医院个案处方点评表
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规处方：1-1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评个案反馈表
处方点评填写人：___________________ 处方点评日期：_______________________
处方编号/病案号： 就诊科室：
处方医师姓名： 处方医师职称：
不合理用药问
பைடு நூலகம்题分析
处方点评专家组
讨论情况
不合理用药结论
（1）适应症不适宜 □ （2）选药不适宜 □ （3）剂型或给药途径不适宜 □ （4）无理由不首选国家基本药物 □ （5）用法用量不合理 □ （6）联合用药不适宜□ （7）重复给药 □ （8）配伍禁忌或者不良相互作用 □ （9）中药或中成药未按辩证施治 □ （10）书写不规范处方 □ （11）无适应症用药 □ （12）无理由开具高价药目 □ （13）无理由超说明书用药□
非必需用药金额
指上述（7）（11）（12）（12）项金额总和______________元
合理用药建议
干预形式
查房□ 书面□ 口头（电话）□ 公示栏□ 院内网□ 会议□ 纳入医生工作质量考评□
填表说明：此表格用药点评门诊处方和住院处方用药医嘱的个案情况原始记录
处方点评工作表
处方点评工作表处方点评是医院药学工作者的一项重要工作，通过对医生开具的处方进行审核和点评，可以有效地提高药物使用的合理性和安全性。
为了更好地开展处方点评工作，我们制定了以下工作表，以便对处方进行系统化、全面化的点评，提高药学服务质量，确保患者用药安全。
一、患者信息。
1. 患者姓名，____________________。
2. 年龄，____________________。
3. 性别，____________________。
4. 诊断，____________________。
二、处方信息。
1. 处方编号，____________________。
2. 开具医生，____________________。
3. 处方日期，____________________。
4. 药物名称及用量，____________________。
5. 用药途径，____________________。
6. 用药频次，____________________。
7. 用药周期，____________________。
三、药物点评。
1. 药物名称是否准确，____________________。
2. 药物剂量是否合理，____________________。
3. 药物配伍是否合理，____________________。
4. 药物不良反应风险评估，____________________。
5. 药物相互作用评估，____________________。
6. 药物禁忌症评估，____________________。
四、用药指导。
1. 用药时间，____________________。
2. 用药方法，____________________。
3. 不良反应及处理，____________________。
4. 注意事项，____________________。
五、其他。
1. 处方审核人，____________________。
处方点评工作表
处方点评工作表医疗机构名称：点评人：张三李四王五赵六填表日期：序号处方日期（年月日）年龄(岁)诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）1 1月19日2 1月19日3 1月19日4 1月19日5 1月19日6 1月19日7 1月19日8 1月19日9 1月19日10 1月19日11 1月19日12 1月19日13 1月19日14 1月19日15 1月19日18 1月19日19 1月19日20 1月19日21 1月19日22 1月19日23 1月19日24 1月19日25 1月19日26 1月19日27 1月19日28 1月19日29 1月19日30 1月19日31 1月19日32 1月19日33 1月19日34 1月19日35 1月19日36 1月19日37 1月19日38 1月19日40 1月19日41 1月19日42 1月19日43 1月19日44 1月19日45 1月19日46 1月19日47 1月19日48 1月19日49 1月19日50 1月19日51 1月19日52 1月19日53 1月19日54 1月19日55 1月19日56 1月19日57 1月19日58 1月19日59 1月19日60 1月19日62 1月19日63 1月19日64 1月19日65 1月19日66 1月19日67 1月19日68 1月19日69 1月19日70 1月19日71 1月19日72 1月19日73 1月19日74 1月19日75 1月19日76 1月19日77 1月19日78 1月19日79 1月19日80 1月19日81 1月19日82 1月19日83 1月19日84 1月19日85 1月19日86 1月19日87 1月19日88 1月19日89 1月19日90 1月19日91 1月19日92 1月19日93 1月19日94 1月19日95 1月19日96 1月19日97 1月19日98 1月19日99 1月19日1001月19日总计A=262C=30 E=32 G=148 I=148 K=8171.08O=87平均B=2.62L=81.71P=87%％D=30% F=32% H=56% J=56%注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
医院门诊处方点评表
药剂科质控小组处方点评表
填表日期： 年 月 日
备注：1、有=1 无=0 结果保留小数点后一位
A: 用药品种总数
B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数
C：使用抗菌药物的处方数
D：抗菌药物使用百分率=C/处方总数
E：使用注射剂的处方数
F：注射剂使用百分率=E/处方总数
G: 处方中基本药物品种总数
H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A
I: 处方中使用药品通用名总数
J: 药品通用名占处方用药的百分率=I/A
K: 处方总金额
L: 平均每张处方金额=K/处方总数
O：合理处方数
P：合理处方百分率：O/处方总数。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称: 医院点评人：处方日期: 填表日期:注:1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数; B:平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G:处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数;J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额; L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P:合理处方百分率：O/处方总数2。
存在问题代码(1）不规范处方：1-1。
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1—2。
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3。
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1—4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1—5。
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1—6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; 1—8。
用法、用量使用“遵医嘱"、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10。
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12。
无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1—14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
各科门急诊处方点评表
存在问题（0/1）
大额处方患者未签名
未写日期
临床诊断字迹潦草不清
发药人员未签名
调配发药人员未签名
药品数量修改医师未签名
单张处方超过五种药品、药品名称书写不规范
药品名称书写不规范
未写临床诊断
临床诊断用词不规范出现（同上）字迹、药品数量修改医师不签名未写年龄
抗生素的使用问题
内科
阿莫西林
克拉霉素
青霉素钠
阿奇霉素
苄星青霉素
外科
氟哌酸
克林霉素
头孢氨苄
诺氟沙星
头孢克肟
左氧氟沙星诺氟沙星
甲硝唑
头孢噻肟钠头孢拉定
克拉霉素
红霉素
阿莫西林
妇科
甲硝唑
头孢氨苄
左氧氟沙星头孢氨苄
多西环素
头孢拉定
克拉霉素
头孢呋辛钠克拉霉素
急诊科
头孢曲松钠甲硝唑
乙酰螺旋霉素头孢克洛
克林霉素
头孢噻肟
头孢曲松
头孢拉定
左氧氟沙星青霉素钠
头孢呋辛钠
头孢克肟阿莫西林磷霉素钙。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。