消化道出血鉴别诊断
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
治疗中
利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。
4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂
注射前
注射中
1月后复查
(鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)
对于胃镜未能发现出血原因，可以选择核 素扫描或者选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影。 也可在出血停止后行钡餐检查
食管静脉曲张
出血量＞5ml，隐血阳性 50~100ml，黑便 ＞1000ml，便血
判断消化道出血时
注意：
性，单克隆法仍为阴性，可鉴别
u 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳 u 铋剂、铁剂及一些中药可出现黑色大便，
但无光泽，隐血试验阴性。
出血部位
食道或胃底（曲张静脉出血），出血量大
胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）， 出血量低于500ml 球部以下出血（胆道出血），一次200~300ml，常 呈周期性复发
活动出血
出血减少
出血停止
十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血
2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
出血停止
日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位
３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗
Endoscopic variceal ligation,EVL
治疗前
止血反应正常 止血反应异常 凝血时间延长
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
(1) 构造
食管囊管
胃 管
胃囊管
三腔二囊管牵引示意图
滑轮 牵引架 牵引绳
消化道出血的鉴别诊断PPT课件
复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
最新上消化道出血的鉴别诊断 - 上消化道出血
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
毕 II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
呕血、黑便
临 床 表 现
失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象
60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕 血 与 黑 便
是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于 出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可 为鲜红色或伴血凝块
部 位 与 范 围
病
因
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占 30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等
急 性 胃 粘 膜 病 变
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性 溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起 的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类 消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确
NASI Ds所
致的 糜烂 性胃 炎
NASI Ds所
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡 A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
Du 伴 出 血
食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血
骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反 复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史； 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性 胃病等引起。
消化道出血鉴别诊断病历书写模板
消化道出血第一节上消化道出血一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀（一）消化性溃疡［临床特点］（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生; 主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。
值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。
（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳, 出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。
值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。
［诊断要点］①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。
急诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行必要的、有效的止血治疗。
若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。
［鉴别诊断要点］应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。
（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。
（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。
消化道出血
第二节：下消化道大出血
又称急性下消化道出血，95%左右 来自结肠，多见于老年人。如便血 呈棕色，表现出血量少、多来自肛 管、直肠、乙状结肠。
常见病因
肠道肿物：占10%，良性息肉可单发或多发。 肠癌表现为隐匿性失血，或间歇性便血。 血管发育异常或血管扩张：占5%~10%，无痛性出血，表现为黑粪症， 便血或隐匿性失血。 憩室病：结肠憩室多位于左半结肠，但出血则多发生于右半结肠。表现 为急性、无痛、大量栗色或红色血便。Meckel憩室是青年人最常见的小 肠出血。 炎性肠疾病：溃疡性结肠炎，腹泻、便血、血与便相混、腹痛、里急后 重。 直肠、肛管疾病：直肠、肛管肿瘤、痔疮等。 缺血性结肠炎：多见于老年人，绝大多数伴有动脉硬化症，表现为血便 或血性腹泻，有轻度腹部绞痛。出血量不多，可自行停止。青年人可因 血管炎、凝血障碍、服用雌激素、剧烈运动发生结肠炎。 医源性出血 内镜创伤：息肉切除、肿瘤活检。手术损伤：肠吻合出血、 Crohn病狭窄成形，胆肠、胰肠吻合。放射治疗：盆腔放疗放射性肠炎， 出血量不大，可持续数日或数年。
实验室检查
早期没有明显变化，主要反应 失血程度、肾脏功能等，对诊 断出血部位没有帮助。
其他辅助检查
鼻胃管或三腔管检查：对定位诊断率不高，临床意义不大。 胃镜检查：首选方法，只要患者条件允许应立即进行，越早 诊断阳性率越高，可达80~90%,能明确出血部位。 选择性腹腔动脉造影(DSA)：受条件限制，在内镜检查未明 确病变部位时应用，根据造影剂溢出血管部位，确定诊断。 钡餐检查：不能急诊应用，如无内镜或内镜检查未确定出血 部位，在出血停止36~48小时后可应用，仅能发现较大病变。 核素检查：不常用，根据核素聚集显像确定出血部位，
上消化道出血常见于前面介绍的 五种疾病
消化道出血鉴别诊断
消化道出血首次病程录1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
消化道出血主治医师查房1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
2.急性糜烂性出血性胃炎该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。
3.胃肠道肿瘤早期可无明显症状体征，中晚期胃癌可有腹部隐痛不适，乏力纳差消瘦，低热，腹部可扪及肿块，左锁骨上淋巴结可扪及肿大，大便隐血持续阳性。
患者也可无任何症状体征而以出血为首发症状。
肠道肿瘤则多有下腹部隐痛不适或剧痛，常有排便习惯和大便性状改变，便秘与腹泻交替，黏液鲜血便。
该患者症状体征与以上不符，目前依据不足，暂可除外。
消化道出血主任医生查房1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。
消化道出血PPT课件
5
临床表现
与出血部位、 出血多少、出 血缓急和血液 在消化道内停 留时间长短等 因素密切相关
1
呕血：出血在幽门以上者常伴有呕血，多为棕褐色或咖啡
色样改变，若出血量大，也可见鲜血或血块，多为上消化
道出血。需与咯血鉴别
2
黑便：柏油样改变，粘稠而发亮，多为上消化道出血。需
血，慢性出血多为小细胞低色素贫血。网织红细胞在早期
也可见升高
6
失血性周围循环衰竭：循环血容量迅速减少时可发生。表现 为头晕、心慌、乏力、心率增快、血压降低、肢端凉，严
重者可出现失血性休克
7
发热：可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭
致体温调节中枢不稳定有关
8
氮质血症：①血液蛋白在肠道内分解吸收：肠源性氮质血 症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降：肾前性氮质血
消化道出血 Alimentary tract hemorrhage
1
纲要
1
分类及临床表现
2
诊断及鉴别诊断
3
辅助检查
4
治疗
2
分类
❖ 根据消化道屈氏韧带为界， 其上的出血可称为上消化道 出血，包括食管、胃、十二 指肠、胆管、胰管等病变引 起的出血；其下的出血称为 下消化道出血，包括空肠、 回肠、结肠、直肠等病变引 起的出血
3
分类
根据内镜检查的范围为界，可分为 上、中、下消化道出血：胃镜检查 可窥探至胆胰壶腹（Vater壶腹）， 所经过部位的出血称为上消化道出 血；结肠镜检查可窥探结肠、直肠， 所经过部位的出血称为下消化道出 血；胆胰壶腹至回肠末端仅能用胶 囊内镜及双气囊小肠镜检查，所经 过部位的出血称为中消化道出血。 其中，不明原因的消化道出血病变 部位多集中在小肠。
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(1)胃血管畸形：此病一般表现为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般保守治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。
(2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴有食管裂孔疝的病人。
出血多能自行停止。
胃镜下愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状疤痕。
(3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表现为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。
(4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。
(5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪常规检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜表面之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。
(6)消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多
呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。