一般患者护理记录单具体内容书写探讨
一般患者护理记录单
一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记
录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心
理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应 写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、 异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状 况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观 察的内容。
二、半小时巡视记录，相应时间的生命体征、护 理措施、治疗。
三、记出入量：按医嘱晚班7：00总结，下画两红 线并填在体温单相应栏。
四、接班时小结：看到什么写什么，重点是神志、 生命体征、呼吸道、皮肤、体查等，交班前测生 命体（危）通知单。
谢谢大家
一般患者护理记录单
（三）夜班 除次班内容外，注意观察睡眠情况，再作
评估。 PS：如患者病情变化时，应测生命体征、
体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指 导，评价处理后效果。交待下一班观察内 容。
危重患者护理记录
一、由一般护理记录单转危重单，或由危重单转 一般单时，在记录最后一次记录下一行低两格写 “以下转XXXX护理记录单”。
（二）、次班
先写接班时患者情况：患者体查、主诉、承接上班治疗、护理。评 价上一班宣教患者能否做到，未做到的继续指导，记录当班的特殊处理 及效果，生命体征，交待下一班观察内容。
例子：患者神志清楚，持续低流量吸氧下呼吸20次/分，双下肢轻度 凹陷性浮肿，诉活动后心悸、气促加重，间有咳嗽，，痰难咳出，按医 嘱予雾化吸入后电动吸痰，吸出白色粘液痰约10ml。输液已完，患者绝 对卧床，能做深呼吸。生命体征平稳，自解小便，量正常，未解大便， 胃纳差，鼓励少量多餐进食。吸氧在续，下一班继续观察其心悸、气促、 咳嗽咳痰、胃纳、生命体征等情况，保持氧管通畅。
一般护理记录单书写
一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书（七）4小时内完成。
、护理级别；8、硝普钠平卧。
”卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
中国护士网存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。
首次护理记录规范样例17:30患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107/75mmHg观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。
入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例210：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
一般护理记录单书写规范(参考模板)
1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：(1）每位新入院病人均建立护理记录单(一般）.(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。
（4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
（6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
（7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的内容记录。
（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9）医嘱改“特级护理”或者“病危"时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）.危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求:(1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
（2）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单书写要求总结
精选文档护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面洁净，字体工整，表述正确，语句通畅，要点突出，涂改切合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真切、正确、完好、使用医学术语，表现专科特色，切合护理惯例要求。
③危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人 1~2 记录一次二级护理病人 3~4 记录一次三级护理病人 5~6 录一次如遇病情变化或有特别检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤初次护理记录应与当班达成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新住院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处理状况、护理级别、饮食。
3 、危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包含：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
4、此外：特别检查（与疾病诊疗有直接帮助的）要记录，比如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××， CT 示××。
5、护理举措及成效评论：原则上是有护理举措就得有成效评论。
护理举措就是护士依照护理惯例要求，为病人采纳的有助于减少病人难过，帮助疾病恢复的一种有效的举措。
比如：（1 ）准时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2 ）半坐卧位有益于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3 ）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有益于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30 °。
（5）平卧位，合用于昏倒病人，头倾向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高 30~40 °等。
（7）发热病人物理降温均属于护理举措。
一般患者护理记录单具体内容书写规范
人 的诊 断 及 治疗 ，与 营 养 师 配 合 对 病 人 进 行 饮 食 方 面 的 指 问 题 及 时 记 录 ，病 情 变 化 时 随 时 记 录 ，特 殊 检 查 、特 殊 治
导 ，与理疗师配合 指导病人 康复 训练 等；③依 赖性护 理功 疗 、特 殊用 药 及 时 记 录 ；完 整 性 指 一 般 护 理 记 录 的 内容
及效果应记 录；⑦病 人人院 、 院、转入 、转 出的时间及死 ２ 于 丽 萍 ，崔燕 萍 ，于燕 波 ．病 室 交 班 报 告 改 为 护 理 过 程
亡 、尸体抬走时间应记录 ，其 中转 出还应注 明转 往某科 ，转
记录的探 讨［ｊ Ｊ．中华护理 杂志 ，２００３，３８（５）：３５７．
病人各 种检测 、检查 、治疗 、用药等 的注意事项 内容 ；⑤ 增
参 考 文 献
进病人舒适感 ，预防皮肤 、口腔黏膜 、泌尿生殖 系等并发症 １ 李 小姝 ．护理 学导论 ［Ｍ］．长沙：湖 南科技 出版社 ，
所实施的护理措施及效果应 记录 ；⑥ 实施的安全保护 措施
２００２：１１～ １２，２１７．
病 历 是 重要 的法 律 文 件 ，而 护 理 记 录纳 入病 历 具 有 重
例 患者 从 入 院 开 始 建 立 此 单 。 （２）明 确 护 理 Ｔ 作 范 嗣 护 要 的法律意义。完整 、可靠 的护理记 录可提 供当时诊治和
理工作范围按功能划 分为 ３种 ：① 独立性 护理功 能 ：如对 护理服务的真实经 过 ，使 其成 为重要 的法律证 据或线 索。
论 ：一般 患者护理记录单具体 内容书写规范能够客观、真实、准确 、及 时、完整地反映住 院患者护理状 况，具有 法
律效 力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
400-6089-123
谢谢！！ 创新医学网恭祝各位： 身体健康，工作顺利！
创新医学网 2011年11月28日 400-6089-123
400-6089-123
1、资料与方法 、
1.1病区资料选择2004年1～4月在我院干部病房(综合 内科)住院的260例患者，年龄(70±18)岁 1.2记录方法、具体内容和要求 1.2.1根据《细则》要求，每位住院患者均应建立 “一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始 建立此单。 1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分 为3种：(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察， 采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观 察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的 诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的 指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖 性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等[1]。 400-6089-123
1.2.3确定必须记录的具体内容记录的内容应是护理工作范围内的。 (1)记录病情观察情况。包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命 体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。 发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。 (2)疾病诊断，特殊检查结果。 (3)执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生的时间。 (4)进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了 病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。 (5)增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所 实施的护理措施及效果应记录。 (6)实施的安全保护措施及效果应记录。 (7)病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记 录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应 注明“由某科转入”。 (8)意外事件的发生及处理经过应记录[2]。 (9)病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情 [2]。患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、 护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。
400-6089-123
2、果 、
4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效 果良好，护士对一般患者护理记录书写内容思维清 晰，提高了护理书写质量，同时加强了护士工作责 任心，提高了护理质量。
400-6089-123
3、讨论
病历是重要的法律文件，而护理记录纳入病历具有重要的法律 意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经 过，使其成为重要的法律证据或线索[1]。本文就一般患者护理记录 单的具体内容规范和记录方法进行了探讨，特别是强调记录的客观 性，及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况，不加主观 分析和判断;及时性指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特 殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录4]，完整性指一般护理记录 的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此，方可 保证一般患者护理记录单具备法律效力。本文探讨的一般患者护理 记录并不是对整体护理的否定，而是对以人的健康为中心的整体护 理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定，还护士更多的时间给 临床实践，从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人 提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序 进行记录，“做什么，写什么”。而不是“写什么，做什么”。探 讨一般患者护理记录单具体内容规范，使护士在书写记录单时思维 清晰，有一个完整的概念，不易疏漏。同时增强护士工作责任心， 提高了护理工作质量。然而，护理队伍中，护理人员素质仍存在差 异，从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医 学、社会学、心理学等方面知识学习，提高自身素质，以适应不断 发展的护理专业的需要。
一般患者护理记录单 具体内容书写探讨
更多精彩内容，请登录 更多精彩内容，请登录
400-6089-123
长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了 交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，其记 录不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及 时反映护理行为和过程，不具备法律效力。2002年9 月1日，我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下 简称《条例》，规定护理记录单应纳入病历作为法 律文书，患者有权复印。因此，制定一般护理记录 单书写规范很有必要。