上下消化道出血的鉴别 诊断与治疗

上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗
鉴别诊断
上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。

而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。

而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。

西医治疗
一、一般治疗
卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。

保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。

大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。

多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。

二、补充血容量
当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。

对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。

要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

三、上消化道大量出血的止血处理
1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。

从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。

出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。

此法不主张在老年人使用。

3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。

近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。

4、内镜直视下止血：局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。

内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。

由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。

近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗：
(1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。

半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。

三腔管压迫止血的并发症有：
①呼吸道阻塞和窒息，
②食管壁缺血、坏死、破裂，
③吸入性肺炎。

最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。

(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。

不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。

可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：
①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。

可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重
并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。

本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。

②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽(善得定，Sandostatin)，能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。

适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。

对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。

静脉缓慢推注100μg，继而每小时静滴最为25μg。

③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。

常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。

（3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉（前者用于食管曲张静脉、后者用于胃底静脉曲张），或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

四、下消化道大量出血的处理
基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。

多面手尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。

内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法。

局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物。

也可作电凝、激光治疗。

五、手术处理
1、食管胃底静脉曲张出血
采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高。

如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。

其他手术如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。

择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。

由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。

2、溃疡病出血
当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止，24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定，保守治疗期间发生再出血者，内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。

3、肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞
常发生在有动脉粥样硬化的中老年人，突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90、5，必需手术切除坏死的肠组织。

中医治疗
1、脾虚不摄证
主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。

治则：益气健脾，养血止血。

处方：归脾汤加减，党参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、山药、熟地、白芨、仙鹤草，水煎服。

2、胃中积热证
主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。

治则：清胃泻火，凉血止血。

处方：泻心汤加味，大黄、黄连、黄芪、生地、茜根炭、白芨、大小蓟各12g水煎服。

3、肝火犯胃证
主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。

治则：清肝泻火，和胃止血。

处方：丹栀逍遥散加减，丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、生地、龙胆草、白芍，水煎服。

4、肠道湿热证
主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便，大便不畅，苔黄腻，脉滑数。

治则：清热除湿，凉血止血。

处方：槐花散合地榆散加减，槐花、侧柏叶、荷叶、黄连、当归、山栀，水煎服。

5、气血衰脱证
主症：吐血或便血，盈碗倾盆，面色唇甲苍白，心悸眩晕，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黄，神恍或昏迷，舌质淡红，脉细数无力，或微细欲厥。

治则：益气摄血，固脱回阳。

处方：独参汤，参附汤，生脉饮加减，野山参，浓煎，频频灌服或鼻饲，野山参或西洋参，炮附子，频频灌服或鼻饲人参，麦科，甘草，浓煎，频频灌服或鼻饲。

专方验方
1、仙鹤草膏：仙鹤草适量，制成仙鹤草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋润止血，主治吐血，便血。

2、四红丸：当归炭、蒲黄炭、阿胶珠、大黄炭、槐花炭，制成蜜丸，每丸重，每日2～3次，每次一丸，功效凉血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。

3、大蓟散：又名大蓟饮子，大蓟根、犀角、升麻、炒蒲黄、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮、甘草，为粗末，加生姜5片，水煎服。

功效：清热法邪，凉血止血，主治吐血呕血。

4、心胜散：熟地黄、小蓟、人参、炒蒲黄、当归、川芎、乌梅，为粗末，水煎服，功效养血、止血，主治吐血呕血。

5、五神汤：生藕汁、小蓟汁、生地汁，生姜汁，蜜，合煎2～3沸，每用15m1，调炒面，食前服。

功效：清热解毒，凉血止血，主治热毒上攻，吐血不止。

中成药治疗
中药多使用协定处方或止血成剂，如：云南白药1g，3次/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g，3次/日;大黄醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合剂(紫珠草，地捻草等)50m1，4次/日、乌及散6g，2～3次/日;并可入云南白药0.5g，吞服。

针剂中有大黄注射液、参三七注射液、牛西西注射液、血宁注射液等;此外，金不换注射液也可用于给药静脉，20ml加5%葡萄糖40ml缓慢静脉注射，1～2次/日，或40ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注。

复方五倍子液为五倍子15g、诃子5g，加水100m1，煎至50ml左右倾出；再加水80m1，煎煮过滤后，将二次煎液合并成30m1，加明矾5g，加热溶后，过滤，再加甘油30m1，经内窥镜喷注3ml于出血部位。