n肾内科病房常用诊疗常规及医师须知
肾内科病房常用诊疗常规及医师须知
(北京协和医院肾组资料)
目录
1. 肾组住院大夫须知.................................................. .1
2 . 肾组住院病人常规检查............................................ .2
3. 肾脏病病史和检查的注意事项........................................ .3
4.肾活检患者术前准备................................................ .4
5.肾动脉造影............................................................ .5
5 . 血液透析常规..................................................... .6
6. 血透患者透析充分性............................................... .8
7 .肝素配制...................................................... .. (9)
&加压素限水试验................................................... .10 9．氯化氨负荷试验. (11)
I0 ．速尿刺激酸化试验 (12)
II．尿气测定注意事项 (13)
12．肾衰病人钙磷代谢紊乱检查项目 (14)
1 3 ．纯水清除率测定 (15)
14．滤过碳酸氢根分数( FEHCO3- ) (16)
1 5 ．纯水清除率测定 (17)
1 6 ．浓缩稀释试验 (18)
17 . CAPD 患者KT/V、NPCR、CCR 及PET 检查............................... .19
肾组住院大夫须知
1.所有入院肾脏病人必须测定肌酐 . 清除率
2.肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量
3.浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（3?5天为一次），病记入体温单上
4.高血压病人每天测血压至少1次（包括吃降压药血压正常的病人）
5.新病人入院第一周要连续检查尿常规3次
6.肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查
7?肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及2 4小时尿蛋白定量
8.HB < 6.0g 的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次
9.新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果
肾组住院病人常规检查
血常规、便常规 +OB 。
尿常规X3、尿沉渣X3、24小时尿蛋白X3、SPS — PAGE电泳、血尿B2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH因、心电图、胸片、 UCG、BUS、（ esp双肾、输尿管、膀胱）。
免疫指标：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。
贫血：铁蛋白、血清铁三项、叶酸、 B12 、网织红细胞。
骨髓病：尿 B-J 蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆 X 像。
小管病或尿毒症：血气。
肾病综合症除外肿瘤： CA系列、CA125、骨丫像，痰、胸腹水找瘤细胞。
排除血栓： V/Q 、血管 DOPPLAR 超声、血管造影。
测定 Ccr or GFR 、尿 K、Na、Cl、Cr、BUN+ 次日 Cr、BUN ro 肾核素扫描 +GFR
肾脏病病史和检查的注意事项
一、肾小球疾病
1病史：注意询问继发性肾小球疾病病史。（如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。肾脏病家族史、止痛药史）无论有否均要记入住院志中。
2有关检查：所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。
二、肾小管疾病
1病史：长期服用特殊药物史，（如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、 VD、重金属接触史:
铅、铬铜、汞、甲苯。棉酚药及食用粗制棉籽油病史。
2有关检查：CH2O、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。
肾活检患者术前准备
医生注意事项）
术前准备：血常规 PT+A 血型 RH 因子血肌酐 BUN HBsAg 抗 HIV 双肾 B 超二、肾穿医嘱：
1.肾穿刺术（成组医嘱）；
2.小抢救；
3.俯卧位 6 小时；
4.平卧位 18 小时；
5.肾穿部位腹带沙袋加压包扎 6 小时；
6.利多卡因 10ml 局麻用；
7.普鲁卡因 10ml 备用；
8.NS 30ml 备用
三、化验单（肾穿前开好）：
1.光镜、电镜、免疫荧光（普通化验单）；
2.病理单；
3.配血单；
4.术后次日晨尿常规；
5.活检后 3 日双肾 B 超复查申请单；
四：附注：
1.术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字；
2.术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。液体到肾组实验室取，以胶布标明；
3.手术中带肾穿刺 B 超申请单、病历。
肾动脉造影
一、术前检查
SGPT 、肾功能、心电图、 HbsAg 、出凝血时间、三大常规。
二、术前准备
1.家属签字。
2.会阴部备皮。
3.碘过敏试验。
4.禁食4小时。
5.术前30分钟口服 50mg 苯海拉明，
5mg 安定。
三、所带物品
1.滴器、花篮、碘酒、酒精。
2.10%GS500 毫升、 N.S1000 毫升。
3.肝素 1 支、 2%普鲁卡因 4 支。
4.3号绷带X3，消毒手套X3。
5.76% 泛影葡胺。
6.病历及 X 光片。
四、术后注意
1. 血压、脉搏、呼吸。
2.术后绝对卧床 24 小时。
3.穿刺部位有无血肿或扩大。
4.24 小时后解除加压包扎。
血液透析常规
一、常规：
1透析时限：首次透析 2 小时；维持透析： 2~3 次/周， 4~5 小时 /次 2 血流量：开始： 100~150 毫升 /分；维持：200~300 毫升 /分
3 肝素化：
⑴ 常规剂量：首剂 50U/ （干体重）
维持 500~1000U/
透析结束前 30 分钟停止肝素泵入（插管透析患者除外）
监测：维持 WBAT ：15~20 分（正常 4~8 分）
维持 WBACT ： 200~240 秒（正常 90~140 秒）
维持 WBAPCT ：120~160 秒（正常 50~80 秒）
⑵小剂量：仅用于有出血倾向的患者
首剂 500~1000U 若凝血时间 >20min 者可不用首剂维持 250~500U/hr ⑶无肝素：用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者
用 2000~5000U/L 的肝素盐水预冲管路及透析器
每 15 分钟用 100~150ml NS 冲洗透析器
4 透析中低血压的处理原则 :
⑴降低血流量或跨膜压
⑵让患者平卧
⑶用 200ml NS 快速输入体内或静推 50%葡萄糖 1 支~2 支
⑷ DM 患者警惕低血糖问题
⑸若血压仍无反应，停止透析
⑹寻找有无其他引起低血压的原因
二、透析充分性
1 计算 KT/V ：
Kt/V= － in（R － 0.008T －UF/W）（Daugirdas 公式）
R=透后BUN/透前BUN
UF= 超滤量 , kg
W= 透后体重 , kg
T=透析时间
每周Kt/V=Kt/V X每周透析次数
2透析充分：
⑴Kt/V : > 3.0周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周）
⑵ Urea reduction ratio（URR, 透后 BUN/ 透前 BUN）>70%
⑶肌酐清除率（Ccr） > 50升凋/1.73m2
⑷营养情况良好：Alb > 35g/L
干体重稳定
与 Kt/V/ 相应的 nPCR
⑸临床评估
3如何达到透析充分：根据调整透析处方：
⑴无尿毒症症状患者 Kt/V v 2.2/周时
⑵有症状的患者 Kt/V v 3.0/周时
透析处方调整⑴使用大面积透析器或高校透析器
⑵增加透析时间或透析次数
⑶在可能情况下透析血流量⑷处理流量不佳的内瘘
⑸防止透析中低血压的发生改变透析处方后 6~12 周重新测定 Kt/V/
三、营养状况评估：
1计算 PCR ：
PCR = 5420XG/VX2.8 + 0.17 + 透析间总尿量中的 BUN/Ti X2.8
G/V = （C3 — C2）/Ti
C3 =透前 BUN mmol/L
C3 =上一次透后 BUN mmol/L
Ti =两次透析间的时间min
=5420X2.8（C3 — C2）/Ti + 0.17 +透析间总尿量中的 BUNK 2.8/Ti
（原始 Depner 公式： 1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN） nPCR（g/kg/day） = PCR/ 标准体重当 Kt/V ~ 3.0周时,nPCR^ 1.0g/kg/day
2调整治疗：
当 PCR 过高时，应限制蛋白摄入或增加透析
当 PVR 过低时，应鼓励患者摄入高蛋白。
血透患者透析充分性
PCR（蛋白分解率）=9.35G+0.2Vt
G（尿素净生成率）=（CO2 — Ct）*Vt/ 舟 Vu*Cu/ 0
Vt:干体重*0 .5 8
VU ：透析期间总尿量( ml )
C02 :第二次透析前BUN( mg/dl )
Ct:第一次透析前BUN( mg/dl )
0:透析期间时数(min)
Cu :透析期间全部尿中平均 BUN浓度(mg/d )
标准化 PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58
评价： NPCR>1.1g/(kg ．dag) 营养良好
NPCR<0.8 营养不良
KT/V (尿素清除指数) =ln(R-0.03-0.75*UF/W)
R(%)=透后BUN/透前BUN