椎间盘突出症的微创治疗进展

胶原酶分盘内注射 法 与 盘 外 注 射 法 盘 外 注 射 法 ，其 中 盘 外注射法的穿刺入 路 有：小 关 节 内 缘 入 路、椎 板 外 切 迹 入 路、 经椎间孔 入 路 和 经 骶 管 穿 刺 置 管 法 以 及 经 健 侧 旁 正 中 入 路［４］。进行硬膜外前间隙或患侧间隙置管 。各种入路的共 同 特点是将穿刺针直接 刺 及 病 变 部 位 或 其 周 围，但 有 刺 伤 脊 神 经根和刺入脊神经根套袖内的可能或将硬膜外导管置入病变 部位。如将胶原酶误 注 入 蛛 网 膜 下 腔，可 造 成 脊 髓 损 伤 或 截 瘫等严重并发症。为 此，在 给 胶 原 酶 前 注 入 试 验 量 的 局 麻 药
胶原酶可以导致：１）过 敏 反 应；２）腰 腿 疼 痛 一 过 性 加 重； ３）尿潴留和肠麻痹；４）术后神经根损伤。不光如此，胶原 酶 注 射治疗时一般用量较 大，但 是 真 正 作 用 于 突 出 物 处 的 药 量 却 较 少 ，效 率 较 低 。 胶 原 酶 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 的 时 间 比 较 长 ，在 治疗后的３个月以内，患者需要避免腰背部负力，不可做各 种 重体力活，以减 轻 外 力 对 椎 间 盘 的 受 压。３ 个 月 以 后 可 以 行 腰背肌锻炼，如小燕飞等。故单独使用胶原酶治疗，要慎重 考 虑！ ２ 臭 氧 治 疗
张 良 在 ［１０］ 后 路 显 微 内 窥 镜 下 椎 间 盘 切 除 术 的 中 远 期 疗
效及腰椎 ＭＲＩ影像变 化 中 对 ２３２ 例 经 显 微 内 窥 镜 下 行 椎 间 盘切除术的单节段 腰 间 盘 突 出 症 患 者 进 行 随 访 ，有 １２９ 例 随 访成功，分析出单节段 腰 椎 间 盘 突 出 症 行 显 微 内 窥 镜 下 椎 间 盘切除术后中远期疗效好，腰椎 ＭＲＩ影像变化与手 术 疗 效 基 本相符。目前普遍认为应用 ＭＥＤ 行 腰 椎 间 盘 切 除 术 较 传 统 开窗腰椎间 盘 切 除 有 失 血 少 、住 院 时 间 短、术 后 恢 复 快 等 优 点 。 ［１１］ ＭＥＤ 手 术 适 应 症 有 单 纯 的 单 侧 侧 后 方 腰 椎 间 盘 突 出 症、腰椎间盘源性疼痛 、椎管 狭 窄 等 。 ［１２］ 近 来 ，对 于 极 外 侧 型 椎 间 盘 突 出 、椎 间 盘 脱 垂 也 取 得 了 满 意 的 效 果［１３－１４］。Ｌｅ等 与Ｉｓａａｃｓ等 还 ［１５－１６］ 分 别 报 道 了 １０ 例 应 用 ＭＥＤ 手 术 治 疗 复 发性椎间盘突 出 的 经 验，他 们 认 为 虽 然 ＭＥＤ 治 疗 复 发 性 椎 间盘突出有驳于传统 的 充 分 切 开 暴 露，在 原 切 口 中 操 作 似 乎 更容易出现相 关 并 发 症，但 研 究 结 果 表 明 采 用 ＭＥＤ 术 后 效 果满意，并未增加相 关 并 发 症。 因 为 显 微 内 窥 镜 能 够 使 手 术 视野放大８～１５倍，轻易辨别游离至椎管内髓核与硬膜 囊、神 经 根 关 系 ，对 手 术 操 作 中 组 织 辨 认 与 避 免 神 经 损 伤 。
作 者 单 位 ：安 徽 省 宿 州 市 皖 北 煤 电 集 团 总 医 院 邮 编 ２３４０００ 收 稿 日 期 ２０１１－０９－２１
或造影剂证实非 常 重 要 。 王 义 清 等［５］报 道 １６００ 例 的 临 床 实 践，认为盘外硬膜囊 前 间 隙 注 射 胶 原 酶，方 法 简 单，适 应 症 范 围 广 ，术 后 反 应 轻 ，疗 效 可 靠 。
周 雄 清 等 在 ［１７］ 经 皮 穿 刺 切 吸 术 与 开 放 手 术 治 疗 腰 推 间
盘突出症的对比研究中指出经皮穿刺切吸术的疗效与传统的 开放手术相当，但并发症少于开放手术，是治疗腰推间盘突 出 症的一种理想的微创手术方法。经皮穿刺切吸术不是直接切 除突出的椎间盘部分，而是经皮后外侧入路进入椎间盘，切 吸 部分髓核，有效地降低了椎间盘内压力，使突出部分回纳或 切 除，从而解除或缓解了 对 神 经 根 和 椎 间 盘 周 围 痛 觉 感 觉 器 的 压迫和刺激 。ＰＬＤ 的优 点［１８］：１）不 必 进 入 椎 管 内 手 术 ，创 伤 小，不破坏椎管周围 的 解 剖 结 构，保 持 了 脊 柱 的 稳 定 性；２）避 免了硬膜外和神经根周 围 的 出 血；３）没 有 硬 膜 外 瘢 痕 形 成 和 减少了神经根周围粘连；４）局麻、安全性高、手术简捷；５）并 发 症少，恢复快。对于 ＰＬＤ 的 临 床 应 用，主 要 是 把 握 好 其 临 床 适应症和禁忌症。ＰＬＤ 可能会导 致 一 过 性 腰 腿 疼，一 般 无 需 特 殊 处 理 ，能 自 行 缓 解 。 ５ 射 频 靶 点 消 融 术 治 疗 法
臭氧是氧的同素异 形 体，它 是 一 种 具 有 特 殊 气 味 的 淡 蓝 色气体，具有很强的氧化性。对于臭氧的氧化机制，目前还 不 是很清楚，下面是被大部分专家所认可的机制：１）臭氧注入 椎 间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，降低髓核渗透压，水 份 丢失，使突出髓核回 缩，缓 解 对 神 经 根 的 压 迫，同 时 不 损 伤 纤 维环和其它组织；２）臭 氧 的 强 氧 化 作 用 可 迅 速 使 致 痛 的 炎 性 因子失活，或减少该炎性因子对神经梢的刺激，故可以起到 镇 痛的作用；３）臭氧的抗 炎 作 用 是 通 过 拮 抗 炎 症 反 应 中 免 疫 因 子的释放从而起到扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水 肿 和 粘 连 的 作 用 。 近 年 来 ，许 多 神 经 生 化 和 免 疫 学 研 究 证 实 ，炎 性介质的释放可导致 腰 腿 痛 等 症 状 长 期 存 在，炎 症 是 腰 椎 间 盘突出症 的 主 要 病 理 生 理 基 础，引 起 炎 症 的 主 要 物 质 包 括 ＰＬＡ２、ＰＧ 和 ＮＯ 等，这些 炎 症 物 质 在 组 织 损 伤 时 易 被 激 发， 它们可能来源于椎间 盘 组 织，因 此 消 除 炎 症 物 质 是 治 疗 椎 间 盘突出症的主要途径。
ＤＥｒｎｅ等［８］报道医用臭氧治疗腰椎间盘突出 症 的 总 有 效
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．２０
６８％，而 Ｍｕｔｏ等［９］报道的总有效率较高，为７８％。治 疗 ６ 个 月以后复发率 国 内 外 研 究 的 结 论 均 在 ７０％ 左 右。 臭 氧 注 射 术克服了胶原酶注射术后腰腿疼痛、过敏反应和感染等不 足， 治疗方式损伤较小，可 多 次 重 复 操 作，安 全 性 更 高，是 治 疗 椎 间盘突出的较好办 法。 臭 氧 禁 止 直 接 吸 入 肺 内，因 为 臭 氧 可 损伤肺泡上 皮 细 胞；此 外，臭 氧 尚 有 激 活 体 内 新 陈 代 谢 的 作 用，为此甲状腺机能亢进患者被列为臭氧治疗的禁忌；葡萄 糖 磷酸脱氢酶缺乏症亦被列入禁忌是由于该病患者的红细胞缺 乏抗氧化保护系统，与 臭 氧 接 触 会 导 致 红 细 胞 大 量 破 坏。 总 体来说还是比较好 的 治 疗 手 段！ 鉴 于 臭 氧 的 独 特 优 点，目 前 有些学者建议臭氧联合胶原酶等综合治疗。 ３ 后 路 显 微 内 窥 镜 下 椎 间 盘 切 除 术 （ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｄｉｓｃｅｃ－ ｔｏｍｙ，ＭＥＤ）
齐 齐 哈 尔 医 学 院 学 报 ２０１１ 年 第 ３２ 卷 第 ２０ 期
椎间盘突出症的微创治疗进展
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黄德伍
腰椎间盘突出症（ｌｕｍｂａｒ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ，ＬＤＨ）是椎间 盘 变性，纤维环破裂，髓 核 突 出 刺 激 或 压 迫 神 经 根、马 尾 神 经 所 表现出的一种综合 征，主 要 症 状 为 腰 痛 伴 坐 骨 神 经 痛。 目 前 在一般医院都以开放 性 手 术 治 疗 为 主，但 具 有 手 术 治 疗 创 伤 大，恢复慢，术后脊椎 不 稳 定 及 可 能 产 生 粘 连、瘢 痕 形 成 等 缺 点。为了弥补这些缺 点，越 来 越 多 的 专 家 进 行 椎 间 盘 突 出 症 的微创治疗研究，目前 对 于 椎 间 盘 突 出 症 的 微 创 治 疗 报 道 比 较多，本文主要对于 常 见 的 几 种 微 创 疗 法 的 疗 效 ，机 理，最 新 的进展等进行综述。
臭氧治疗腰椎间盘 突 出 症 有 其 优 势：１）臭 氧 不 但 能 降 低 椎间盘内压力，且能消除无菌性、免疫性炎症、减轻疼痛，这 是 其它治疗不可比拟的优 势；２）尽 管 臭 氧 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 存在种种不足，但其对髓核组织破坏能力强，对其他周围组 织 无不良影响，并且优势亦非常明显，作为介于保守和手术治 疗 之间的微创治疗，臭氧是很活跃的化学物质，在注入椎间盘 其 应用已逐步被广大医 生 和 患 者 所 接 受，只 要 严 格 把 握 适 和 椎 旁间隙后很快分解为 Ｏ２ 和 Ｏ 残留的 Ｏ 又可相互结 合 成 Ｏ２， 易分解成稳定状态的氧气，故安全性高；３）臭氧有消毒灭菌 作 用，可大大降低术后椎间盘感染几率；４）操作过程不需要热 破 坏，因此不会损害神 经 组 织；５）治 疗 过 程 只 需 一 根 穿 刺 针，操 作 简 单 、几 无 损 伤 ，又 无 需 昂 贵 。
椎间盘由上下软 骨 板，中 心 的 髓 核 及 纤 维 环 构 成。 软 骨 板要由软骨细胞和细胞外基质组成。软骨终板的主要生物化 学成份 包 括 蛋 白 多 糖、胶 原 和 水。 蛋 白 多 糖 （ｐｒｏｔｅｏｇｌｙｃａｎ， ＰＧ）是维持椎间盘正 常 结 构、代 谢 和 生 物 力 学 性 能 的 生 化 基 础，其能够与水形成非共价结合，保证终板软骨的弹性。软 骨 终板含水量的多少主 要 与 蛋 白 多 糖 的 含 量 密 切 相 关 ，这 与 硫 酸软骨素 中 的 硫 酸 阴 离 子 和 糖 醛 酸 有 较 强 的 水 化 作 用 有 关［１］。胶原是软骨终板 细 胞 外 基 质 的 另 一 主 要 成 份 ，其 中 以 Ⅱ型胶原为主，另外还有Ⅰ和Ⅸ型等胶原类型，这些胶原的 微 纤 维 平 行 于 椎 体 的 上 下 面 排 列 ，纤 维 上 附 着 蛋 白 多 糖 分 子 ，纤 维相互间的交叉形成 许 多 数 千 微 米 的 空 间，构 成 有 通 透 性 的 弹力网［２］。髓核和纤维 环 的 细 胞 数 量 较 少 ，但 是 细 胞 外 的 基 质丰富。髓核为胶冻 状 的 胶 原 物 质，包 含 软 骨 细 胞 和 胶 原 纤 维（以Ⅱ型为主）的结 构。 纤 维 环 有 胶 原 纤 维 （外 层 以 Ⅰ 型 胶 原为主，内层含大量的Ⅱ型胶原）和纤维软骨组成。目前椎 间 盘突出症的微创治疗主要有胶原酶、臭氧、后路显微内窥镜 等 治疗。 １ 胶 原 酶 治 疗