2018年红斑狼疮中国协和医科大学北京协和医院唐福林-2019年医学文档资料
中国系统性红斑狼疮诊断和治疗指南
中国系统性红斑狼疮诊断和治疗指南系统性红斑狼疮(SLE)是一种系统性自身免疫病，以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。
SLE的病因复杂，与遗传、性激素、环境(如病毒与细菌感染)等多种因素有关。
SLE患病率地域差异较大，目前全球SLE患病率为0~241/10万，中国大陆地区SLE 患病率约为30~70∕10万，男女患病比为随着SLE诊治水平的不断提高，SLE患者的生存率大幅度提高。
研究显示，SLE患者5年生存率从20世纪50年代的50%~60%升高至90年代的超过90%,并在2008~2016年逐渐趋于稳定(高收入国家5年生存率为95%,中低收入国家5年生存率为92%)。
SLE 已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。
表2常用糖皮质激素的等效剂址药物类别药物名称等效剂bt(mg)短效氧化可的松20可的松25中效泼尼松5泼尼松尼5甲泼尼龙4长效曲安奈德4倍他米松0.60地塞米松0.75表3不同免疫抑制剂的适应证、优势及常处与更要不良反应免疫抑制剂主委适用人群优势常如与重要不良反应CIMRI⅛中里:度SLE患者①)中at度染期W炎患4.&假他为济学期和推持期的H效治疗.能降低亚发率w 最常嵬的不良反应为胃扬道不适.一些患杵会发生感柒刀制抑制与肝酸揪穿“LrtI干具有一定的致畸性.因it至少在停用6周后方可/«妊7M环SWR腋中亚度蚓肾炎.楙⅞精神狼施和SLE伴免疫性血小板渡少俅等m∙*∙*∙)中束度Jft庵灯炎思齐说导期和湾持期治疗均H效.是治疗SLE种经系统和曲液系统受累的有效免健抻制剂6机】意也不良反应为目顺道不适.如患心,甲吐等.IIIiRfflA,.旬初抑制是上案的不良反应.K期大剂母使阳会增加发生*解的危险.FW J明的生殖毒性和致酶性.建议妊愫前1-3个月停用I aa e米第米特增殖性凝疮肾炎【“⑹对一些增软他R疮盯炎有效.耐受性较好中-版米特会引起轩脏接害,口血压.白编施减少血.绿枭及一些并发症.由于■致■惘H.故建《毕前药物完全洗脱后方可贵试妊中视螺吟K中度拿WIF受*的SU：患N 在改善su:患柠皮肤,关B炎存和整体情况方面具有较好的疗效八”】«E要不我反应为W修道不适,如Je心.里吐等.・液系统异常如黄Ifc.白掴宛减少与肝融授鲁IXr见.由JRii陶)川.故设仪妊快前1~3个月停用口”】他克莫可增殖性狼疮肾炎,难湎性般感W炎和NE伴免瘦性・小板减少建等1X"叫就肾炎的医导期促《特期治疗均有效.能降瑟或发率GL可用于治疗指湎件毁如W炎.尤其是以蛋白⅛为突出表现"a":'J)1他免使*M就睛支质面泰比.引起产更感染的风险较低奇见不良反应为闫肠道不适.一些患者会出现甘腌.肝断描客;肝功能•受撤品《凝少他克英司用SL用药期间应监裔肾毒性、・俄和**)环AUJ事地将炎和SLE伴免疫性血小板减少《约“”年布索。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮旳诊疗
• 美国SLE诊疗原则(美国风湿病学会1982年修订)
• 颊部红斑 • 盘状红斑 • 光过敏 • 口腔溃疡 • 关节炎 • 浆膜炎 • 肾脏病变 • 神经系统异常 1)癫痫 2)精神病 • 血液学异常 • 1)溶血性贫血伴网织红细胞增多；2)白细胞降低,<4 000/mm3；3)淋巴细
Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging: atrophic scarring may occur in older lesions
Photosensitivity
Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation
心血管
以心包炎最多见。严重者可有心肌炎、心 力衰竭。周围血管病变如血栓性静脉炎 亦多见。
肺
胸膜炎约35%，多为中档量胸腔积液，双侧 多见。间质性肺炎最多见。严重者可出 现出神经系统最多见。 精神障碍及行为异常，可出现幻觉、猜疑、妄想等。 癫痫发作。 其他如偏瘫、脊髓炎、颅神经及周围神经病变等。
Oral ulcers
Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by a physician
Nonerosive arthritis
Involving 2 or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling, or effusion
五种系统红斑狼疮活动指数比较
93
分为 7 组 ,总分 7 分 , ≥2 分为活动 。 ⑤N YHSS :包
特异性 ( %)
90
阳性预测值 ( %) 70
85 77
95 68
93 68
94 70
括 11 项临床症状和体征 ,8 项实验室检查 (3 项肾脏
方面 ,4 项血液方面及补体) 根据各项程度不同分别 213 构成可行性 (construct validity) :目前一般认为
cal College , Beiji ng U nion Hospital , Beiji ng 100730 ,China 【Abstract】 Objective About 60 systems for measuring SL E activity have been devised abroad , but
·36 ·
中华风湿病学杂志 2001 年 2 月第 5 卷第 1 期 Chin J Rheumatol ,February 2001 ,Vol 5 ,No. 1
项目
活动 可疑活动 不活动
P值
BILA G
2413 ±912 1118 ±514 414 ±411
< 0105
表 1 五种活动指数表面可行性的比较 ( x ±s)
作者单位 :100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协 和医院风湿免疫科 (张文 、曾学军 、唐福林) ;云南省人民医院风湿科 (李芹)
(validity) ,敏感性 ( sensitivity) , 特异性 ( specificity) 及可靠性 ( reliability) 的比较 ,以了解其实用性 。这 五种标准分别是 :B ILA G[1 ] ( The British Isles L upus Assessment Group Scale) , SL EDA I[2 ] ( The U niversi2 ty of Toronto SL E Disease Activity Index) ,SLAM[3 ] ( Systemic L upus Activity Measure) , LACC[4 ] ( The L upus Activity Criteria Count) ,N YHSS[5 ] ( The New York Hospital for Special Surgery System) 。 ①B I2 LA G:由英国学者构建 ,以治疗为目的 ,包括一般情 况 、皮肤黏膜 、神经系统 、肾脏 、血液系统 、肌肉关节 、 心肺 、血管等八个系统 ,由 136 项临床指标组成 ,各 系统分别以 A 、B 、C、D 区分 。A 表示病情非常活动 , 需要积极治疗 ;B 表示病情有活动 ,需要密切监测或
红斑狼疮科普资料-D-临床表现
信息来源中健网/11/4/2/Index.shtml /临床表现(001)红斑狼疮的早期征象一提起红斑狼疮，许多人立即面容改色，恐惧万分。
实际上红斑狼疮并不像一般人所认为的那样严重，患者不仅能继续参加工作，而且还可以结婚并生儿育女，问题是要对其早期发现。
此病如果能在早期发现，往往病变只会侵犯皮肤，不损害内脏，或虽然损害了内脏也较轻微，易于控制复原。
近年来红斑狼疮在全球范围内包括我国都有日渐增多的趋势。
根据某些国家医院的估计，其发病率在不同地区由2．9／10万到400／10万，其流行情况已赶上类风湿性关节炎。
另外，此病以女性为主，男女之比为1：9，在青春期甚至高达1：30。
这就是说，要早期发现红斑狼疮，青年女子尤要多警惕。
目前作为个人或家庭，要早期发现红斑狼疮，必须掌握以下症状特点：①面部有蝶形红斑；②盘状红斑；③有光过敏；④关节炎但不伴有畸形⑤口腔溃疡；⑥胸膜炎或心包炎；⑦癫痫或有精神症状。
如能发现上述症状中3种或3种以上，即可怀疑患有本病。
具体说来，若患者面部有皮肤损害如蝶形红斑，则早期诊断会容易一些，但有约10％-20％的患者可以完全没有皮肤损害，这就容易被误为其他疾病，如慢性肾炎、风湿病、血液病等。
故遇到有长期发热不退而又原因不明者，尤其是合并有多种器官损害或长期出现血液方面的异常如白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等，则应考虑到红斑狼疮的可能性。
红斑狼疮的发病原因至今末明，但它并无传染性，是一种慢性炎症性疾病。
专家估计，红斑狼疮可能与遗传因素、内分泌、环境因素互相作用所致的免疫调节功能发生障碍而引起的全身多种器官的损害有关。
因此，患者的症状非常复杂。
例如，有些盘状形红斑狼疮可以损害皮肤或只损害皮肤，在面部产生蝴蝶状红斑；而有些则损害肾脏并引起蛋白尿、下肢浮肿；有些损害血液系统产生白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血；有些甚至损害至脑部而引起抽搐，胡言乱语。
所以，在医学上又将红斑狼疮分为盘状红斑狼疮和系统型红斑狼疮，分属于皮肤病和非皮肤病。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮概述系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus ，SLE）是一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。
可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，并以自身免疫为特征，患者体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。
发病机理主要是由于免疫复合物形成。
确切病因不明。
病情呈反复发作与缓解交替过程。
本病以青年女性多见。
我国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关。
临床表现一、全身症状起病可急可缓，多数早期表现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。
病情常缓重交替出现。
感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。
二、皮肤和粘膜皮疹常见，约40％患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。
急性期有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。
手掌大小鱼际、指端及指（趾）甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。
出现各种皮肤损害者约占总患病数的80％，毛发易断裂，可有斑秃。
15－20％患者有雷诺现象。
口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12％。
少数患者病程中发生带状疱疹。
三、关节、肌肉约90％以上患者有关节肿痛，且往往是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、髁、腕关节均可累及。
关节肿痛多呈对称性。
约半数患者有晨僵。
X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。
肌肉酸痛、无力是常见症状。
四、肾脏约50％患者有肾脏疾病临床表现，如蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100％有肾脏病理学异常，依病理特点将狼疮肾炎分为：局灶增殖型（轻型）（FPLN），弥漫增殖型（严重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小变型）（MesLN）。
各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同（详见参考资料3）。
系统性红斑狼疮EDTA依赖性假性血小板减少症1例报道
第３ ５卷 ２１ ０ １年第 １ ０期
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医
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Ｖ １３ Ｎ ． ０ ｏ ． ５． ｏ １
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７９ ９
期 发 现 的 １例 系统性 红 斑狼 疮 Ｅ Ｔ Ｄ Ａ依 赖性 血小 板
参 考文 献 ：
验 医师 在显 微 镜下 计数 ， 分别 取 平 均值 ；３ 血 涂 片 （）
瑞 一姬 染 色 法 ： 血 后 ５ ３ 、０ １ ０ｒｉ各 涂 １张 采 、０ ６ 、 ２ ｎ ａ
［ ］ ｌｃ ，Ｄ ｂｉ Ｅ Ｌ １ Ｗａｌ ｅＤ Ｊ ｕ ｏ ，ＷａａｅＤ Ｊ ｔ ａ ｓ ｌ ｃ ，ｅ ｌ ａ． ｕｏｓＬｐ ｓＥｙ ｍａ ｓｓ［ ． ｈｌｄｐｉ：ｅ １Ｄ ｂｉ ｕ ｕ ｒｔ ｔ ｕ Ｍ］ Ｐ ｉ ｅｈａ Ｌａ ｈ ｏ ａ
人 院２ｄ 虽经 大剂 量抗 生素 治疗 ， ， 病情 无好 转 ， 温 体
持 续 波动在 ３ ． ３ ． ￣ 间 ， 持 续性 腹 痛 阵发 ７ ５～ ８ ６Ｃ之 且
Ｂ超见 ： 肠大 量 积气 ， 间少 量 积 液 ， 小 肠 盆腔 子宫 直
肠 隐窝大 量积 液 。这 些 症状 、 征及 辅 助 诊 查 均提 体
采 血后 ５ ３ 、０ １０ ｍ ｎ 别 由 ３名 经 验 丰 富 的 检 、０ ６ 、２ ｉ分
工 血小板 和 白细 胞 计 数 ， 做 血 涂 片瑞 一姬 染 色 ， 并
观察血小板 、 白细 胞 的 分 布 情 况 ， 以排 除 Ｅ Ｔ — ＤＡ
Ｐ Ｃ ， 临床提 供 可靠 的实 验数 据 。 Ｔ Ｐ为
患者 ， ，８岁 。因发 热 ， 腹 部 胀 痛 ， 道 异 女 ４ 下 阴
环磷酰胺联合泼尼松治疗系统性红斑狼疮的临床效果分析
环磷酰胺联合泼尼松治疗系统性红斑狼疮的临床效果分析摘要：目的：对系统性红斑狼疮患者采用环磷酰胺联合泼尼松治疗，观察其作用情况。
方法：2020年1月为观察开始时间，2022年6月为观察结束时间，将80例患者分组对比，泼尼松组采用泼尼松治疗，环磷酰胺组采用环磷酰胺联合泼尼松治疗，观察两组血清炎性因子水平情况。
结果：泼尼松组和环磷酰胺组治疗后血清炎性因子水平对照中，泼尼松组IL-6、IL-10、INF-a指标水平均高于环磷酰胺组，（t=13.684，p=0.008），两组结果有差异。
结论：对系统性红斑狼疮患者采用环磷酰胺联合泼尼松治疗效果显著，值得推荐。
关键词：系统性红斑狼疮；环磷酰胺；泼尼松；效果系统性红斑狼疮是一种免疫性疾病，这种病症会累及身体多个器官，导致患者身体受到损伤，同时，这种病症在传统临床上由于病情复杂，早期诊断率不高，影响患者后期治疗工作的开展。
系统性红斑狼疮在女性中发病率较高，患者在发病过程中会出现皮肤黏膜碟形红斑、脱发以及口腔溃疡等症状，对患者的生活质量和生命健康造成威胁。
目前临床中对该种疾病的治疗主要采用药物干预的方式，其药物类型为糖皮质激素类药物，但是该种药物在患者使用后常会出现各种副作用情况，例如高血压、应激性溃疡、骨质疏松等，因此临床使用中受到了一定的限制。
基于此，在本组研究中对系统性红斑狼疮患者采用环磷酰胺联合泼尼松治疗，观察其作用情况，现将分析结果呈现如下[1]：1.一般资料和方法1.1一般资料选择我院治疗的系统性红斑狼疮患者80例作为观察对象，并且将患者分成泼尼松组与环磷酰胺组。
泼尼松组有40例患者，对其年龄分析，最小22岁，最大40岁，中位数29.18±2.28岁；对其性别分析，男13例，女27例。
环磷酰胺组有40例患者，对其年龄分析，最小23岁，最大39岁，中位数30.05±2.19岁；对其性别分析，男14例，女26例。
（P>0.05），资料无差异。
红斑狼疮
Mood disorder Psychosis
情绪异常 (14%-57%) 精神症状
Peripheral nervous system
Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (Guillain-Barre´ syndrome) Autonomic disorder Mononeuropathy, single/multiplex Polyneuropathy Neuropathy, cranial Plexopathy Myasthenia gravis
周围神经系统
急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病 （格林-巴利综合征） 植物神经紊乱 单神经病变（单一/多发） 多神经病变 颅神经病变 神经丛病变 重症肌无力
神经精神狼疮辅助检查方法
• 脑脊液：阳性率91.4%
压力及蛋白升高 有时白细胞轻度升高 糖及氯化物多正常 免疫球蛋白升高、存在自身抗体
• 影像学：MRI较CT更敏感 • 脑电图 • 神经精神测试
Demyelinating syndrome
Aseptic Movement disorder (chorea) Myelopathy Disorder cognitive dysfunction Anxiety
脱髓鞘综合征
无菌性脑膜炎 运动障碍（舞蹈病） 脊髓病变 认知障碍 (55%-80%) 焦虑
凋亡细胞
APCs
辅助性 细胞因子 过度
B细胞
自身抗体 免疫复合物形成 补体活化
T细胞
2018/9/29
C C Mok, C S Lau, Pathogenesis of systemic lupus erythematosus, J. Clin. Pathol.2003;56;481-90
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病理
基本病理改变：血管炎。抗原、抗体结合，在补体参与 下形成免疫复合物沉积在血管壁 某些特异性抗体（红细胞、血小板等）直接造成细胞溶 解 免疫调节障碍。TH、TS，细胞因子
2019/2/5
6
临床表现
皮肤、粘膜：典型者为面颊部蝶形红斑， 或盘状红斑。斑丘疹、荨麻疹、血管神 经性水肿、水疱、网状青斑等各种皮疹； 可有手掌、足掌及甲周红斑。四肢、躯 干、背颈部均可有皮疹 关节肌肉：对称性关节痛或肿，但常无 关节破坏。肌腱炎、肌痛，肌力下降， 肌酶升高
2019/2/5
14
诊断（分类）标准
美国风湿病学会 1982 年订
1． 面 颊 蝶 形 红 斑 2． 盘 状 红 斑 3． 光 过 敏 4． 口 腔 溃 疡 5． 关 节 炎 6． 浆 膜 炎 ： 胸 膜 炎 或 心 包 炎 7 ． 蛋 白 尿 ， 2 4 小 时 尿 蛋 白 > 0 .5 ， 或 次 尿 > + ++ 8． 癫 痫 或 精 神 异 常
临床表现
肺：间质性肺炎，肺纤维化，肺血管炎， 肺功能异常 肾：肾活检几乎100%有肾损、以肾炎、 肾病综合征为主要表现。病理分型（1） 正常或微小病变型（2）系膜型（3）局 灶型（4）膜型（5）弥漫型 消化：恶心、呕吐、腹泻、腹疡、偶有 肠梗阻，急性胰腺炎、肝功异常、黄疸、 肝、脾肿大
9
2019/2/5
系统性红斑狼疮 （Systemic Lupus Erythematosus SLE) 盘状红斑狼疮 （Discoid Lupus Erythematosus DLE)
Lupus=Wolf
2019/2/5
1
病名由来
1845年 Hebra (Vienna) 描述面颊部、 鼻部蝶形红斑 1851年 Cazenave（Paris) 首次提出 红斑狼疮（盘状） 1895年 Osler (Baltimore) 提出系统 性红斑狼疮 1948年 Hargraves (Rochester) LE 细胞
临床表现
血液：溶贫，白细胞减少，血小板减少 淋巴：淋巴结肿大，坏死性淋巴结炎 眼：巩膜炎、视网膜炎，眼底渗出、出 血 腮腺炎 血栓性静脉炎 月经增多、胎死宫内、自发流产
11
2019/2/5
临床特点
急性、暴发性或隐慝性 常有发热、关节痛 一个系统 多个系统 诱因：阳光、感染、妊娠、分娩、手术、 药物、情绪等 儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、 血液系受累更多见 年长患者症状较轻：肾和中枢受累较少 2019/2/5 12 男性患者血小板减少，肾病多见
临床表现
神经系：脑、脊髓、周围神经均可受累。 主要表现有头痛、精神错乱、癫痫样发 作、脑出血或脑梗塞者可有偏瘫、昏迷、 脊髓受损可有大小便失禁、感觉、运动 障碍 神经系受损机制：（1）脑血管炎（2） 抗脑细胞抗体或抗核糖体蛋白（rRNP抗 体）（3）磷脂抗体（4）Libman-sack心 内膜炎（5）血脑屏障改变 2019/2/5 10
实验室检查
血、尿常规 Ig升高 CH50、C3、C4下降
2019/2/5
13
实验室检查
自身抗体 ANA：抗dsDNA、抗Histone、抗Sm、 抗u1RNP(nRNP)、抗SSA、抗SSB、抗 rRNP、抗DNP (LE细胞) RF APL(anti-phospholipid)； AcL(anti-cardiolipin)
2பைடு நூலகம்
2019/2/5
SLE
不是传染病，不是肿瘤，不是性病 有遗传倾向性 具有多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延反复、死亡 率较高的疾病
2019/2/5
3
流行病学
发病率 4-250/10万人，我国70/10万 人，其中女性113/10万人 男:女 1:7-10，育龄妇女多见 发病同性别、年龄、种族、社会环境 和经济状况有关
2019/2/5
4
病 因
遗传：HLA-DR3、DR2，HLA-A1， HLA-B8，C2，C4缺乏,C3b受体缺陷 感染:病毒、细菌 雌激素：育龄妇女多见，雄性小鼠阉割后 患病 环境：紫外线使DNA 胸腺嘧啶二聚体 药物：抗心律失常药（普鲁卡因酰胺）降 压药（肼苯达嗪）抗癫痫药（苯妥因钠） 2019/2/5 5 抗甲亢药（硫氧嘧啶，他巴唑）
2019/2/5 15
（ 40— 64% ） （ 17— 31% ） （ 17— 41% ） （ 15— 36% ） （ 86— 100% ） （ 30— 60% ） （ >2.5% ） (16— 20% )
诊断（分类）标准
（ 14-54% ） 9 ．溶 贫 （ 4-47% ） 或 白细胞 <4000 或 淋巴细 胞 <1500 （ >40% ） 或 血小板 <10 万 （ 11-14% ） 10 ． LE 细胞 （ + ） （ 49-92% ） （ 90-100% ） 或 抗 DAN 抗 体上 升 （ 30-40% ） 或 Sm 抗 体 （ + ） （ 8-20% ） 或 假阳性 梅毒 血清 反应 100% 11 ． ANA （ + ） * 凡有 4 项以 上者 可考 虑为 SLE 本标 准敏感 性 93% ，特 异 性 96.7%
2019/2/5
16
SLE治疗
病人教育和药物治疗的关系 治疗原则：迅速缓解；防止复发
2019/2/5
17
SLE治疗
NSAID：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒 性 抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病 变 糖皮质激素：因人因病情而异
2019/2/5
18
SLE治疗
冲击剂量：甲强1000mg+5% GS 250ml 静滴 3天 ,用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和 （或）白细胞减少 大剂量：1-2mg/kg/d 中剂量:30mg/d 小剂量:<15mg/d 维持量:<7.5mg/d 通常无副作用
7
2019/2/5
临床表现
浆膜炎：1/4心包炎，大量心包积液少 见，1/3胸水，双侧或单侧。偶有血性 心包积液和胸水。积液可介于渗、漏液 之间。腹膜血管炎、肠壁浆膜炎可有腹 水 心：超声心动50%有心肌病变，心肌心 内膜可受累，如：Libman—Sack心内 膜炎，临床上可无症状和体征、可造成 栓塞。冠脉炎可造成心肌缺血、坏死 2019/2/5 8