西南大学育才学院家庭经济困难学生认定申请表
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家庭经济困难学生认定申请表
认定决定
院系
意见
经评议小组推荐、本院系认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
系
专业
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由学生签字：月日注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐
档次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济特殊困难□
C.家庭经济不困难□
院系
意见
经评议小组推荐、本院系认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
系
专业
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由学生签字：月日注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐
档次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济特殊困难□
C.家庭经济不困难□
家庭经济困难学生认定申请表
年月日
-1-
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由：
评议小组组长签字： 年月日
院（系、 年级） 意见
经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日后，
；
。
工作组组长签字（加盖部门公章）：
年月日
校级 认定 意见
经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日后，
；
。
负责人签字（加盖部门公章）：
年月日
-2-
特殊 群体 类型
□1.原建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生
□3.特困供养学生
□4.孤残学生
□5.烈士子女
□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
（注：请按实际情况勾选，如不属于上述特殊困难群体，本栏可不填）
影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息
□1.家庭人均年收入：
元。
□2.家庭遭受自然灾害情况：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓名
学生 基本 情况
身份证 号码 详细通 讯地址
邮政编码
院系：
专业： 性别
家庭 人口
年级： 出生年月
手机号码
家长手机号码
班级： 籍贯
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
元/年
住宿费 标准
元/年
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
实用文档之《家庭经济困难学生认定申请表》
□一般困难
家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活保障；月生活费低于294元（月生活费标准根据成都市最低生活保障线的变化而变化）；部队服役立功受奖且经济困难。
其它显著困难标准
认定评议小组达成共识标准：
评议小组成员签名：
评议小组组长签字：
________年____月____日
实用文档之"高等学校家庭经济困难学生认定申请表"
学校：XXX
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号
政治面貌
家庭人口
人
所 在 系
专业
家庭人均年收入
元
学 号
班级
联系电话
学生陈述申请认定理由
本人承诺上述内容完全属实。学生签名：
注：可另附详细情况说明。年月日
民主评议
推
荐
档
次
及
参
考
标
准
□特殊困难
家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生，烈士子女，优抚家庭子女，单亲家庭子女；父(母)长期患病，残疾，造成劳动力弱和丧失劳动力；父(母)下岗，且无法再就业；家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。
□ 困难
家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部；城镇居民家庭，月人均总收入338元以下或月人平可支配收入312元以下；农村居民今天，月人均总收入306元以下或月人均可支配收入262元以下（月平均总收入和可支配收入额度根据当年西部地区统计数据的变化而变化）。
认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活保障；月生活费低于294元（月生活费标准根据成都市最低生活保障线的变化而变化）；部队服役立功受奖且经济困难。
其它显著困难标准
认定评议小组达成共识标准：
评议小组成员签名：
评议小组组长签字：
________年____月____日
实用文档之"高等学校家庭经济困难学生认定申请表"
学校：XXX
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号
政治面貌
家庭人口
人
所 在 系
专业
家庭人均年收入
元
学 号
班级
联系电话
学生陈述申请认定理由
本人承诺上述内容完全属实。学生签名：
注：可另附详细情况说明。年月日
民主评议
推
荐
档
次
及
参
考
标
准
□特殊困难
家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生，烈士子女，优抚家庭子女，单亲家庭子女；父(母)长期患病，残疾，造成劳动力弱和丧失劳动力；父(母)下岗，且无法再就业；家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。
□ 困难
家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部；城镇居民家庭，月人均总收入338元以下或月人平可支配收入312元以下；农村居民今天，月人均总收入306元以下或月人均可支配收入262元以下（月平均总收入和可支配收入额度根据当年西部地区统计数据的变化而变化）。
认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
家庭经济困难学生认定表(特困生申请材料)
附一份乡镇(街道办)盖章的家庭经济困难证明或《高等学校学生及家庭情况调查表》（复印件）。
民主评议小组意见
推荐档次
A、家庭经济不困难（）
陈述意见
评议小组组长签名：
年月日
B、家庭经济一般困难（）
C、家庭经济困难（）
D、家庭经济非常困难（）
院（系）审核意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
（）同意评议小组意见。
（）不同意评议小组意见。推荐档次调整为。
主管领导签名：
年月日
学生资助管理中心意见
经学生所在院（系）提请，学生资助管理中心认真审核后，
（）同意院（系）和评议小组意见。
（）不同意院（系）和评议小组意见。推荐档次调整为。
负责人签名：
年月日
（加盖公章）
备注：以上申请表用A4纸双面打印。
家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：班级：第次认定年月日
姓名
性别
年龄
政治
面目
民族
家庭详细地址
籍贯
联系电话
邮政
编码
家庭主要成员
姓名
与本人
关系
工作单位
月收入
联系电话
家庭或其他方面
资助情况
本人月平均生活费支出（元）
参加过何种
勤工助学工作
是否愿意
参加勤工助学
有何特长
学生陈述申请认定理由
学生签字：
（注：可另附详细情况说明）年月日
民主评议小组意见
推荐档次
A、家庭经济不困难（）
陈述意见
评议小组组长签名：
年月日
B、家庭经济一般困难（）
C、家庭经济困难（）
D、家庭经济非常困难（）
院（系）审核意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
（）同意评议小组意见。
（）不同意评议小组意见。推荐档次调整为。
主管领导签名：
年月日
学生资助管理中心意见
经学生所在院（系）提请，学生资助管理中心认真审核后，
（）同意院（系）和评议小组意见。
（）不同意院（系）和评议小组意见。推荐档次调整为。
负责人签名：
年月日
（加盖公章）
备注：以上申请表用A4纸双面打印。
家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：班级：第次认定年月日
姓名
性别
年龄
政治
面目
民族
家庭详细地址
籍贯
联系电话
邮政
编码
家庭主要成员
姓名
与本人
关系
工作单位
月收入
联系电话
家庭或其他方面
资助情况
本人月平均生活费支出（元）
参加过何种
勤工助学工作
是否愿意
参加勤工助学
有何特长
学生陈述申请认定理由
学生签字：
（注：可另附详细情况说明）年月日
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表家庭经济困难学生认定申请表填表说明一、学生个人基本情况：按要求如实填写或勾选。
二、学生家庭成员情况：填写共同生活家庭成员情况，如实填报家庭成员年收入情况和健康状况，职业可填写干部、工人、务工、务农、待业、学生等。
三、影响学生家庭经济状况信息：（一）父母（或抚养人）、其他家庭成员健康情况：如实填写父母（实际抚养人）或其他共同生活家庭成员身体健康具备正常劳动能力或xx残疾具备一般劳动能力、xx残疾无劳动能力、患xx病需常年治疗服药、患xx病需常年治疗服药无劳动能力、年迈无劳动能力。
（二）“家庭外出务工情况”如实填写共同生活家庭成员中的xx到xx地务工，务工人员年总收入=人年总收入×务工人数；“家庭种养情况”填写家庭规模种植水果、蔬菜、水稻、玉米、花生等农作物以及养殖家禽、龟、鱼、海产品等情况；“种养总收入约”指所有种养折算收入总和；“家庭负债”指因家庭遭遇重大自然灾害或突发事件、家庭主要成员患重大疾病等造成家庭负债；“重大疾病”指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，根据中国保险行业协会和中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》确定，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病（急性心肌梗塞、脑中风后遗症）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、尿毒症、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、晚期慢性病、深度昏迷、两耳失聪、双目失明、语言能力丧失、永久性瘫痪、心脏瓣膜手术、严重脑损伤、严重阿尔茨海默症、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重神经病和有可能造成终身残疾的伤病等；“突发事件”指自然灾害、事故灾难、共同生活家庭主要成员遭受重大疾病、父母一方或双方因病因事故身亡、公共卫生事件和和社会安全事件等（最近一年内发生的事件）。
西南大学申请国家助学贷款学生家庭经济状况调查表
2．“生源类别”：指城市户口或农村户口。城市户口填月收入；农村户口填年收入。
3．学生、家长及证明单位须对其填写或证明情况的真实性负责，若虚假不实，须承担相应的法律责任。
西南大学学生工作部（处）
家庭每月资助该生学习费用（元）
其他联系人（亲戚、朋友等，至少填3个）
姓名
称谓
联系电话
姓名
称谓
联系电话
姓名
称谓
联系电话
姓名
称谓
联系电话
家庭经济困难状况情况说明（请详细描述家庭困难情况）：
家长签字及手印：
年月日
乡、镇或街道民政部门对学生家庭经济状况是否贫困的证明意见
乡镇政府（公章）：
年月日
特别提示：1．本表须认真如实填写，做到字迹工整，签章清晰，不得涂改（如有涂改，请在学校学生工作处网页“文件下载”中下载）。学生到校后将此表交到所在学院。
西南大学申请国家助学贷款学生家庭经济状况调查表
西南大学录取学院：录取专业：
学生照片
姓名
性别家庭座机电话
乡村（街道）联系电话
家庭成员及其收入状况
姓名
称谓
年龄
健康状况
工作单位及职务
月收入
（元）
年收入（元）
联系电话
家庭其他经济来源（元）
家庭月收入
合计（元）
家庭年收入合计（元）
3．学生、家长及证明单位须对其填写或证明情况的真实性负责，若虚假不实，须承担相应的法律责任。
西南大学学生工作部（处）
家庭每月资助该生学习费用（元）
其他联系人（亲戚、朋友等，至少填3个）
姓名
称谓
联系电话
姓名
称谓
联系电话
姓名
称谓
联系电话
姓名
称谓
联系电话
家庭经济困难状况情况说明（请详细描述家庭困难情况）：
家长签字及手印：
年月日
乡、镇或街道民政部门对学生家庭经济状况是否贫困的证明意见
乡镇政府（公章）：
年月日
特别提示：1．本表须认真如实填写，做到字迹工整，签章清晰，不得涂改（如有涂改，请在学校学生工作处网页“文件下载”中下载）。学生到校后将此表交到所在学院。
西南大学申请国家助学贷款学生家庭经济状况调查表
西南大学录取学院：录取专业：
学生照片
姓名
性别家庭座机电话
乡村（街道）联系电话
家庭成员及其收入状况
姓名
称谓
年龄
健康状况
工作单位及职务
月收入
（元）
年收入（元）
联系电话
家庭其他经济来源（元）
家庭月收入
合计（元）
家庭年收入合计（元）
家庭经济困难学生认定申请表(双面打印)
年级长（主任）签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难□
认认定决定
认认定工作组意见
经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□同意年级评议意见。
□不同意年级评议意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖学校资助部门或学校公章）
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2页，可复印。
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
张三
性 别
男
出生年月
籍 贯
重庆
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
本人承诺以上所填信息真实有效，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。
学生本人(或监护人)签字
高
校
认定情况
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是□否；
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难□
认认定决定
认认定工作组意见
经学生所在年级提请，本工作组认真核实，
□同意年级评议意见。
□不同意年级评议意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖学校资助部门或学校公章）
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2页，可复印。
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
张三
性 别
男
出生年月
籍 贯
重庆
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
本人承诺以上所填信息真实有效，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。
学生本人(或监护人)签字
高
校
认定情况
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是□否；
学校家庭经济困难学生认定申请表
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
认定意见
系部意见
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调整为。
院（系）工作组组长签字：
年月日
（加盖部门公章）
学校意见
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
学校学生资助管理机构负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
xx学生资助中心制
本人
照片
xx家庭经济困难学生认定申请表
学校：院（系）：专业：学籍号：
学生基本情况Biblioteka 姓 名性 别联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭住址
省 市 县
邮编
家庭联系电话
（区号）－
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
学生家长或监护人申请签名：
学生本人申请签名：
家庭经济困难情况调查
家庭经济
状况
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
其他情况：。
家庭所在地民政部门名称： 经办人签名：
年月日（加盖公章）
民政部门通讯地址
邮编
联系电话
（区号）－
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难 □
陈述理由
系评议小组组长签字：
年月日
家庭类型
□健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明。
C.家庭经济一般困难□
认定意见
系部意见
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调整为。
院（系）工作组组长签字：
年月日
（加盖部门公章）
学校意见
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
学校学生资助管理机构负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
xx学生资助中心制
本人
照片
xx家庭经济困难学生认定申请表
学校：院（系）：专业：学籍号：
学生基本情况Biblioteka 姓 名性 别联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭住址
省 市 县
邮编
家庭联系电话
（区号）－
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
学生家长或监护人申请签名：
学生本人申请签名：
家庭经济困难情况调查
家庭经济
状况
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
其他情况：。
家庭所在地民政部门名称： 经办人签名：
年月日（加盖公章）
民政部门通讯地址
邮编
联系电话
（区号）－
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难 □
陈述理由
系评议小组组长签字：
年月日
家庭类型
□健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明。
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□同意二级学院认定工作组意见。
□不同意二级学院认定工作组意见。调整为。
负责人签字（公章）：年月日
西南大学育才学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
二级学院
专业
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
班级认定评议小组初步认定意见
经班级认定评议小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为：
A.家庭经济一般困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特别困难□
D.家庭经济不困难□
评议小组组长签字：年月日
二级学院认定工作组审核
意见
经班级认定评议小组推荐、本院认真审核后，
□同意班级认定评议小组意见。
□不同意班级认定评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：年月日
学院资助工构认真核实，
□不同意二级学院认定工作组意见。调整为。
负责人签字（公章）：年月日
西南大学育才学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
二级学院
专业
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
班级认定评议小组初步认定意见
经班级认定评议小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为：
A.家庭经济一般困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特别困难□
D.家庭经济不困难□
评议小组组长签字：年月日
二级学院认定工作组审核
意见
经班级认定评议小组推荐、本院认真审核后，
□同意班级认定评议小组意见。
□不同意班级认定评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：年月日
学院资助工构认真核实，