医院感染管理手册
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。
2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。
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医院感染管理手册TTA standardization office医院感染管理手册文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-医院感染管理第一部分法律法规一、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
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院感染管理手册目录一、院感管理组织体系 (7)二、医院感染管理质量考核标准 (8)三、医院感染管理质量控制指标 (10)四、医院感染管理工作计划 (11)五、医院感染管理质量与改进 (12)（一）2016 年 1 月院感工作安排 (12)1一月落实工作记录 (13)2、医院感染管理六项督导表 (14)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (14)（2 ）医务人员手卫生督查15（ 3 ）消毒隔离督查表 (16)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (17)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (18)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (19)3、一月各科室考核结果现场反馈 (20)4、一月质量与安全管理自查问题清单 (21)5、一月质量与安全管理持续改进记录单 (22)6 、一月院感质量综合考核反馈 (23)（二）2016 年 2 月院感工作安排 (29)1二月落实工作记录 (30)2、医院感染管理六项督导表31（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (31)（2 ）医务人员手卫生督查表 (32)（ 3 ）消毒隔离督查表 (33)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (34)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (35)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)3、二月各科室考核结果现场反馈 (37)4、二月质量与安全管理自查问题清单 (38)5、二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (39)6 、二月院感质量综合考核反馈 (40)（三）2016 年 3 月院感工作安排461三月落实工作记录 (47)2、医院感染管理六项督导表 (48)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (48)（2 ）医务人员手卫生督查表 (49)（ 3 ）消毒隔离督查表 (50)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (51)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (52)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (53)3、三月各科室考核结果现场反馈 (54)4、三月质量与安全管理自查问题清单 (55)5、三月质量与安全管理检查持续改进记录单566、三月院感质量综合考核反馈 (57)（四）2016 年 4 月院感工作安排 (63)1四月落实工作记录 (64)2、医院感染管理六项督导表 (65)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (65)（2 ）医务人员手卫生督查表 (66)（ 3 ）消毒隔离督查表 (67)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (68)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (69)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (70)3、四月各科室考核结果现场反馈714、四月质量与安全管理自查问题清单 (72)5、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 (73)6 、四月院感质量综合考核反馈 (74)（五）2016 年 5 月院感工作安排 (80)1五月落实工作记录 (81)2、医院感染管理六项督导表 (82)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (82)（2 ）医务人员手卫生督查表 (83)（ 3 ）消毒隔离督查表 (84)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (85)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表86（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (87)3、五月各科室考核结果现场反馈 (88)4、五月质量与安全管理自查问题清单 (89)5、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 (90)6 、五月院感质量综合考核反馈 (92)（六）2016 年 6 月院感工作安排 (97)1六月落实工作记录 (98)2、医院感染管理六项督导表 (99)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (99)（2 ）医务人员手卫生督查表 (100)（ 3 ）消毒隔离督查表101（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (102)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (103)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (104)3、六月各科室考核结果现场反馈 (105)4、六月质量与安全管理自查问题清单 (106)5、六月质量与安全管理检查持续改进记录单 (107)6 、六月院感质量综合考核反馈 (108)（七）2016 年7 月院感工作安排 (114)1七月落实工作记录 (115)2、医院感染管理六项督导表 (116)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表116（2 ）医务人员手卫生督查表 (117)（ 3 ）消毒隔离督查表 (118)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (119)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (120)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (121)3、七月各科室考核结果现场反馈 (122)4、七月质量与安全管理自查问题清单 (123)5、七月质量与安全管理检查持续改进记录单 (124)6 、七月院感质量综合考核反馈 (125)（八）2016 年8 月院感工作安排 (131)1八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表 (133)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (133)（2 ）医务人员手卫生督查表 (134)（ 3 ）消毒隔离督查表 (135)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (136)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (137)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (138)3、八月各科室考核结果现场反馈 (139)4、八月质量与安全管理自查问题清单 (140)5、八月质量与安全管理检查持续改进记录单 (141)6 、八月院感质量综合考核反馈142（九）2016 年9 月院感工作安排 (148)1九月落实工作记录 (149)2、医院感染管理六项督导表 (150)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (150)（2 ）医务人员手卫生督查表 (151)（ 3 ）消毒隔离督查表 (152)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (153)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (154)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (155)3、九月各科室考核结果现场反馈 (156)4、九月质量与安全管理自查问题清单1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单 (158)6 、九月院感质量综合考核反馈 (159)（十）2016 年10 月院感工作安排 (165)1十月落实工作记录 (166)2、医院感染管理六项督导表 (167)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (167)（2 ）医务人员手卫生督查表 (168)（ 3 ）消毒隔离督查表 (169)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (170)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (171)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反馈 (173)4、十月质量与安全管理自查问题清单 (174)5、十月质量与安全管理检查持续改进记录单 (175)6 、十月院感质量综合考核反馈 (176)（十一）2016 年11 月院感工作安排 (182)1十一月落实工作记录 (183)2、医院感染管理六项督导表 (184)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (184)（2 ）医务人员手卫生督查表 (185)（ 3 ）消毒隔离督查表 (186)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表187（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (188)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (189)3、十一月各科室考核结果现场反馈 (190)4、十一月质量与安全管理自查问题清单 (191)5、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单 (192)6、十一月院感质量综合考核反馈 (193)（十二）2016 年12 月院感工作安排 (199)1十二月落实工作记录 (200)2、医院感染管理六项督导表 (201)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (201)（2 ）医务人员手卫生督查表202（ 3 ）消毒隔离督查表 (203)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (204)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (205)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (206)3、十二月各科室考核结果现场反馈 (207)4、十二月质量与安全管理自查问题清单 (208)5、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (209)6 、12 月院感质量综合考核反馈 (210)六、医院感染管理工作总结 (216)（一）2016 年上半年院感工作总结 (216)（二）2016 年院感工作总结217七、2016 年院感管理学习计划 (218)第一季度学习记录 (219)第二季度学习记录 (220)第三季度学习记录 (221)第四季度学习记录 (222)八、2016 年院感监测计划 (231)第一季度院感监测计划 (232)第二季院感监测计划 (233)第三季院感监测计划234第四季院感监测计划 (235)九、院感会议记录 (236)2016 年院感第一次会议记录 (236)2016 年院感第二次会议记录 (237)十、医院感染管理工作质量统计 (238)1＞院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表 (238)2、医院感染病例统计汇总表 (239)3手卫生考核统计表 (240)4医院感染监测统计表 (241)5消毒隔离考核统计表 (242)6、医疗废物检查考核统计表 (243)附、医院感染管理应用表格 (244)1医院感染病例调查表 (244)2医院感染病例汇总表（一） (245)3、各科医院感染病例登记表（二） (246)4多重耐药菌感染汇总表 (247)5、多重耐药菌感染患者调查表 (248)6、医务人员针朿I] 伤登记审批表 (249)7紫外线消毒记录单 (251)8、科室用物及床单元终末消毒记录单 (252)9医疗废物交接记录单 (253)一.医院感染管理组织机构图范文范例指导学习—院感质量考核方案（2015年5月26「I修三、医院感染管理质量控制指标四、2016年医院感染管理工作计划五、医院感染管理质量与改进2016年1月院感工作安排院感培训、医院监测.医疗废物督査表口督查人员: 科室: 负责人签洛:（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）2015年3月1日医务人员手卫生督査表日期：督查人员：科室：负责人签名:消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:院感制度职责流程措施预案督査表口检查人员: 科室：负责人签名:多重耐药菌感染管理督查表范文范例指导学习口督查人员: 负责人签名:重点环节.重点人群、高危因素评估表日期: 督导者签名: 科室: 负责人签名:注：风险评估$18分评定为高，9 — 18分评定为中，＜9分评定为低。
医院感染管理手册(最好版本)
医院感染管理手册(最好版本) 医院感染管理手册1.前言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2.医院感染管理组织与职责2.1 医院感染管理委员会2.2 医院感染管理小组2.3 职责分工3.感染监测与报告3.1 感染监测指标3.2 报告流程3.3 数据分析与使用4.感染控制措施4.1 感染预防与控制策略4.2 医院感染风险评估 4.3 血液性疾病感染控制 4.4 呼吸道感染控制4.5 高风险手术感染控制 4.6 尿路感染控制4.7 伤口感染控制4.8 宿主耐药菌感染控制5.感染防控培训与教育5.1 培训需求评估5.2 培训计划与实施5.3 培训效果评估6.感染监督与评估6.1 监督活动6.2 评估方法与指标6.3 持续改进7.感染事件管理与应急处理 7.1 感染事件分类与调查7.2 应急处理计划8.感染控制设施与器材管理8.1 感染控制设施规划与设计8.2 设施与器材的采购与维护9.感染控制相关文件与记录管控9.1 文档编制与管理9.2 感染控制记录的保存与归档10.附件附件一：感染监测表格样本附件二：感染预防与控制工作责任分工表法律名词注释：1.感染预防与控制策略：根据国家卫生部相关规定和指南，对医院感染的预防与控制工作制定的必要措施。
2.高风险手术：指那些存在高度传染性或有生命危险的手术，如开颅手术、胸腔手术等。
3.感染控制设施与器材：包括隔离病房、手消毒设备、器械清洗消毒设备等。
4.感染监测与报告：对医院感染进行统计、分析和报告的工作。
5.感染监督与评估：对医院感染控制工作进行监督、评估和指导的工作。
6.感染事件管理与应急处理：对医院感染事件进行调查和处理的工作。
7.宿主耐药菌：对抗生素等药物产生耐药性的细菌。
本文档涉及附件：1.附件一：感染监测表格样本（可联系医院感染管理小组获取）2.附件二：感染预防与控制工作责任分工表（可联系医院感染管理小组获取）。
最新医院感染管理手册
用后应消洁、消毒和／或灭菌
专用, 用后应清洗与灭菌
用后应消洁、消毒和／或灭菌
物体表面
每天定期擦拭消毒, 擦拭用抹布用后消毒
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终末消毒
床单位消毒
终末消毒
床单位消毒
标本运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送
生活物品
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12.每六个月对全院常见分离细菌株及其药物敏感状况进行分析。
13.做好院感染病例上报工作, 减少迟报, 杜绝漏报。
14、强化原则防止理念, 对旳使用个人防护用品。
15、医疗废物管理常抓不懈, 完善转移联单制度。
16.协助医务科、药剂科做好抗菌药物管理工作
二、详细措施
1.在外科手消毒流程旳基础上,制作新旳洗手流程图,外科洗手有关视频放到内网供科室学习,每季不定期到手术室督查,规范全院手术医师外科手消毒。
3、继续开展ICU呼吸机有关肺炎、导管有关血流感染、留置导尿管有关泌尿系感染及高危新生儿、多重耐药菌监测,每季对有关资料进行疏理、反馈,力争将呼吸机、导尿管有关感染率分别控制在20‰、0.5‰如下。
4.多重耐药菌管理
（1）出现多重耐药菌病人时, 医师开具“原则防止+接触隔离”医嘱, 并在病志和交班上体现。
一、工作内容
1.完善外科洗手流程, 在2月份完毕手术科室医师外科洗手培训。
2、加强手卫生督查, 力争洗手依从性≥60%。
3.制定原则防止、医务人员手卫生、接触隔离、多重耐药菌、医院感染爆发原则操作规程。
4.督查全院多重耐药菌感染控制措施旳贯彻状况。
5.继续做好ICU、高危新生儿及多重耐药菌监测、记录及反馈工作。
某人民医院某中心医院医院感染管理手册(全套)
2023-11-05•医院感染管理组织与制度•医院感染预防与控制•医院感染管理质量持续改进目录•医院感染管理培训与教育•医院感染暴发应急处理•医院感染管理案例分析01医院感染管理组织与制度制定医院感染管理工作计划，并组织具体实施。
审核和指导医院感染管理的各项制度和标准操作规程。
定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。
医院感染管理委员会及职责医院感染管理办公室及职责制定并完善医院感染管理相关的制度和标准操作规程。
组织开展医院感染监测、报告和处理工作。
负责医院感染管理的日常行政事务，如监督、检查、指导、考核等。
临床科室医院感染小组及职责负责本科室医院感染管理的具体工作，如监测、报告、处理等。
对本科室医务人员进行医院感染相关知识的培训和教育。
对本科室发生的医院感染病例进行调查和分析，提出改进措施并组织实施。
医院感染管理各项制度医院感染报告制度对医院感染病例进行报告，及时掌握医院感染情况。
医院感染监测制度对医院感染进行监测，及时发现和控制医院感染的发生。
医院感染隔离制度对感染病人进行隔离和治疗，防止医院感染的传播。
医务人员手卫生制度要求医务人员勤洗手、消毒，防止病菌传播。
医院消毒灭菌制度对医疗设备和场所进行消毒灭菌，确保医疗安全。
02医院感染预防与控制医院感染预防措施提高医务人员感染防控意识加强培训教育，提高医务人员对感染防控重要性的认识。
合理使用抗生素严格掌握抗生素使用指征，减少不必要的抗生素使用。
严格执行消毒隔离制度加强手卫生、环境卫生和医疗器械的消毒工作，减少病原体在医疗环境的传播。
1医院感染控制措施23加强患者营养支持、提高免疫力，减少感染的发生。
针对感染危险因素进行干预及时发现并报告感染病例，采取有效控制措施。
强化医院感染监测与报告对感染患者采取隔离措施，加强防护用品的使用。
实施隔离和防护措施03分析感染原因并采取改进措施对感染病例进行分析，找出感染原因，采取针对性改进措施。
医院感染管理手册
医院感染管理手册引言医院感染管理是医疗质量安全管理的重要环节，也是医院管理的重要组成部分。
为了提高医疗质量和安全，保障患者的健康和生命安全，必须重视医院感染管理工作。
本手册旨在为医院感染管理人员提供实用的参考和指导，以促进医院感染管理的规范化和标准化。
一、医院感染的定义和类型医院感染是指在医院内获得的感染，包括住院期间和出院后发生的感染。
根据感染来源的不同，医院感染可以分为以下几类：1、社区获得性感染：指在医院外获得的感染，如感冒、腹泻等。
2、医源性感染：指由于医疗操作或医疗器械引起的感染，如手术切口感染、导管相关血流感染等。
3、患者自身感染：指患者自身免疫力低下或患有慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，引起的感染。
4、耐药菌感染：指由于抗生素滥用等原因引起的耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。
二、医院感染管理的目标和任务医院感染管理的目标是降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全。
其主要任务包括以下几个方面：1、建立健全医院感染管理组织体系，明确各级人员的职责和权限。
2、制定和执行医院感染预防和控制措施，如手卫生、消毒隔离等。
3、对医院感染进行监测和预警，及时发现和控制感染暴发。
4、对医院环境、医疗器械和药品进行定期检测和维护，确保其清洁和卫生。
5、对医务人员进行医院感染预防和控制的培训和教育，提高其意识和能力。
6、开展医院感染相关的科研和教学工作，推动医院感染管理的科学化和规范化。
三、医院感染管理的组织架构和职责分工医院感染管理的组织架构包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门和临床科室感染管理小组三级体系。
各级人员的职责分工如下：1、医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的政策和规划，监督和指导医院感染管理部门的工作，对临床科室的感染管理工作进行评估和考核。
2、医院感染管理部门：负责制定医院感染预防和控制措施，组织实施医院感染监测和预警，对临床科室的感染管理工作进行监督和指导，负责医务人员的培训和教育等工作。
医院感染管理规范手册
医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。
2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。
3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。
二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。
2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。
3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。
4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。
5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。
6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。
三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。
2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。
3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。
4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。
四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。
2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。
3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。
五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。
2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。
3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。
通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。
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院感染管理手册目录一、院感管理组织体系 (7)二、医院感染管理质量考核标准 (8)三、医院感染管理质量控制指标 (10)四、医院感染管理工作计划 (11)五、医院感染管理质量与改进 (12)（一）2016年1月院感工作安排 (12)1、一月落实工作记录 (13)2、医院感染管理六项督导表 (14)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (14)（2）医务人员手卫生督查表 (15)（3）消毒隔离督查表 (16)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (17)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (18)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (19)3、一月各科室考核结果现场反馈 (20)4、一月质量与安全管理自查问题清单 (21)5、一月质量与安全管理持续改进记录单 (22)6、一月院感质量综合考核反馈 (23)（二）2016年2月院感工作安排 (29)1、二月落实工作记录 (30)2、医院感染管理六项督导表 (31)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (31)（2）医务人员手卫生督查表 (32)（3）消毒隔离督查表 (33)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (34)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (35)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)3、二月各科室考核结果现场反馈 (37)4、二月质量与安全管理自查问题清单 (38)5、二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (39)6、二月院感质量综合考核反馈 (40)（三）2016年3月院感工作安排 (46)1、三月落实工作记录 (47)2、医院感染管理六项督导表 (48)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (48)（2）医务人员手卫生督查表 (49)（3）消毒隔离督查表 (50)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (51)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (52)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (53)3、三月各科室考核结果现场反馈 (54)4、三月质量与安全管理自查问题清单 (55)5、三月质量与安全管理检查持续改进记录单 (56)6、三月院感质量综合考核反馈 (57)（四）2016年4月院感工作安排 (63)1、四月落实工作记录 (64)2、医院感染管理六项督导表 (65)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (65)（2）医务人员手卫生督查表 (66)（3）消毒隔离督查表 (67)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (68)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (69)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (70)3、四月各科室考核结果现场反馈 (71)4、四月质量与安全管理自查问题清单 (72)5、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 (73)6、四月院感质量综合考核反馈 (74)（五）2016年5月院感工作安排 (80)1、五月落实工作记录 (81)2、医院感染管理六项督导表 (82)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (82)（2）医务人员手卫生督查表 (83)（3）消毒隔离督查表 (84)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (85)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (86)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (87)3、五月各科室考核结果现场反馈 (88)4、五月质量与安全管理自查问题清单 (89)5、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 (90)6、五月院感质量综合考核反馈 (92)（六）2016年6月院感工作安排 (97)1、六月落实工作记录 (98)2、医院感染管理六项督导表 (99)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (99)（2）医务人员手卫生督查表 (100)（3）消毒隔离督查表 (101)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (102)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (103)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (104)3、六月各科室考核结果现场反馈 (105)4、六月质量与安全管理自查问题清单 (106)5、六月质量与安全管理检查持续改进记录单 (107)6、六月院感质量综合考核反馈 (108)（七）2016年7月院感工作安排 (114)1、七月落实工作记录 (115)2、医院感染管理六项督导表 (116)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (116)（2）医务人员手卫生督查表 (117)（3）消毒隔离督查表 (118)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (119)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (120)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (121)3、七月各科室考核结果现场反馈 (122)4、七月质量与安全管理自查问题清单 (123)5、七月质量与安全管理检查持续改进记录单 (124)6、七月院感质量综合考核反馈 (125)（八）2016年8月院感工作安排 (131)1、八月落实工作记录 (132)2、医院感染管理六项督导表 (133)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (133)（2）医务人员手卫生督查表 (134)（3）消毒隔离督查表 (135)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (136)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (137)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (138)3、八月各科室考核结果现场反馈 (139)4、八月质量与安全管理自查问题清单 (140)5、八月质量与安全管理检查持续改进记录单 (141)6、八月院感质量综合考核反馈 (142)（九）2016年9月院感工作安排 (148)1、九月落实工作记录 (149)2、医院感染管理六项督导表 (150)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (150)（2）医务人员手卫生督查表 (151)（3）消毒隔离督查表 (152)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (153)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (154)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (155)3、九月各科室考核结果现场反馈 (156)4、九月质量与安全管理自查问题清单 (157)5、九月质量与安全管理检查持续改进记录单 (158)6、九月院感质量综合考核反馈 (159)（十）2016年10月院感工作安排 (165)1、十月落实工作记录 (166)2、医院感染管理六项督导表 (167)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (167)（2）医务人员手卫生督查表 (168)（3）消毒隔离督查表 (169)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (170)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (171)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (172)3、十月各科室考核结果现场反馈 (173)4、十月质量与安全管理自查问题清单 (174)5、十月质量与安全管理检查持续改进记录单 (175)6、十月院感质量综合考核反馈 (176)（十一）2016年11月院感工作安排 (182)1、十一月落实工作记录 (183)2、医院感染管理六项督导表 (184)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (184)（2）医务人员手卫生督查表 (185)（3）消毒隔离督查表 (186)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (187)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (188)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (189)3、十一月各科室考核结果现场反馈 (190)4、十一月质量与安全管理自查问题清单 (191)5、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单 (192)6、十一月院感质量综合考核反馈 (193)（十二）2016年12月院感工作安排 (199)1、十二月落实工作记录 (200)2、医院感染管理六项督导表 (201)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (201)（2）医务人员手卫生督查表 (202)（3）消毒隔离督查表 (203)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (204)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (205)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (206)3、十二月各科室考核结果现场反馈 (207)4、十二月质量与安全管理自查问题清单 (208)5、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (209)6、12月院感质量综合考核反馈 (210)六、医院感染管理工作总结 (216)（一）2016年上半年院感工作总结 (216)（二）2016年院感工作总结 (217)七、2016年院感管理学习计划 (218)第一季度学习记录 (219)第二季度学习记录 (220)第三季度学习记录 (221)第四季度学习记录 (222)八、2016年院感监测计划 (231)第一季度院感监测计划 (232)第二季院感监测计划 (233)第三季院感监测计划 (234)第四季院感监测计划 (235)九、院感会议记录 (236)2016年院感第一次会议记录 (236)2016年院感第二次会议记录 (237)十、医院感染管理工作质量统计 (238)1、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表 (238)2、医院感染病例统计汇总表 (239)3、手卫生考核统计表 (240)4、医院感染监测统计表 (241)5、消毒隔离考核统计表 (242)6、医疗废物检查考核统计表 (243)附、医院感染管理应用表格 (244)1、医院感染病例调查表 (244)2、医院感染病例汇总表（一） (245)3、各科医院感染病例登记表（二） (246)4、多重耐药菌感染汇总表 (247)5、多重耐药菌感染患者调查表 (248)6、医务人员针刺伤登记审批表 (249)7、紫外线消毒记录单 (251)8、科室用物及床单元终末消毒记录单 (252)9、医疗废物交接记录单 (253)一、医院感染管理组织机构图范文范例指导学习二、院感质量考核方案（2015年5月26日修订）word版本整理分享word版本整理分享word版本整理分享三、医院感染管理质量控制指标四、2016年医院感染管理工作计划五、医院感染管理质量与改进2016年1月院感工作安排1月工作落实情况记录院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享范文范例指导学习院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人员：科室：负责人签名：多重耐药菌感染管理督查表word版本整理分享日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享重点环节、重点人群、高危因素评估表日期：督导者签名：科室：负责人签名：word版本整理分享注：风险评估≥18分评定为高，9 — 18分评定为中，＜ 9分评定为低。