1高等学校学生及家庭情况调查表与学校认定表
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高等学校学生及家庭情况调查表、高校困难学生认定表
附件 1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校
专
年级：
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
评议小组组长签字： 年 月 日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调 院 （系） 整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日
认 定 决 定
学校学 生资助 管理机 构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 系 班 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元
身份证号码 学 年 院 级
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。 A. 家 庭 经 济 困 难 □
学生签字：
年
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校
专
年级：
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
评议小组组长签字： 年 月 日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调 院 （系） 整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日
认 定 决 定
学校学 生资助 管理机 构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 系 班 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元
身份证号码 学 年 院 级
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。 A. 家 庭 经 济 困 难 □
学生签字：
年
高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(版)
姓名
…
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
】
'
"
!
~
.
影响家庭经济
|
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
{
学生本人
学生家长或监护人
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
-
出生年月
民 族
身份证号 码
·
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
(
毕业
学校
个人
特长
:
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
；
邮政编码
…
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
】
'
"
!
~
.
影响家庭经济
|
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
{
学生本人
学生家长或监护人
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
-
出生年月
民 族
身份证号 码
·
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
(
毕业
学校
个人
特长
:
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
；
邮政编码
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》
《高等学校学生及家庭情况调查表》《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》《家庭经济困难学生档案信息表》
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
月收入
学院
系
专 业
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
工作单位
职务
年收入
其他
家庭经济困难情况说明
主要填写：家庭是否遭受自然灾害或突发意外事件？家庭成员是否有因残疾、年迈、疾病等丧失劳动能力；是否有失业或享受低保？及家庭欠债情况。
本人保证
本人保证以上所填情况真实有效，如有虚假，自愿放弃家庭经济困难学生资格，不再享受各项资助。 申请人签名（加盖手印）：
在
校
_____________________________
年月
家庭经济困难证明
填写人：办公电话：单位盖章：年月日
说明：1、《高等学校学生及家庭情况调查表》与《家庭经济困难证明填写表》正反复印，便于集中装订。
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
月收入
学院
系
专 业
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
工作单位
职务
年收入
其他
家庭经济困难情况说明
主要填写：家庭是否遭受自然灾害或突发意外事件？家庭成员是否有因残疾、年迈、疾病等丧失劳动能力；是否有失业或享受低保？及家庭欠债情况。
本人保证
本人保证以上所填情况真实有效，如有虚假，自愿放弃家庭经济困难学生资格，不再享受各项资助。 申请人签名（加盖手印）：
在
校
_____________________________
年月
家庭经济困难证明
填写人：办公电话：单位盖章：年月日
说明：1、《高等学校学生及家庭情况调查表》与《家庭经济困难证明填写表》正反复印，便于集中装订。
1.高等学校学生及家庭情况调查表 2.高等学校家庭经济困难学生认定申请表
。 。 。 。
Hale Waihona Puke 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 健 年收入 健康状况 康 （元） 状
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。
影响家 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 庭经济 状况有 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 关信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 其他情况： 经办人签字： 签 章 学生本人 学生家 长或监 护人 单位名称： 学生家庭所在地乡 镇或街道民政部门 （加盖公章） 年 民政部 门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 月 日
附件1：
南京工程学院学生及家庭情况调查表
院系： 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭通 讯信息 姓 名 身份证号码 专业： 性 别 政治面貌 户口 家庭人口数 孤 残 □是□否 单 亲 毕业 学校 □是□否 个人 特长 烈士子女 □是□否 班级：___________ 出生年月 入学前 □城镇 □农村 民 族
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(1)
高等学校学生及家庭情况调查表学校：长春财经学院院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：长春财经学院学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
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单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附件2：
西安理工大学家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
家庭联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难（）
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
。
B.家庭经济特别困难（）
C.家庭经济不困难
（）
推荐小组
组长签字：
年月日
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
认定工作组
组长签字：
年月日
学校学生资助管理中心意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附件2：
西安理工大学家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
家庭联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难（）
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
。
B.家庭经济特别困难（）
C.家庭经济不困难
（）
推荐小组
组长签字：
年月日
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
认定工作组
组长签字：
年月日
学校学生资助管理中心意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位