护理观察和护理体检在护理工作重要性49页PPT
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护理观察与评估ppt课件
严谨的工作作风 高度的责任心 敏锐的观察能力 做到五勤 ：勤巡视、勤视察、勤询问、勤
思考、勤记录。
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7
护理观察的方法
直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩 诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、 病理等变化。
间接观察法：通过和医生、患者、家属交 流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、 借助仪器等获取患者信息。
常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动 ，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟 疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消 耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠， 双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性 腹膜炎等严重疾病的病人。
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34
昏睡
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状 态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答 非所问，且很快又入睡。
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35
昏迷
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。
按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷
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36
深、浅昏迷的临床表现
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动
27
体温
体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状，
稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则 热 等。
若体温低于35℃或突然升高达39℃以上， 提示病情严重。
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28
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变
思考、勤记录。
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7
护理观察的方法
直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩 诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、 病理等变化。
间接观察法：通过和医生、患者、家属交 流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、 借助仪器等获取患者信息。
常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动 ，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟 疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消 耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠， 双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性 腹膜炎等严重疾病的病人。
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昏睡
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状 态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答 非所问，且很快又入睡。
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昏迷
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。
按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷
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36
深、浅昏迷的临床表现
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动
27
体温
体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状，
稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则 热 等。
若体温低于35℃或突然升高达39℃以上， 提示病情严重。
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脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变
第一节 护理体检ppt课件
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
第一节
护理体检
• 3.呼吸 正常人呼吸次数每分钟16~20次,男性以腹式 呼吸为主,女性以胸式呼吸为主,.测量时要注意呼吸频率、 深度、节律，并注意呼吸气味的改变。 • （1）呼吸气味： • ①烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒的病人。
• • • •
②肝腥味见于肝性脑病病人。 ③尿臭味见于尿毒症病人。 ④刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒病人。 ⑤恶臭味见于支气管扩张或肺脓肿病人。
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
第一节
• 2.脉搏
护理体检
对心血管疾病的病人,护士应当经常观察脉搏
的变化,每次测量脉搏不能少于1分钟,测量中若发现脉 搏在100次/分以上,应考虑有无发热、贫血、甲状腺功 能亢进、心功能不全，周围循衰竭，、心肌炎等情况，
若在60次/分以下，应考虑有无颅内压增高、阻塞性黄
内科护理学
第一章 绪论
第一节 护理体检
• 4.血压 • 正常血压值为：收缩压<140mmHg(18.7Kpa)或以上 及舒张压90mmHg(12.0Kpa). • 血压异常的临床意义:
• ⑴血压升高:成人收缩压在140mmHg(18.7Kpa)或以上及舒 张压在90mmHg(12.0Kpa)或以上,临床上持久的血压升高 血压;继发性的血压升高称为高血压症,常见于肾血管疾病、 肾炎、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增设等。 • ⑵血压降低：舒张压低于60 mmHg(8.00Kpa),收缩压低于 90mmHg(12.0Kpa).常见于休克、心肌梗死、心功能不全、 肾上腺功能减退等情况。 • 在病情观察中应参照原来的血压情况（基础血压来判断血压 升高或降低。 • ⑶脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动 脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等。脉压减小见于 低血压、心包积液 ，严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重 第一章 绪论 第一节 护理体检 内科护理学 度心功能不全等。
护理体检ppt课件
护理查体的内容
• 嗜睡：最轻的意识障碍，病人处 于持续睡眠状态，可被轻度刺又入睡. • 意识模糊：较嗜睡深的一种意识障碍， 患者的时间、地点、人物定向力发生障 碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻 觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。
护理查体的内容
护理体检
前 言
全身体格检查要护士必备 的临床技能，要求检查环境，温度 适宜，检查内容全面，检查过程规范有 序，尽量减少受检者的体位变动，并注 意保护受检者的隐私。通过本节体格检 查的示范，帮助大家掌握全身体格检查 的内容，方法和顺序。
护理查体
• 是指护士应用望、触、叩、听、嗅 等体格检查技术对病人的生命体征 及各个系统进行的检查。
• 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。
• 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部
位脏器的大小、形状、位置及密度，如确 定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。
护理查体方法（五）
• 嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种
气味，判断与其健康状况关系的一种检查方 法。
• 方法:用手将病人散发的气味扇向自己的
鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。
甲亢面容
满月脸
二尖瓣面容
护理查体方法
黄染皮肤
发热面容
发绀面容
皮肤瘀点
蜘蛛痣
肝掌
皮下水肿
静脉曲张
护理查体的内容
神经系统检查 • 意识状态 ：大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现,即对环境的知觉状态。 • 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态。临床分为嗜睡 、意识模糊、昏睡、昏迷。
护理查体的内容
• 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率 为16-20次/分，节律规则，呼吸运动 均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比 例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为 主，女性以胸式呼吸为主。 • 血压：正常成人安静状态下收缩压为 90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉 压30-40mmHg。
病情观察在护理工作中的重要性 PPT
既往史
慢性支气管炎病史 20 年，前列腺增生 10 年，冠心病 16 年， 糖尿病史 15 年。患者多次入住我科，反复出现肺部感染、 心功能不全。在医务人员全力救治下转危为安。
现病史
2013.10.29.15:00我例行测量生命体征时发现家属不在，患 者独坐床边。触诊患者脉搏 110 次 /分，呼吸 21次 /分，血压 140/80mmHg。询问患者无明显胸闷不适（患者反复胸闷，机 体已耐受）。立即协助患者半坐位休息，吸氧 4L/ 分，向患 者解释病情并心理护理，稳定患者情绪。同时报告医生、通 知家属，床边心电图示：窦性心动过速。遵医嘱予 0.9%NS 20ml+ 去乙酰毛花苷 0.3mg 缓慢静脉推注。 5%GS 200ml+ 多索 茶碱0.2g静脉滴注。
案例分析
⑴家属预防低血糖反应知识缺乏
⑵护士风险意识相对薄弱，对病情变化的预见性不足
⑶入院健康宣教不到位 ⑷值班护士巡视观察不细致 ⑸意识障碍注意鉴别是否发生脑血管疾病
总结
干内科患者多为老年人，身患多种疾病。如冠心病、 高血压、糖尿病、脑梗塞等，病情复杂多变。当患者病情 较重时，都能积极配合所有治疗护理操作。但当患者病情 稳定处于恢复期时，往往认为自己病情稳定，不需要每日 测量生命体征等基础护理操作，认为麻烦。这种现象其他 科室可能也存在。医生、护士可能也有这种心理，从而忽 略了对病情平稳患者的生命体征的测量、大小便情况的观 察等细节问题。我们科一直认真做好每天的生命体征测量 、大小便情况的评估及病情的观察。
示：PCO2：91mmHg，PO2：56mmHg。
医嘱下病重、心电监护、一级护理，记 24h 出入量。遵医 嘱予抗炎、平喘、止咳化痰、营养支持、维持电解质平衡、 强心利尿对症处理。予心理护理、生活护理、皮肤护理、 排痰护理，满足患者生活需要。由于护士病情观察细致入 微，及时发现患者的病情变化，赢得了宝贵的抢救时机， 再次使患者转危为安，得到了患者及家属的一致好评。
第二章第3节 护理体检精品PPT课件
• 3.叩诊 是检查者用手指叩击体表某部，使
之振动而产生音响，根据振动和音响特点 判断被检部位的器官有无异常的一种检查 方法。主要用于胸部和腹部检查。
• （1）叩诊的注意事项：①瞩被检者充分暴
露被检部位，肌肉放松；根据检查部位不 同，采取不同体位；②环境应安静，注意 保暖；③叩诊应以掌指关节和腕关节活动 为主，避免肘关节的运动；④叩诊力量的 轻重，随被检器官病灶大小与位置深浅而 改变，如对心、肝绝对浊音界用轻叩，而 对心、肝相对浊音界偏重叩。
• 4.听诊 是检查者用听诊器或直接用耳贴在
被检部位，听取体内器官所发出的声音， 以判断被检器官有无异常的一种检查方法。 在心、肺疾病的护理体检中有重要意义， 还用于腹部和血管等疾病的检查。广义的 听诊包括听语声、咳嗽、呃逆、嗳气、呼 吸、肠鸣音、呻吟和哭声等。听诊得到的 声音可为护理诊断提供重要的线索。
• (1)触诊方法 ①浅部触诊法：将右手放在被
检查部位，以掌指关节和腕关节的运动， 进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛 或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉 中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴 结、胸腹壁的病变等。②触摸，借以了解被检查部位深部组 织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解 腹腔及盆腔脏器的病变。
二、 一般检查
• （一） 生命体征 • 1.体温 测量体温是护理体检的重要内容
之一。腋测法正常体温为36～37.℃，若体 温在这个范围之外，即为体温异常。
• （1）体温升高 • （2）体温过低
• 2.脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功
能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、 节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。 正常成人脉率60～100次／分，平均72次／分， 节律较规则，有力。常见异常脉搏及其临床意义 如下：
护理体检课件
寻求专业心理咨询。
营养问题
如营养不良、肥胖等，需调整饮食 结构，增加营养摄入或适当减肥。
睡眠问题
如失眠、打鼾等，应改善睡眠环境 ，调整作息习惯，必要时就医治疗 。
05
体检后总结与建议
对患者进行健康宣教和指导
健康生活方式宣教
用药指导
向患者普及健康生活方式的重要性， 包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
目的
通过护理体检，护士可以发现病 人的健康问题，为制定护理计划 提供依据，确保病人得到全面、 准确的护理。
体检流程与内容
流程
护理体检通常包括预约、核对身份、测量生命体征、进行身体检查和评估等步 骤。
内容
体检内容包括观察病人的外观、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检 查病人的皮肤、淋巴结、心脏、呼吸系统、消化系统、神经系统等身体部位。
注意事项与准备
注意事项
在护理体检过程中，护士应注意保护病人的隐私，尊重病人的权利，保持专业、 耐心和友好的态度。同时，应遵守医疗伦理规范，确保病人得到安全、有效的护 理。
准备
在护理体检前，护士应了解病人的病史和用药情况，准备好必要的体检工具和药 品。同时，应保持整洁、干净的工作环境，确保体检过程的顺利进行。
准备相关器材与药品
根据体检项目，准备相应的器材和设备，确保其处于良好状 态。
根据患者病情和需求，准备必要的药品和急救用品，以备不 时之需。
03
体检过程及操作规范
测量生命体征
体温
使用体温计测量体温， 注意腋下是否干燥，测 量时间不少于5分钟。
脉搏
触摸桡动脉或颈总动脉 ，测量30秒，检查节律
、强弱及紧张度。
呼吸
观察呼吸频率、节律及 深度。
营养问题
如营养不良、肥胖等，需调整饮食 结构，增加营养摄入或适当减肥。
睡眠问题
如失眠、打鼾等，应改善睡眠环境 ，调整作息习惯，必要时就医治疗 。
05
体检后总结与建议
对患者进行健康宣教和指导
健康生活方式宣教
用药指导
向患者普及健康生活方式的重要性， 包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
目的
通过护理体检，护士可以发现病 人的健康问题，为制定护理计划 提供依据，确保病人得到全面、 准确的护理。
体检流程与内容
流程
护理体检通常包括预约、核对身份、测量生命体征、进行身体检查和评估等步 骤。
内容
体检内容包括观察病人的外观、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检 查病人的皮肤、淋巴结、心脏、呼吸系统、消化系统、神经系统等身体部位。
注意事项与准备
注意事项
在护理体检过程中，护士应注意保护病人的隐私，尊重病人的权利，保持专业、 耐心和友好的态度。同时，应遵守医疗伦理规范，确保病人得到安全、有效的护 理。
准备
在护理体检前，护士应了解病人的病史和用药情况，准备好必要的体检工具和药 品。同时，应保持整洁、干净的工作环境，确保体检过程的顺利进行。
准备相关器材与药品
根据体检项目，准备相应的器材和设备，确保其处于良好状 态。
根据患者病情和需求，准备必要的药品和急救用品，以备不 时之需。
03
体检过程及操作规范
测量生命体征
体温
使用体温计测量体温， 注意腋下是否干燥，测 量时间不少于5分钟。
脉搏
触摸桡动脉或颈总动脉 ，测量30秒，检查节律
、强弱及紧张度。
呼吸
观察呼吸频率、节律及 深度。
护理体检ppt课件
肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。
移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。
.
触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。
.
视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
.
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
③ 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称 叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。
④ 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音， 以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环 境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。
.
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。
移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。
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触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。
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视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
.
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
③ 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称 叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。
④ 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音， 以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环 境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。
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护理体检 PPT课件
２．间接 听诊 嗅诊
体检注意事项
以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧。 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，
取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正
确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可
调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。
一、护理体检前准备
护理人员自身准备 ：仪表大方、衣帽整洁、 洗手
用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压 计，棉签，手电筒，听诊器，压舌板，手表， 记录用纸，笔。
环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备：核对、解释工作、合适的体位
二、护理体检内容
1、一般情况
了解被检查者性别、年龄。 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、谵 忘、昏睡、昏迷
谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、 言语杂乱。
面容与表情：急性、慢性、贫血、 肝病、肾病、苦笑等面容
体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病
醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹 剪刀—脑性瘫痪
2、皮肤
颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着
温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点;3-5mm---紫
血管
视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心 包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿 大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象 指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜， 可发现局部有随心动周期发生有规律的红 白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不 全。
听诊(周围血管征)
体检注意事项
以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧。 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，
取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正
确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可
调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。
一、护理体检前准备
护理人员自身准备 ：仪表大方、衣帽整洁、 洗手
用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压 计，棉签，手电筒，听诊器，压舌板，手表， 记录用纸，笔。
环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备：核对、解释工作、合适的体位
二、护理体检内容
1、一般情况
了解被检查者性别、年龄。 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、谵 忘、昏睡、昏迷
谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、 言语杂乱。
面容与表情：急性、慢性、贫血、 肝病、肾病、苦笑等面容
体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病
醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹 剪刀—脑性瘫痪
2、皮肤
颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着
温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点;3-5mm---紫
血管
视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心 包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿 大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象 指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜， 可发现局部有随心动周期发生有规律的红 白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不 全。
听诊(周围血管征)