AMI理想再灌注治疗04-6
AMI的再灌注治疗
尿激酶可以从人尿或人胚肾组织体外 培养液中提取。国外厂家生产尿激酶 采用人胚肾组织体外培养液提取，故 价格昂贵不易推广。国内厂家从人尿 提取尿激酶，价格明显低于进口产品， 是当前国内应用最广的溶栓剂。尿激 酶可直接激活纤溶酶原，无抗原性， 近期内可重复使用。
或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影
适 响ST段分析)，起病时间<12h，年龄 应 <75岁[美国心脏病学院和美国心脏协 症 会（ACC/AHA）治疗指南列为Ⅰ类适
应证]。 对前壁心肌梗死、低血压(收缩压
<100mmHg) 或 心 率 增 快 (>100 次 /min) 患者治疗意义更大。
Ⅱa类适应证
Ⅱb类适应证
溶 ◆ ST段抬高，发病时间12-24h，
栓 溶栓治疗收益不大，但在有进行 适 性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并 应 经过选择的患者，仍可考虑溶栓 症 治疗(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适
应证)。
Ⅱb类适应证
溶 ◆ 高危心肌梗死，就诊时收缩压 栓 >180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，这类
言 础上血栓形成，使冠状动脉急性闭 塞，是导致ST段抬高的AMI的主要 原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌 透壁性坏死有一时间窗，根据动物 实验研究，这一时间窗大约为6h。 在该时间窗内使冠状动脉再通，可 挽救濒临坏死的缺血心肌。
前
此后，一系列大规模随机双盲
临 床 试 验 结 果 表 明 ， AMI 溶 栓 治 疗
言 （ Thrombolytic therapy ） 与 安 慰剂对比可明显降低病死率，改善
AMI再灌注治疗延误原因分析及对策
AMI再灌注治疗延误原因分析及对策目的:通过对AMI再灌注治疗时间延误原因分析及对策，减少死亡率和致残率。
方法:采用自制问卷调查对冠心病患者38例AMI患者进行再灌注治疗的调查，同时对90名急诊科护士、它科护士、CCU护士进行“对AMI再灌注治疗认识程度”进行调查。
结果：院前延误时间为180min—72小时(自身延误120 min 或2天，交通延误60min)，院内延误146min至12小时（急诊科延误56min，他科延误60 min 至12小时，CCU延误30 min）；38例患者和家人中仅有3例对AMI的知识有所了解。
CCU护士对AMI再灌注认识程度显著高于急诊科和它科护士。
结论:加强对AMI患者和家人关AMI再灌注治疗有关知识的宣教，提高认识；加强对医护人员的培训；加强对“AMI临床路径”的管理，规范临床诊疗行为，专科专治，建立“绿色通道”，加强科间紧密协作，减少致死率和致残率。
标签：急性心肌梗死再灌注治疗；延误；原因分析【Abstract】Objective for AMI reperfusion therapy time delays cause analysis and countermeasures, reducing mortality and morbidity. Methods of self-questionnaire 38 patients with coronary heart disease in patients with AMI reperfusion therapy survey, while 90 emergency department nurses, it is nurses, CCU nurses’ awareness of AMI reperfusion t herapy degree “investigation. Results: pre-hospital delay time was 180min —72 hours (120 min delay itself or 2 days, traffic delays 60min), hospital delay 146min to 12 hours (emergency department delays in 56min, 60 min delay his subjects to 12 hours, CCU delay 30 min); 38 patients and their families, only three cases of knowledge and understanding of the AMI. CCU nurses’ knowledge of AMI reperfusion was significantly higher than the emergency department and its nurses. Conclusion of the AMI patients and their families to strengthen relations with the knowledge AMI reperfusion therapy in the church, to raise awareness; to strengthen the training of medical staff; strengthen the “AMI clinical pathway” management, standardize clinical practice behavior, specia lists of tyranny, to establish a “green channel “to strengthen the close collaboration between the Division, to reduce mortality and morbidity.【Keywords】AMI Reperfusion therapy；Incur loss through delay；Cause analysis of 再灌注治疗是治疗急性心肌梗死（AMI）的重要方法,仅适用于ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）或新发生的左束支传导阻滞的AMI。
1例早期急诊非ST段抬高型心肌梗死患者的抢救及护理
[4]秦伟毅，钱洪津，唐绍辉，等.胸痛中心对心肌梗死急诊介入时间的影响[J].中华急诊医学杂志，2013，22(10):1147-1152.
[5]庞文跃，孙英贤，刘兴利，等.左主干急性闭塞的急诊PCI分析[J].中国实用内科杂志，2006，26(16):1272-1274.
【参考文献】
[1] McNamara RL,Wang Y,Herrin J,et a1.Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Am Coil Cardiol,2006,47(11):2180-2186.
患者吕某，男性，61岁，因突发胸痛、胸闷、憋气0.5小时，于13:20来我院急诊。既往有高血压病史，体检示血压150/100mmHg，神清，痛苦面容，伴大汗淋漓，唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺清，未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音，起初行心电图未见明显异常，后复查心电图示胸前广泛导联T波倒置（aVL、V2-V6）。临床诊断：（1）冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip），（2）高血压3级（极高危）。患者拟在局麻下行冠状动脉造影术检查，必要时行PTCA及内支架置入术治疗。术前谈话已进行，患者及亲属表示理解，接受手术风险并同意手术。立即给予术前准备，口服肠溶阿司匹林片300mg、替格瑞洛片(倍林达)180mg。术中冠脉造影术示左冠状动脉前降支近段90%狭窄，中段70%狭窄，TIMI血流2级。遂选用2.0×20mm球囊至狭窄处，以10ATM加压球囊扩张后，送入一3.5×18mm药物洗脱支架（乐普医疗，NANO，不锈钢）至中段狭窄处，再以12ATM加压球囊释放支架，送入一4.0×18mm药物洗脱支架（乐普医疗，NANO，不锈钢）至近段狭窄处，以12-14ATM加压球囊释放支架，最后沿导丝送入一4.5×12mm高压球囊至狭窄处，造影显示位置满意后以12～16ATM加压球囊扩张后，造影显示残余狭窄消失，TIMI血流3级，术后患者病情稳定，一般情况可，返回病房密切观察病情。
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
急性心肌梗死缺血再灌注损伤的机制及其药物防治进展
三、药物防治进展
1、抗氧化损伤药物
抗氧化损伤药物是一类能够清除氧自由基、抑制氧化应激反应的药物，如维 生素C、维生素E、硫辛酸等。这些药物可减轻IRI引起的氧化应激反应，保护心 肌细胞。
2、血管扩张药物
血管扩张药物可以扩张冠状动脉，增加心肌血流量，减轻心肌缺血。其中， 硝酸酯类药物是常用的血管扩张药物，可减轻IRI，保护心脏功能。
背景
心肌缺血再灌注损伤的发病机制涉及多个方面，其中自由基损伤、钙离子超 载、炎症反应和细胞凋亡等是关键因素。在心肌缺血期间，能量代谢障碍导致自 由基大量产生，当血液重新流经缺血心肌时，自由基引发氧化应激反应，进而导 致心肌细胞损伤和凋亡。此外，钙离子超载也在心肌缺血再灌注损伤中起到重要 作用，细胞内钙离子浓度异常升高，导致心肌细胞收缩功能障碍，最终引发心肌 损伤。
参考内容
引言
心肌缺血再灌注损伤是指心肌在短暂缺血后重新获得血液供应时所导致的进 一步损伤。这种损伤往往比单纯缺血所造成的损伤更加严重，因此对其发病机制 和防治策略进行深入探讨具有重要意义。本次演示将详细阐述心肌缺血再灌注损 伤的发病机制、症状及危害、实验研究、药物治疗以及其他防治策略，以期为临 床提供有力参考。
1、自由基清除剂：如维生素C、E等，可清除体内自由基，减轻氧化应激反 应，保护心肌细胞。
2、钙离子通道阻滞剂：如硝苯地平、维拉帕米等，可抑制钙离子内流，减 轻钙离子超载引起的细胞损伤。
3、抗炎药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制炎症反应，减轻心肌细胞 的进一步损伤。
4、细胞凋亡抑制剂：如某些抗肿瘤药物，可抑制心肌细胞凋亡，延长细胞 生命。
急性心肌梗死缺血再灌注损伤的机 制及其药物防治进展
目录
01 一、缺血再灌注损伤 机制
急性心肌梗死中西医结合诊疗指南
急性心肌梗死中西医结合诊疗指南2023急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，简称“AMI”）是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。
AMI是人类死亡的主要病因，如何充分运用中医、西医学的现有研究成果，有效地控制我国AMI的发病率，提高总体救治水平，减少并发症，改善预后，减轻社会负担，成为中国医生必须解决的难题。
中医药学起源于先秦时期，很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。
AMI的中医学病名多为“心病”、“心痹”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“胸痹”、“心痛”或“真心痛”等。
中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用。
1、AMI是人类死亡的主要病因急性心肌梗死是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。
AMI是人类死亡的主要病因，在我国随着生活方式的改变以及人口老龄化，其发病率和死亡率呈逐年增长趋势，给个人、家庭及社会带来沉重的负担，已成为严重的健康问题。
根据2014年中国PEACE协作组研究报告，2001年～2011年，我国AM I人数增加了4倍。
根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增2100万例急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。
2、中医药在防治AMI方面发挥重要作用现代医学中AMI的治疗主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（P CI）、冠状动脉旁路移植术(CABG)，其核心是再灌注治疗。
中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用。
中医药学起源于先秦时期，很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。
AMI的中医学病名多为“心病”、“心痹”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“胸痹”、“心痛”或“真心痛”等。
后来，针对不同病机创立了人参汤、乌头赤石脂丸、栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤等方剂。
宋代伊始，活血化瘀法被应用于治疗胸痹心痛。
AMI的现代治疗专题知识
• 以便，不需特殊旳仪器设备和专业人员； • 基层医院也可开展； • 国内已普及和推广； • 再通率可达60-80％。
溶栓剂和再通率(TIMI II、III级)
• U.K (8.5攻关）
60％
• S.K
60％
• r.S.K（ r.S.K 方案）
70％？
• r-tPA (GUSTO，TUCC） 80％～85％
GUSTO－5 FINESSE(Facilitated Intervention with
Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events)
药物治疗
• 硝酸酯
• -受体阻滞剂 • ACEI、ARBS
无禁忌症者均必须使用
• 抗血小板、抗凝
• 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用
P值
0.02 0.039 0.002 0.0001 0.001 0.0001 0.01 0.001
直接PTCA优于溶栓治疗！！！
急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比
Zwolle研究 (n=227):
病死率
原发支架植入 vs 直接PTCA
(n=112)
(n=115)
2%
3%
P值 >0.05
ReMI
1%
冠脉联合介入治疗(Facilitated PCI)
• 小剂量溶拴＋介入＋IIb/IIIa阻滞剂联合旳三联治疗 • 三者优势互补，可到达早期和最终旳再灌注 • 是新近提出旳AMI再灌注治疗旳新疗法和新策略 • TIMI 14和SPEED研究已显出其优势
SPEED(早期PCI vs 非PCI)
早期PCI旳成功率达88％(n=323) 30天主要心血管事件发生率低 (死亡：3.4% vs 3.7%，P>0.05
进一步缩短AMI入院至再灌注时间
冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验
16
USIC 2000研究:
% survival
1年存活率
≤3小时入院患者的1年存活率
One-year survival in patients admitted <= 3 hrs
3h以上
3h内
3h以上
90分内不能PCI 立刻溶栓或PPCI
90分内能PCI
立刻溶栓 随后SCA及PCI
直接PCI
40
我们的实践经验
急诊科患者
心内科患者
转运的患者
一般保守治疗
再灌注治疗
一 临主 般 时动 药 起脉 物 搏内 治 治气 疗 疗囊
反 搏
静直 补 脉接 救 溶介 性 栓入 介
诊入 疗诊
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验
1～2%的出血并发症 部分因禁忌症不能进行溶栓治疗
13
静脉溶栓治疗
溶栓治疗近20余年作为STEMI标准的再 灌注治疗，具有简便、经济、易操作
虽然PCI应用愈来广泛，但在目前国内 经济和医疗资源分布不均衡的条件下， 仍具有重要的不可替代的价值。
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FLOW IMPAIRMENT AFTER STENTING IN AMI PCI
Flow assessment study
at different steps in acute MI PTCA treated with stents after predilatation: 180 pts TIMI flow and TIMI frame count (TFC) Predictive factor : thrombus length > 10 mm (57% vs 17%)
6.2% 5.1% 4.4%
P=0.05
4
2.0%
2 0
n=203
n=46
n=79
n=434
Doppler 血流频谱
8.4 %
11.9 % 15.2 % 1.88 % 1.09 %
0.0001
0.001 0.0001 0.01 0.001
直接PTCA优于溶栓治疗！！！
急诊PTCA与溶栓治疗对比(Keeley 23项荟萃分析)
PTCA
（n= 3872） 死亡 7%（270）
溶栓治疗
（n=3867） 9%（360）
小剂量溶栓＋PTCA联合疗法 (Facilitated PCI, 简化PCI)
• 溶栓和PTCA的优势互补，使再通率>90%, TIMI III级血流率
>80％
• PACT研究
tPA50mg Placebo
60min造影开通率 60％ 34％
TIMI III级血流率 77％ 79％
挽救性PTCA OR 直接PTCA
Lesion initiation
No symptoms
+ Symptoms Time (y)
Symptoms
稳定和易损斑块的病理特点
Fibrous cap Media Lumen
area of detail Lipid core
“易损” 斑块
Lume n Lipid core
– T lymphocyte
B. Chevalier et al. Am J Cardiol 1998;
TIMI血流与AMI病死率
• 通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 • TIMI血流(级) 流速 心肌灌注 30天病死率
0
I
无
无
无
无
9.8
9.8
II
III
慢
正常
低
正常
7.9
4.3
GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)
Zwolle研究 (n=227) 原发支架植入 (n=112) 2% 1% 4% 95 % 直接PTCA (n=115) 3% 7% 17 % 80 % P值 >0.05 0.036 0.0016 0.012
病死率 ReMI TVR 无事件存活
STENT－PAMI研究(n=900)
PTCA+肝素涂层支架 vs 6月TVR 死亡、TVR、脑 卒中联合终点 7.5 % 12.4 % PTCA 17 % 21 % P值 0.001 0.01
（n=2070） 3.6 2.9 18.7 ns ns 〈0.001
MACE（%）
13.3
22.5
〈0.001
直接支架比PTCA仅能减少6-12月时的TVR
Am J Card 2001；88： 297-301
急诊PTCA＋支架的缺点
• 时间延搁 • 需要一定条件设备和一组专业人员 • 难以普及到基层医院 • 费用高 • No-Reflow，Slow –flow 现象，不能实现 心肌的真正再灌注
AMI的理想再灌注治疗
中国医学科学院
院
阜外心血管病医
杨 跃 进
北京国际心血管病论坛 2004-9-4--6
Schematic Time Course of Human Atherogenesis Ischemic
Heart Disease Cerebrovascular Disease Peripheral Vascular Disease
Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as a measure of myocardial perfusion.
Myocardial Blush
Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.
– Macrophage foam cell (tissue factor+)
– “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) – Normal medial SMC
“稳定” 斑块
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
冠脉粥样斑块的后果
评价心肌再灌注的指标
• TIMI 血流(0、I、II、 III级)
•TIMI血流帧数 (TIMI Frame Count，TFC ） • 心肌显影 (Myocardial Blush)
•TIMI心肌灌注（TMP）分级
• ECG上抬ST段回到等电位线 • Doppler导丝血流频谱 • 心肌声学造影（Contrast Echo） •同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI
冠脉再通治疗
－－恢复心肌再灌注的前提
• 溶栓治疗
• 急诊PTCA＋支架植入。
溶栓剂和再通率
(TIMI II、III级血流)
• U.K (8.5攻关）
• S.K
• r.S.K（ r.S.K 方案）
60％
60％
70％？
• r-tPA (GUSTO，TUCC） 80％～85％
新型溶栓剂
r-PA(Reteplase)
TIMI Flow vs. Actual Perfusion Myocardial Blush
TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels
…but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, where the tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.
In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period – longer than is customary for routine coronary angiography.
直接PTCA
(n=1348) vs
溶栓治疗 (n=1377) 6.6 % 7.5 % 5.3 %
P值 0.02 0.039 0.002
病死率：
30天 6月
4.4% 5.1 % 2.9 %
ReMI
30天
6月
两者 30天 6月 脑卒中 颅内出血 30天 30天
4.2 %
7.2 % (40 %) 9.6 % (37 %) 0.66 % 0.07 %
TIMI血流帧数(TIMI Frame Count, TFC)
• TIMI血流的定量指标
• 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数
• 正常值： 全长 (cm) LAD LCX 14.7 9.3 正常值(帧) 36.2 22.2 校正TFC 15-27 (平均21) 15-27
RCA
9.8
20.4
60 ’ TIMI III级血流率高 （50-55%对40-45％）
• 90 ’再通率与rt-PA相当（80-85%） • 出血并发症与rt-PA相当 • 国产制剂：葡激酶，高院士已完成二期
临床试验(十五攻关) r-PA(凯松)，正做二期临床试验
溶栓治疗的存在问题
• 再通率低，TIMI II/III级血流率60－80％
TIMI III级血流率40－50％
• 禁忌症－适合溶栓者仅50％左右
• 出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%
急诊PTCA＋支架
(与溶拴相比的优点)
• 冠脉再通率高，约90％； • TIMI III级血流率高达85％；
• 再闭率很低；
• 无出血并发症； • 禁忌症很少。
急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析)
TMP分级与AMI病死率
Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.
TMP Grade 3 Normal ground-glass appearance of blush. Dye mildly persistent at end of washout.
“稳定”斑块
堵塞管腔 心肌缺血
劳力性心绞痛， CHF等
―易损‖斑块
斑块破裂
管腔急性狭窄 或闭塞 ACS (SCD,AMI,UAP)
AMI的病理生理
冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成
冠状动脉急性闭塞
心肌坏死
恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）