腰围＜80 cm时，可优先考虑内科治疗，但当内科治疗效果不佳时，外科手术可作为替代治疗方法；若BMI 在28~32 之间，但病人合并有明显的其他代谢紊乱疾病（如高血压、高脂血症等）或合并有明显的高危因素（尤其是心血管高危因素），特别当男性腰围≥90 cm 或女性腰围≥80 cm 时，建议积极行外科手术治疗。
对于BMI＜28 的T2DM 病人，虽然目前的初步数据显示手术治疗在
这部分人群也有较好的效果，但目前仍需进一步研究及论证，暂不宜行大范围推广。
对于这部分病人，先选择内科治疗，但若内科治疗效果不佳或病人不能耐受，且在病人强烈要求的前提下，并经伦理委员会批准，可允许外科治疗。
对于BMI＜24 的病人，一般不考虑手术治疗。
糖尿病手术治疗的术后指导和随访非常重要。
在术后的第一年里，至少要进行4 次门诊随访（1，3，6，12 月），以及更多的电话或其他方式的随访。
随访的主要内容包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C 肽，以及体重、营养状况、精神状况等。
之后则每年1 次。
术后需长期补充复合维生素片、铁剂，预防脱发、骨质疏松及贫血等。
T2DM 诊疗流程见图1.2。