小儿中毒型菌痢诊疗技术
最新：细菌性痢疾诊疗方案(2023年版)
最新：细菌性痢疾诊疗方案(2023年版)细菌性痢疾(Bacillary dysentery )简称菌痢，是由志贺菌属(Shigella ) 引起的一种肠道传染病，又称志贺菌病(Shigellosis),是全球范围内引起人类腹泻的主要病因之一，是欠发达以及发展中国家儿童感染性腹泻致死的主要病种，发展中国家的罹患水平明显高于发达国家。
菌痢是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。
为进一步规范菌痢临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。
一、病原学志贺菌属于肠杆菌科，志贺菌属。
菌体短小，无芽抱，无荚膜，无鞭毛, 有菌毛，革兰染色阴性，兼性厌氧。
根据生化反应和O抗原的不同，志贺菌属分为4种血清群：痢疾志贺菌(S.dysenteria , A群I福氏志贺菌(S.flexneri ,B 群1鲍氏志贺菌(S.boydii ,C 群)、宋内志贺菌(S.sonnei , D群〉不同血清群感染引起的临床表现严重程度不一，痢疾志贺菌最为严重，可引起中毒型痢疾，而宋内志贺菌与鲍氏志贺菌感染致泻的症状则较轻。
福氏志贺菌感染后较易转为慢性。
我国以福氏和宋内志贺菌占优势。
志贺菌可以产生内毒素和外毒素。
内毒素引起全身反应如发热、毒血症及休克等。
外毒素又称志贺毒素，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性。
志贺菌生存能力较强，最适生长温度为37 ,最适PH为7.2 ~ 7.4 ,对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌弱，对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。
二、流行病学（-）传染源。
患者和带菌者是主要传染源。
（二）传播途径。
主要经消化道传播。
通过手、食物和水等经口摄入感染，也可通过接触患者或带菌者的生活用具而感染。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
学龄前儿童和青壮年为高发人群。
儿童、老年人和营养不良者较易出现重症和死亡。
部分成人感染后可无症状。
病后可获得一定的免疫力，但持续时间短。
不同血清群间无交叉保护性免疫。
三、发病机制志贺菌进入下消化道侵入结肠黏膜上皮细胞，进入固有层繁殖、释放毒素, 进而引起肠黏膜炎症反应，固有层毛细血管及小静脉充血，炎症细胞浸润, 血浆渗出，进而导致固有层小血管循环障碍引起上皮细胞变性、坏死。
中毒型菌痢--四川大学华西二院
6．防治呼吸衰竭
脱水疗法 呼吸管理 畅通气道和改善通气： 吸痰，翻身拍背 给氧 呼吸中枢兴奋剂 呼吸机辅助通气
７． 防治循环衰竭
a. 扩容：10~20ml/kg（总量不超过400ml), 2:1 等张含钠液， 30~60min内快速静滴，
•
补液原则：先快后慢、先盐后糖、先胶后晶、 液量酌情。
b
纠正酸中毒
c 血管活性药 • 使用条件：充分扩容、纠酸后，心衰、 呼衰处理后。 • 使用目的：使淤积在血管床的血液回流， 起到活跃和改善微循环作用。 • 应小剂量、短时用，收缩、扩张血管药 联合用
d 皮质激素 • 大剂量、短疗程 • 休克表现为主用氢可，脑病症状突出选 地米。
5．防治脑水肿
减轻脑水肿
• 20%甘露醇：3-5ml/kg/次，4~6h/次，快 滴，限总液量及含钠液入量，重者利尿 加用激素。 • 皮质激素：可常规使用，一般用地塞米 松
改善脑循环：
• 抗胆碱能药： 解除气管痉挛、抑制腺体分泌， 兴奋呼吸中枢， 解除血管痉挛、改善脑循环。 • 常用山莨菪碱(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。
中毒型菌痢
四川大学华西二院儿科
概
述
细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染 病，其主要临床表现为发热、腹痛、腹 泻、里急后重、排脓血样大便。常年散 发，夏秋多见。
菌痢分型： • 急性<2个月 普通型—— 常见的典型病例。 轻型 —— 不发热或微热，无其他中毒症状， 只有轻度腹泻 重型 —— 严重的肠道症状 中毒型—— • 慢性>2个月 迁延型 ——持续有轻重不等的痢疾症状。 隐匿型——一年内有痢疾史，临床无症状， 结肠镜检异常，大便培养可阳性 急性发作型——
２．毒素
细菌性痢疾诊疗指南与操作规范
细菌性痢疾诊疗指南与操作规范【概述】细菌性痢疾(Bacillary dysentery，shigellosis，简称菌痢)是由志贺菌(Genus shigellae，又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病。
主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，严重者有感染性休克或/和中毒性脑病。
临床表现轻重悬殊，轻者能自愈，重者可导致死亡。
全年均有发生，夏季为高峰季节。
各年龄组儿童均易感，多见于3岁以上儿童。
细菌性痢疾分为急性(包括轻型、普通型、中毒型)、慢性菌痢。
中毒型菌痢(毒痢)起病急骤、发展迅速、极为凶险，主要发生在2～7岁儿童，根据其临床表现可分为休克型、脑型和混合型，早期诊断、及时准确治疗可明显降低病死率。
【病史要点】1．不洁饮食史，腹泻病人接触史。
2．热型、热度(常为突起高热)。
有无寒颤、抽搐及其次数、意识改变。
3．肠道症状出现的时间，与发热的关系。
腹痛的性质、程度、部位；腹泻次数，大便性状、颜色，有无脓血，有无里急后重。
中毒型病初可无腹泻及脓血便。
4．精神、食欲、尿量。
【体检要点】1．有无脱水、代谢性酸中毒及其程度。
2．有无周围循环衰竭征象：包括面色、皮肤有无大理石样花纹、肢端循环、甲床颜色、血压、心率、呼吸次数。
3．有无神志改变，意识障碍程度，脑膜刺激征；有无呼吸浅快、节律不齐、暂停等中枢性呼吸衰竭表现。
【辅助检查】1．血常规血象高，以中性为主，严重时可下降。
2．大便常规WBC ≥(＋＋)/HP，少量RBC和不同程度吞噬细胞诊断即确定。
3．大便培养大便培养阳性可证实诊断，并可作药敏指导抗菌选药，但阴性不能排除。
【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断要点1)普通型起病急，发热，腹痛，腹泻粘液脓血便伴里急后重。
失水轻，循环好。
个别病例在发病24~48小时内转变为中毒型。
2)中毒型起病急骤，发展迅速，临床以严重毒血症为主要表现，病初肠道症状轻甚至缺乏。
按临床表现又分为：①休克型：最常见，以感染性休克为主要表现。
中毒性菌痢
[入院评估]
(一)病史询问要点
1．流行病学资料 有无不洁饮食史，腹泻病人接触史。
3．抗休克治疗
(1)扩充血容量 静脉注射或快速静脉滴注低分子右旋糖酐10-15ml/kg，或2:1等张液15-20ml/kg，然后继续用1/2张液30-50ml/kg，静脉滴注，6～8小时滴完。休克纠正后一般按50-100ml/(kg.d维持输液。
(2)纠正酸中毒 扩充血容量同时，根据血气分析报告，给予5％碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
(3)血管活性药物 山莨菪碱(654-2)0.5-2mg/kg.次，静脉注射，每5-15分钟重复使用，待面色好转、四肢转暖、血压上升后减量，并逐渐延长用药间隔时间，维持24小时。
(4)维持血压、强心 扩容后血压仍不稳定，可采用多巴胺、间羟胺能不全者可用强心药。
(5)抗凝治疗 有DIC倾向者，早期应用肝素抗凝。
4．脑水肿与呼吸衰竭治疗
(1)脱水剂应用 一般采用20％甘露醇静脉推注，1.25-2.5ml/kg.次，必要时4-6小时重复1次。
(2)呼吸衰竭处理 保持呼吸道通畅，吸氧，使用呼吸兴奋剂尼可刹米(可拉明)、洛贝林等，必要时气管插管行人工呼吸。
5．糖皮质激素应用 可缓解尿毒症，对休克、脑水肿均有缓解作用。宜短期应用勿超过3日。
2．脑型(呼吸衰竭型) 由于脑水肿、颅内压增高，意识障碍明显，血压正常或偏高，肌张力增加，瞳孔不等大，光反应迟钝或消失，呼吸节律不齐，深浅不匀，最终呼吸减慢甚至停止。
3．混合型 兼有以上两型表现。
小儿中毒性痢疾的抢救配合与护理措施
小儿中毒性痢疾的抢救配合与护理措施作者：姜艳萍来源：《中国实用医药》2013年第17期中毒性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型，临床特征为高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷，迅速发生循环衰竭或（和）呼吸衰竭。
而早期肠道症状可很轻或无，以两至七岁体质好的儿童多见。
该病病死率高，必须积极抢救。
中毒性痢疾多发生在夏秋季气候炎热，瓜果蚊蝇多，食物易腐烂变质，如不注意饮食卫生，就会给机体增加感染机会而发病。
本院1999年6月至2012年10月收治中毒型痢疾80例，其中男46例，女34例，农村41例，城镇39例。
年龄最小7个月，最大12岁， 6岁以上17例， 3至5岁34例， 3岁以下29例。
毒型休克型6例，肠型50例，混合型22例。
2例住院时呼吸心跳停止，抢救30 min后死亡。
53例患儿经住院治疗后痊愈出院， 15例病情好转出院， 6例因种种原因未愈自动出院， 1例在治疗过程中死亡。
入院患者中5例给予气管插管， 2例出现中毒性脑病。
1 抢救配合中毒型痢疾患者表现为以急性循环障碍为主的病理生理变化。
常有高热、惊厥、昏迷，感染性休克等症状。
起病急，发展快，后果严重。
因此，当患者入院后立即通知医生，争分夺秒迅速及时抢救以挽救患者的生命，使危险因素降低到最低。
如错过抢救及治疗机会，就会给患者及家庭造成严重后果。
1. 1 迅速建立有效的呼吸管理，确保呼吸道通畅，清除鼻腔内的分泌物。
同时建立有效的静脉通道，可选一到两路静脉输液，我们常选择较大的静脉干和容易固定的部位进行静脉穿刺（常以头部静脉为主）。
以快速补充液体，补充血容量，输入抗生素及脱水药和其他药物。
保障及时给药，为抢救成功奠定基础。
1. 2 及时给氧，减少缺氧对脑组织的损害，可给予鼻导管吸氧和面罩给氧，对呼吸不规则、频繁屏气，呼吸心跳暂停者立即配合医生抢救，采取行人工呼吸，有效胸外按压，静脉注射心二联（盐酸肾上腺素、阿托品）。
同时给予气管插管，用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸，持续正压给氧或间歇正压给氧，并及时采血查电解质紊乱及血气分析，及时掌握病情变化及带机效果。
儿童中毒型痢疾的临床表现与治疗
儿童中毒型痢疾的临床表现与治疗细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的儿科常见肠道传染病，因所感染的细菌型别不同，其所分泌的毒素以及人体对感染的反应不同，临床表现和病程经过轻重变化很大。
普通型者以结肠炎症为主要病变，并以全身中毒症状、腹痛、腹泻、脓血黏液便、里急后重等为主要临床表现。
临床表现和分型中毒型痢疾好发于夏秋季，多见于2～7岁身体素质好的健壮儿童，病前常有不洁饮食史，起病急，病情进展迅速，早期胃肠道症状轻微或缺如，而是以全身中毒症状、神经系统症状和微循环障碍为突出表现。
突然高热达40℃以上(个别体温不升)，反复惊厥、嗜睡、昏迷，迅速发生呼吸衰竭、休克，并发脱水、酸中毒，电解质紊乱。
据其临床表现可分以下三型。
休克型(皮肤内脏微循环障碍型)：主要表现为感染性休克，面色苍白，皮肤发花，心音低钝，心动过速，血压下降，四肢湿冷，急重症患儿休克难以纠正，病情进行性恶化，迅速出现多脏器功能衰竭。
脑型(脑微循环障碍型)：早期嗜睡、意识恍惚、呕吐、头痛、惊厥、血压偏高、心率相对缓慢，随病情进展很快进入昏迷，频繁或持续惊厥，瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整，甚至呼吸停止。
混合型：上述两型同时或先后出现。
治疗一般治疗：①常规吸氧，禁食，生理盐水灌肠以排泄肠道内的细菌毒素。
②退热止惊，头枕冰袋，物理或药物降温，可选用对乙酰氨基酚，复方冬眠灵等。
惊厥者给予安定0.3～0.5 mg/kg静注，或10%水合氯醛0.5～1.0ml/(kg·次)，保留灌肠。
③思密达3g，1日3次口服，以保护肠黏膜。
抗休克治疗：①液体复苏：快速扩容补充有效循环血量，改善微循环障碍，是逆转病情、降低病死率最关键的措施，也是临床早期治疗休克最重要的措施。
早期积极地液体复苏能否顺利实施，取决于复苏血管通路的建立，应尽快开通两路血管通路，争取早期液体复苏。
扩容应遵循“一早二快三足量”的原则，分快速、继续和维持三个阶段，在30分钟内经血管通道快速给予2：1液，20ml/kg，以快速补充血容量，降低血黏度，纠正酸中毒，快速补液后应根据患儿心率、血压等迅速评估循环与组织灌注情况。
儿科中毒型痢疾患儿的诊疗护理
02
病因和发病机制
病因和发病机制
病原体为痢疾杆菌，以福氏痢疾杆菌最常见。 发病机制主要是 痢疾杆菌内毒素激发机体应激反应，导致微血管舒缩功能紊乱， 引起微循环障碍，组织缺氧、代谢性酸中毒、细胞能量代谢障 碍，严重者出现多脏器功能不全。
03
诊断
诊断
01
症状
02பைடு நூலகம்
体征
03
实验室 检查
04
鉴别诊 断
01
扩容的同时或稍后予血管活性药物改善微循环。具体方案见感染性休克章节。
积极控制感染。选择三代头孢菌素如头孢曲松钠等静脉注射。同时口服粘菌素（多
02
粘菌素E）、小檗碱（黄连素）等治疗肠道细菌感染。
肾上腺皮质激素。可选用甲泼尼龙每次1～2 mg/kg，或地塞米松每次0.5～1.0
03
mg/kg。
对症治疗。控制惊厥、降高温。呼吸衰竭者及时予吸氧，必要时予呼吸支持
诊断
症状
休克型。早期表现面色苍白，皮肤青紫，四肢发凉，尿量减少，血 01 压正常或偏低。晚期面色苍白和皮肤发花更明显，四肢厥冷，心率
增快，血压下降，神志不清。
脑型。主要为颅内压增高表现，早期烦躁，嗜睡，呕吐，面色苍灰， 02 晚期面色死灰，昏迷，频繁惊厥，，血压增高或波动。严重者有脑
疝表现。
03
混合型。兼有休克型和脑型的表现。脓血便往往滞后于临床症状， 多数情况下行肛管取便才能及时诊断。
诊断
体征
神志不清，血压下降，呼吸急促，心率增快，皮肤青紫，四肢发凉发花， 尿量减少。
诊断
实验室检查
01
血常规。白细胞总数、中性粒细胞比例增高，可有核左移。
02
便常规。较多脓细胞，少许红细胞。
中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的临床观察
《中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的临床观察》xx年xx月xx日CATALOGUE 目录•引言•中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的历史与现状•中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的理论依据•中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的方法与步骤CATALOGUE目录•中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的疗效观察与评估•中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的优缺点及注意事项•结论与展望01引言中毒性痢疾是儿科常见的危急重症，多发于夏秋季节，以高热、惊厥、休克、呼吸衰竭等为主要表现，若不及时治疗，病情进展迅速，可危及患儿生命。
目前，西医治疗中毒性痢疾多采用补液、抗感染等对症治疗，但治疗效果有限，且易出现耐药性和不良反应。
中西医结合治疗儿科中毒性痢疾具有独特的优势，能够发挥中医辨证施治和西医精准治疗的优势，提高治疗效果和患儿生活质量。
研究背景与意义研究目的：本研究旨在观察中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的临床疗效，探讨其作用机制和安全性，为临床治疗提供参考依据。
中西医结合组在西医治疗的基础上加用中药汤剂口服和中药灌肠治疗，西医组仅采用西医对症治疗。
观察指标包括患儿的临床症状、体征、实验室检查和不良反应发生情况等。
研究方法：本研究采用前瞻性随机对照研究设计，选取确诊的中毒性痢疾患儿为研究对象，随机分为中西医结合组和西医组。
研究目的与方法02中西医结合治疗儿科中毒性痢疾的历史与现状古代中医对中毒性痢疾的认识在古代中医文献中，对中毒性痢疾的描述和治疗方法已有涉及，如《黄帝内经》中的“肠澼”等。
西医对中毒性痢疾的认识自19世纪以来，西医对中毒性痢疾的认识逐渐加深，治疗方法也得到不断改进。
中西医结合治疗方法的提出近年来，随着中医学的不断发展，中西医结合治疗方法在中毒性痢疾的治疗中得到了广泛应用。
03中西医结合治疗方法的疗效评估近年来，越来越多的临床研究证实了中西医结合治疗方法在儿科中毒性痢疾治疗中的疗效。
01中西医结合治疗方法的优势中西医结合治疗儿科中毒性痢疾具有疗效好、副作用小、恢复快等优势。
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小儿中毒型菌痢诊疗技术
中国中医药报2011年2月10日
中毒型菌痢是急性细菌性痢疾的暴发型，是由痢疾杆菌所致的肠道传染病。
临床特点为突发高热、抽搐、昏迷，或迅速出现休克或呼吸衰竭，以2～7岁小儿多见，发病急骤，病情严重。
少数病例开始为普通型急性痢疾，1～2天内才转为中毒型。
近年来本病有减少趋势。
中医称中毒型菌痢为“疫毒痢”、“疫痢”、“时疫痢”。
病因病机
染有疫毒等不洁之物，从口入腹，蕴伏肠胃，为其主要发生原因。
受凉、疲劳、饥饿，以及患其他疾病后体弱未复，则为本病的诱因。
辨证论治
1.疫毒内闭证
[证候] 突然高热，恶心呕吐，烦躁不宁，甚则反复惊厥，神志不清，或痢下脓血。
舌质红，苔黄或灰糙，脉数有力。
[治法] 清肠解毒，泄热开窍。
[方药] 黄连解毒汤。
主要药物：黄连、黄芩、黄柏、栀子、甘草等。
有抽搐者，加钩藤、全蝎平肝息风；呕吐而舌苔厚者，加玉枢丹芳香辟秽，降逆和胃；惊厥抽风频繁，神志不清者，药用安宫牛黄丸、羚角钩藤汤，或用蜈蚣、全蝎、僵蚕镇惊息风；壮热狂躁，皮肤出血点者，可用犀角地黄汤，或用牡丹皮、紫草凉血解毒；大便量少或无粪便，肚腹作胀者，可加大黄、枳实荡涤腑气，导毒下行，且有急下存阴之功。
2．内闭外脱证
[证候] 突然出现面色苍白，四肢厥冷，或汗出不温，皮肤可见花纹，口唇发绀。
严重者可见口吐咖啡样痰，呼吸浅促或节律不匀，脉细数有力，血压明显下降等危象。
[治法] 扶正固脱，潜阳息风。
[方药] 参附汤，或参附龙牡救逆汤。
主要药物：人参、附子、生龙骨、牡蛎等。
以人参、附子煎汤灌服，或参附龙牡救逆汤，重在回阳救逆。
如脱象已解，而闭证存在，则按毒邪内闭治疗；如呼吸浅促不匀，肾气失纳，肾为气之根，可重用五味子、山萸肉以固纳肾气；口舌青紫或见血瘀征象者，可加用桃红四物汤活血化瘀。
经验方
1.荡痢平
[药物组成] 川黄连6克，广木香4．7克，白头翁9克，秦皮6克，山楂炭9克，川厚朴4．7克，血余炭9克，藿香梗4．7克，车前子9克，谷芽炭9克，麦芽炭9克。
[功效] 理气活血，解毒止痢。
[适应证] 急性菌痢。
[用法用量] 制成片剂，每片0.3克，一岁4片，3岁9片，6岁12片。
2．止泻一号
[药物组成] 藿香9克，葛根3克，黄芩3克，木香3克，伏龙肝9克，茯苓9克，泽泻9克。
[功效]行气止痢。
[适应证] 急性菌痢轻证。
[用法用量] 每日一剂，水煎分早、晚服。
3．周慕新经验方
[药物组成] 白芍药、当归、黄连、槟榔、木香、莱菔子、甘草、焦三仙。
[功效] 调气活血，清热化滞。
[适应证] 急性菌痢表里俱热型。
[用法用量] 水煎，每日一剂，分两次服。
4．银芍甘草汤
[药物组成] 金银花20克，生山楂30克，赤、白芍各10克，生甘草6克。
[功效] 理气活血，清热化滞。
[适应证]急性菌痢。
[用法用量] 水煎，每日一剂，分2～3次服。
粪便赤多调适量白糖，粪便白多调适量赤砂糖。
适宜技术
1．灌肠法
白头翁、苦参、金银花、黄柏、滑石各60克，加清水浓煎成200毫升，先予以清洁灌肠，再以药液保留灌肠，每日一次，连用3天。
用于湿热痢、疫毒痢。
2．针灸法
针刺：主穴取天枢、上巨虚、足三里、合谷，配穴取气海、关元、中脘、大肠俞、脾俞。
随证选2～3个穴，发热加曲池、大椎；里急后重加阴陵泉；腹痛加气海、中脘；呕吐加内关。
耳针：大肠、小肠、直肠下端、神门、交感。
3．穴位敷贴加热熨法
巴豆霜1克，胡椒、乳香、没药各3克，五灵脂 6克，麝香0．3克，共研细末。
取适量填满神阙穴，外盖胶布，再加热熨，每次30分钟，每日两次。
适用于各型痢疾，尤以虚寒痢、休息痢为佳。
4．推拿法
方法一：补脾经、清大肠、清天河水、退六腑、推下七节骨、运内八卦、分阴阳。
用于湿热痢。
方法二：补脾经、推三关、推大肠、揉外劳、摩腹、推上七节骨。
用于寒湿痢。
5．穴位注射
取上巨虚、天枢，取盐酸小檗碱l毫升，每穴注入约0．2～0．5毫升，每日一次。
6．食疗法
紫皮蒜头，每天1～2头，口服或保留灌肠。
预防护理
1．预防
预防感染的传播，加强水、饮食、粪便的管理。
做好消毒隔离工作。
患儿食具、用具等应予严格消毒。
2．护理。