哮喘危重状态的诊
小儿危重症的识别
尿量
每日尿量：小儿尿量个体差异较大,新生儿生后48小时 正常尿量一般每小时为1～ 3ml／kg,2天内平均尿量为
30～60ml/d,3～10天为l00～300ml／d,2个月250～ 400ml/d,～l岁为400～500ml/d,～l4岁为800～
1400ml/d,＞14岁为1000～1600ml/d，若新生儿尿量 每小时＜1.0ml/kg为少尿,每小时＜0.5ml/kg为无尿， 学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml,学龄前儿童少于 300ml,婴幼儿少于200ml时,即为少尿；每昼夜尿量少
①嗜睡：易唤醒,但仅能维持短暂的清醒， ②意识迟钝：可以唤醒,但醒来迟,且不能维持清醒状态， ③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应， ④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应,如：压口唇无反应
等，
三、危重新生儿的识别
5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄 疸、苍白、紫绀
1 观察皮肤黄疸出现的时间,进展的速度,黄疸的深 度，
/消失,容量/强度,皮肤灌注 毛细血管再充盈时间、温度、 颜色、花纹 ；中枢神经系统灌注 反应性：清醒、对声 音有反应、对疼痛有反应、无反应 ；肌张力,瞳孔大小，
二、几种常见危重症状的识别
5、急腹症 1 阑尾炎
患儿哭闹不安,在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧, 出现拒振、 拒拍现象，同时出现发热、呕吐 初为反射性 呕吐,后为胆汁性 、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等， 血象检查提示：白细胞升高,中性85%以上,C反 应蛋白明显升高，
1、休克的识别 1 心率
在小儿,心输出量主要随心率增加而增加，在 低氧血症的反应中,新生儿常常表现为心动过 缓,而年长儿最初表现为心动过速，在心动过 速不能维持足够组织氧合时,接着发生组织缺 氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓,从 而造成心输出量减少，
小儿支气管哮喘的诊断治疗
小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。
诊断要点一、诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：一是支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激发剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；二是抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；三是最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。
符合第（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。
二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主；（2）临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上（1）～（4）项为诊断基本条件。
三、哮喘的分期及病情分级1．哮喘的分期分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
2型哮喘诊断标准
2型哮喘诊断标准
一、引言
2型哮喘是一种慢性炎症性疾病，其特征性表现为反复发作的喘息、气促、胸闷等症状。
这些症状通常在夜间或清晨加重，并可能持续数小时或数天。
本标准旨在为临床医生提供诊断2型哮喘的指导。
二、诊断标准
1.反复发作的喘息、气促、胸闷，伴或不伴咳嗽、咳痰。
这些症状通常在夜间或清晨加重，并可能持续数小时或数天。
2.发作时双肺可闻及哮鸣音。
这种哮鸣音是由于气道痉挛和狭窄引起的，通常在喘息和气促等症状发作时出现。
3.支气管舒张剂治疗有效。
使用支气管舒张剂（如沙丁胺醇、特布他林等）可以有效缓解喘息、气促、胸闷等症状，这表明患者存在气道痉挛和狭窄的问题。
4.排除其他原因引起的喘息、气促和胸闷。
患者应排除其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭、支气管扩张等，这些疾病也可能导致喘息、气促和胸闷等症状。
三、注意事项
1.诊断2型哮喘需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及实验室检查等各方面信息。
2.对于疑似2型哮喘患者，医生应进行肺功能检查、支气管激发试验等以进一步明确诊断。
3.患者在接受治疗前应先排除其他可能导致喘息、气促和胸闷等
症状的原因。
4.本标准仅供参考，具体诊断和治疗方案应根据患者具体情况由医生确定。
急性重症哮喘
危重型哮喘机械通气的适应证
参考指标 不能讲话，尽管费力呼吸。肺部听诊为“静息胸”。呼吸 频率＞40次/分,伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。 既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。 气管插管的时机 患者在强有力有解痉平喘治疗下，病情仍进行性加重， 表现为极度呼吸疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识 状态不佳，不能自行排痰，即使其CO2不高，PH也在接 受范围，也应立即进行气管插管机械通气。 现多经口气管插管，避免使用经鼻插管，哮喘患者常有 鼻息肉和鼻窦疾病，使经鼻插管发生困难或插管时发生 鼻腔大出血。
支气管扩张剂
2、茶碱类：支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用 ①作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP 浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用。 ②副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降， 严重抽搐死亡。 ③常用量：24小时内尚末使用过茶碱类药物的患者，氨茶 碱的负荷量4～6mg/kg稀释后静注20 ～30分钟，继以 0.6 ～0.8 mg/kg.h静滴维持。成人氨茶碱总量一般不超 过1.5g/日 ※多索茶碱与氨茶碱效果相当，但副作用小
使用糖皮质激素的注意事项
原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病 的病人激素量不可过大。 有以下列情况之一者，所需激素量较大： ①以前较长时间应用激素或正在应用激素者 ②同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等 药物治疗者。 副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内 障和青光眼。
糖皮质激素的治疗
哮喘机械通气的基本原则
在保证SaO2≥90%的前提下，减少分钟通 气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。
哮喘机械通气的通气模式
开始全部选择同步间歇指令通气和呼吸末 正压通气（SIMV+PEEP),是目前抢救重症 哮喘时常规使用的通气方式。 由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰栓 形成，如行定容正常通气极易发生气压伤； 如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气” 可致气压伤。可试用允许性高碳酸血症通 气策略。
重症哮喘的诊断标准
重症哮喘的诊断标准重症哮喘是一种严重的呼吸道疾病，其诊断需要严谨的标准和流程。
根据世界卫生组织（WHO）和美国国家卫生研究院（NIH）的指南，重症哮喘的诊断需要考虑以下几个方面：一、症状。
重症哮喘患者常常出现剧烈的呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
这些症状往往在夜间或清晨加剧，对患者的日常生活和工作造成严重影响。
此外，重症哮喘患者还可能出现发作性的喘息、胸闷、气促等症状，甚至在严重发作时出现发绀、意识模糊等症状。
二、肺功能检查。
肺功能检查是诊断重症哮喘的重要手段之一。
通过肺功能检查可以评估患者的气道通畅度、肺活量、呼气峰流速等指标，从而帮助医生判断患者是否存在气道阻塞和狭窄的情况。
三、过敏原检测。
重症哮喘患者往往与过敏原有密切的联系，因此过敏原检测也是诊断的重要内容之一。
通过皮肤试验或血清IgE水平检测，可以帮助医生确定患者是否存在过敏原致敏的情况，从而有针对性地进行治疗和预防措施。
四、病史。
重症哮喘的诊断还需要充分了解患者的病史，包括哮喘发作的频率、持续时间、治疗情况等。
同时，还需要了解患者是否有家族史、过敏史、吸烟史等，这些信息对于诊断和治疗都具有重要的指导意义。
五、其他辅助检查。
除了上述内容外，医生还可以根据患者的具体情况进行其他辅助检查，如X线检查、CT检查、支气管扩张试验等，以全面了解患者的病情，为诊断和治疗提供更多的信息。
综上所述，重症哮喘的诊断需要综合考虑患者的症状、肺功能检查、过敏原检测、病史和其他辅助检查的结果，从而得出准确的诊断结论。
在诊断的过程中，医生需要充分了解患者的具体情况，进行全面的评估和分析，以确保诊断的准确性和科学性。
同时，患者也需要积极配合医生的检查和治疗，以便及时发现和控制病情，提高治疗效果，改善生活质量。
最全高危哮喘患者评分标准
最全高危哮喘患者评分标准
高危哮喘患者是指病情严重且具有较高风险的哮喘患者。
为了能够及时、准确地评估和干预高危哮喘患者，制定一套完善的评分标准至关重要。
以下是最全高危哮喘患者评分标准的内容介绍：
1. 病史评估
- 年龄
- 患病时间
- 哮喘发作的频率和持续时间
- 过敏史和家族遗传因素
- 疾病严重性的变化情况
2. 临床评估
- 哮喘症状的严重程度和频率
- 肺功能检测结果
- 哮喘发作的影响程度，包括日常生活和工作能力的受损程度
3. 实验室检查
- 血液和尿液常规检查
- 呼气流量测定
- 肺功能测试，如肺活量、最大呼气流量- 免疫学指标，如IgE水平
4. 影像学检查
- 胸部X光检查
- 胸部CT扫描
- 肺功能核磁共振成像
5. 过敏原检测
- 皮肤过敏原测试
- 特异性IgE抗体检测
6. 环境评估
- 居住环境和工作场所是否存在哮喘诱因- 室内空气质量评估
7. 健康评估
- 其他慢性疾病的存在和控制情况
- 哮喘治疗的依从性和效果评估
以上是最全高危哮喘患者评分标准的主要内容，仅供参考。
在实际应用中，评估高危哮喘患者时，应根据具体情况综合考虑以上指标，并根据患者的临床表现和实验室检查结果进行综合评估，以便制定合理的治疗方案和预防措施。
> 注意：本文档的内容仅供参考，具体的评估方法和标准应根据医学专业指南和临床实践进行决策。
哮喘持续状态的治疗方法有哪些？
哮喘持续状态的治疗方法有哪些？1.哮喘持续状态的一般综合治疗(1)氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧。
吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%。
此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。
(2)β受体激动药：对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药,因为此时患者无法深吸气、屏气，也不能协调喷药与呼吸同步。
可供选择的给药方式包括：①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入β2受体激动药。
一般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇或特布他林雾化溶液1～2ml，12岁以下儿童减半，在第1个小时内每隔20min 重复1次。
中高档呼吸机一般配备可进行雾化吸入的装置，故对于插管的危重患者，雾化吸入也可经呼吸机相连的管道给药。
②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20min可重复一次。
③静脉或皮下给药：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以后再将沙丁胺醇1mg加入100ml液体内缓慢滴注(每分钟约2～8μg)。
无心血管疾病的年轻患者可皮下注射1∶1000肾上腺素0.3ml，1h后可重复注射1次。
注意：高龄患者、患有严重高血压病、心律失常的患者或成人心率超过140次/min时应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。
一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每天200～400mg稀释后静脉注射，或甲泼尼龙每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg静脉注射，每6小时可重复一次。
待病情控制和缓解后再逐渐减量。
(3)静脉给予氨茶碱：首剂氨茶碱0.25g加入100ml葡萄糖液中静滴或静推(不少于20min)，继而以0.5～0.8mg/(kg·h)的速度作静脉持续滴注，建议成人每天氨茶碱总量不超过1g。
对于老年人、幼儿及肝肾功能障碍、甲亢或同时使用西咪替丁、喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。
支气管哮喘(内科学)ppt课件
稍稍事事活活动动 喜喜坐坐位位 单单词词 时时有有焦焦虑虑或或烦烦燥燥 有有 增增加加 可可有有 响响亮亮、、弥弥漫漫
110000～～112200次次
可可有有
休休息息时时 端端坐坐呼呼吸吸 单单字字 常常有有焦焦虑虑、、烦烦躁躁 大大汗汗淋淋漓漓 常常>>3300次次／／mmiinn 常常有有 响响亮亮、、弥弥漫漫
有关哮喘发作机制总结于图
遗传因素
环境因素
气道炎症细胞、细胞因子 以及炎症介质相互作用
气道炎症 气道重构
气道神经调节失衡以及气 道平滑肌结构功能异常
气道高反应性
支气管哮喘
哮喘发病机制示意图
[病理]
早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯 状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。 气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、淋巴 细胞、中性粒细胞浸润。
使用β2激动剂 后PEF预计值
PaO2（吸空气） PaCOO2（2 吸空气） SPaOC2O（2 吸空气） PSPHaHO2（吸空气）
步行、上楼楼时时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚尚安安静静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸吸末末期期
<100次／mmiinn 无，<100mmmmHHgg >80％ >80％
• 出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒 性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。
• AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估， 有症状的哮喘者几乎都存在AHR。
• 目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR常 有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现 典型哮喘症状的风险明显增加。
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五、氨茶碱
为儿童危重哮喘附加治疗的选择 作用机制：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内 cAMP的浓度，达到扩张支气管的作用 药物剂量:负荷量4～5mg/kg(最大250mg),静脉 滴注20～30min，持续滴注维持剂量0.7～ 1mg/(kg.h)，如已口服氨茶碱者,直接使用维持 剂量，亦可采用间歇给药方法,每6小时缓慢静 脉滴注4～6mg/kg “治疗窗”较窄,治疗时应注意不良反应的发生 有条件应作血药浓度监测
儿童危重哮喘经氧疗、全身应用糖皮质激 素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶 化者,应及时给予辅助机械通气治疗
七、气道管理及机械通气（续)
指征 (1)持续严重的呼吸困难 (2)呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音 (3)因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 (4)意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷 (5)吸氧状态下紫绀进行性加重 (6)PaCO2≥65mmHg
二、β2受体激动剂（续）
第1小时可每20min吸入1次 以后每2～4h可重复吸入 药物剂量:每次沙丁胺醇2.5～5mg或 特布他林5～10mg;亦可作连续雾化吸入 如无雾化装臵可使用压力型定量气雾剂，经储 雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4～10喷,用药间隔 与雾化器吸入方法相同 1:1000肾上腺素0.01mg/kg（0.01ml/kg）每隔 15分钟皮下注射（最大0.5mg或0.5ml）
四、抗胆碱药
是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，对β2受 体激动剂治疗反应不佳重症者应尽早联合使用 作用机制:抑制气道平滑肌的毒蕈样受体，使迷 走神经的胆碱能张力降低，引起支气管舒张 阻止胆碱能所致的支气管收缩，增加β2疗效 药物剂量:异丙托溴铵250μｇ,加入β2受体激动 剂溶液作雾化吸入,间隔时间同β2受体激动剂
七、气道管理及机械通气（续）
注意点：
以定容型为宜，低频率，较大的吸气流速 小潮气量 吸气峰压一般不宜超过30cmH2O 呼气末正压通气<10cmH2O 允许性高碳酸血症通气策略
八、其他治疗
维持水电解质平衡,纠正酸碱紊乱 及时纠正脱水 应注意避免因液体过多而导致的肺水肿加重 一般用2/3的生理需要量维持 左右心室的后负荷明显增加,合并心衰时慎用正 性肌力药物,应作适当剂量调整 儿童哮喘发作主要由病毒引发,抗生素不作为常 规应用,如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病 原体敏感的抗菌药物
六、硫酸镁
硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物,有助于 危重哮喘症状的缓解 药物剂量:25～40mg/(kg.d) (最大剂量≤2g/d),分1～2次,加入10%葡萄糖 溶液20ml缓慢静脉滴注,酌情使用1～3ｄ 不良反应:一过性面色潮红、恶心等 可静注10%葡萄糖酸钙拮抗
七、气道管理及机械通气
病理生理
危重哮喘时→下呼吸道气流的严重受阻→使肺 的闭合容量和残气量增加→肺内气体分布不均 →胸腔压力改变→左右心室后负荷增加→肺间 质水肿→最终导致通气/灌注比例失调→气体交 换障碍→出现低氧血症和代谢性酸中毒 严重者可合并呼吸性酸中毒,呼吸肌疲劳→死亡
临床表现
哮喘急性发作,出现咳嗽,喘息,呼吸困难 大汗淋漓和烦躁不安 端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀 意识障碍及心肺功能不全的征象 肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音,则提 示气道严重阻塞
一、氧疗
面罩雾化吸入提供充分湿化氧气,以维持氧 分压70-90mmHg 初始吸氧浓度以30-50%为宜
二、β2受体激动剂
作用机制：激活气道平滑肌的腺苷酸环化酶 细胞内cAMP增加 蛋白激酶A活化 抑制肌浆 球蛋白的磷酸化 降低细胞内钙浓度 松弛 气道平管高反应 首选吸入治疗,缺氧严重,使用氧气作为驱动气流 氧气流量6～8L/min
哮喘持续状态的诊断和治疗
上海市儿童医院 戎群芳
定义
支气管哮喘:是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸 性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞 等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细 胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 哮喘危重状态(哮喘持续状态):在合理应用支气 管舒张剂和皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍 有严重或进行性呼吸困难
哮喘急性发作时病情严重程度分级
辅助检查
血气分析: 早期表现为低氧血症,和低碳酸血症 进一步恶化,出现PCO2增高 通气功能: 最大呼气流速（PEFR）<50%预计值 PEFR<33%预计值,提示气道严重阻塞
治疗
争取时间积极抢救 应臵于良好的医疗环境中 进行心肺监护 监测血气分析和通气功能 对未作气管插管者,慎用镇静剂
二、β2受体激动剂（续）
危重症或无法使用者,需要静脉应用β2受体激 动剂 沙丁胺醇15ug/kg静脉注射10min病情严重需静 脉维持滴注时剂量为1～2ug/(kg.min) 最大不超过5ug/(kg.min) 容易出现心律失常和低钾血症等 心电图、血气及电解质等监护
三、糖皮质激素
儿童危重哮喘治疗的一线药物,尽早使用 作用机制： 抑制巨噬细胞和嗜酸性粒细胞释放介质减轻炎症 介质所致的微血管渗漏，但不能抑制肥大细胞释 放介质，故可抑制迟发反应和气道高反应 抑制炎性细胞进入肺内，降低外周血中的嗜酸性粒 细胞 抑制支气管腺体的过度分泌
三、糖皮质激素（续）
药物剂量:琥珀酸氢化考的松5-10mg/kg或甲泼尼 龙1-2mg/kg,静脉注射,每4～6h使用1次, 好转后可口服泼尼松1-2mg/(kg.d), (每天最大量 60mg) 连续用药超过7ｄ,应逐渐减量 雾化吸入布地奈德悬液0.5～1mg/次 病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素