问卷调查表
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
学生问卷调查表
石板冲初中班级工作情况学生问卷调查(表二) 调查时间：2012年10月24日调查班级：九（2）班1、你认为你班目前的纪律怎样？……………………………..（）A.良好B.一般C. 较差D.很差，经常有打架、起哄现象2、你认为目前你班学习气氛如何？……………………………（）A.很浓厚B.比较浓厚C.一般D.很差3、你觉得班主任对班级管理的怎样？…………………………（）A.非常严B.比较严C.一般D.不负责任4、班主任正常召开班会吗？……………………………………..（）A.是B.偶尔开一次C.基本不开班会D.至今没开过5、你班经常有人做好人好事吗？………………………………..（）A.是B.偶尔有C.很少D.没有6、你班教室和卫生区每天有人打扫吗？………………………..（）A.有B.有时有C.几乎没有D.从来就没有7、你班是否有教师不按学校规定私自乱收费？………………..（）A.有B.没有8、班主任经常与你家长联系吗？………………………………..（）A.是B.有时联系C.基本不联系D.从来就不联系9、除班主任外，其他老师上课时，班级纪律怎样？…………..（）A.与班主任上课一样B.稍差C.有较大差别D.纪律相当差10、班主任关心你的生活吗？………………………………………（）A.很关心B.较关心C.不太关心D.根本就不关心11、学生迟到或缺课时，班主任及时查问吗？…………………（）A.及时查问B.有时查问C.不太过问D.根本不过问12、你对班主任的总体评价如何？………………………………..（）A.敬业负责、值得尊敬B.工作较认真C.勉强称职D.不称职13、你最想对班主任说的一句话是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿14、你对班主任或学校的建议、意见和要求（请认真填写）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿石板冲初中教师职业道德规范学生问卷调查(表一) 调查时间：2012年10月24日调查班级：九（2）班各位同学：为全面了解你班各学科教师的工作态度、职业道德情况，学校设计以下表格选项，请你尊重事实，公正、客观地填写，谢谢合作。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
调研工作调查问卷表
附件8：教育系统党的群众路线教育实践活动调研工作调查问卷表一、调查对象基本信息1、您的身份是：（）党政干部（）工人（）农村或社区群众（）家长（）一线教职工（）其他2、您的政治面貌是：（）中共党员（）民主党派（）共青团员（）群众3、您所在单位：（）机关事业（）国有企业（）非公经济组织和社会组织（）村（居）等基层单位（）学校（）其他二、关于党群干群关系和机关工作作风1、您对当前党群干群关系的总体评价是：（）好（）较好（）一般（）较差（）差2、您认为影响党群干群关系的主要因素是：（）党员干部与群众缺少交流沟通（）干部能力差，不能带领群众致富（）干部贪污腐败，作风败坏（）干部不关心群众，服务意识不强（）上级政策不符合基层实际（）历史遗留问题得不到解决3、您认为当前领导班子和领导干部最亟需解决哪方面的作风问题：— 1 —（）学风（）思想作风（）工作作风（）领导作风（）干部生活作风4、您认为党员干部在党性党风党纪方面存在的突出问题有：（）信仰缺失、精神懈怠（）心浮气躁、急功近利（）形式主义、官僚主义（）好人主义、不讲原则（）奢侈浪费、道德败坏（）纪律松弛、贪污腐败5、您认为当前一些地方干群关系不和谐的原因有哪些：（）群众配合党的群众工作的主动性大不如前（）一些干部的群众立场动摇，群众观念淡薄，与民争利现象突出（）有些干部群众工作方法落后、单一（）有的干部贪污腐败，令群众很失望（）有的干部将部分反映问题的群众视作“刁民”，对其态度生硬、粗暴（）个别人“不顾大局”给改革发展稳定添乱，社会情绪极不稳定6、您认为造成一些领导干部脱离群众的主要原因是：（）宗旨意识淡化，官僚主义严重，习惯于当官做老爷，不愿面对群众（）工作拈轻怕重，愿意做能出风头、易出政绩的“大”事情，不愿做艰苦细致、服务群众的“小”事情，不想面对群众（）不善于做群众工作，不会讲群众语言，与群众有隔膜，不会面对群众（）自身不过硬，怕群众告状，找自己麻烦，不敢面对群众7、您最不满意机关、学校、单位的哪些做法：（）会议多（）发文多（）组织评比、检查、达标活动多，办实事少（）向下布臵任务多，解决实际困难少— 2 —（）布臵工作重形式，不求实效（）不实事求是，动辄用政策制度推诿不办事8、您认为本系统群众反映强烈的关系群众切身利益的突出问题有哪些：（）子女入学（）收入不均（）撤点并校（）文山会海（）奢侈浪费（）滥用权力（）贪污腐败（）其他9、您希望这次教育实践活动应在哪些方面作出明确规定，进行重点整改：（）党员干部学习教育（）改进调查研究（）改进文风、会风、接待方式（）严格控制“三公”经费（）防止部门利益至上，行业不正之风（）改进党员干部民主生活会（）领导干部工作诚信，求真务实（）领导干部为政清廉（）整治干部跑官要官、拉票贿选（）领导干部严格管理家属子女及身边工作人员（）其他三、关于基层学校（单位）的有关情况1、基层学校（单位）班子成员的工作作风：（）好（）较好（）一般（）较差（）差2、学校教师师德师风（）普遍优秀（）多数较好（）少数人欠缺3、教师教学态度（）普遍认真（）多数较好（）少数人责任心不强4、学校校容校貌（）整洁美观（）比较整洁（）需要大力整治— 3 —5、学校与家长联系（）经常（）一般（）很少（）从不联系6、基层学校（单位）存在的问题很快可以解决（）相信（）不相信四、关于党的群众路线教育实践活动1、您认为这次教育实践活动应实现哪些目标要求：（）牢固树立宗旨意识（）密切党群干群关系（）推动中心工作完成（）着力解决突出问题（）弘扬求真务实作风（）保持清正廉洁本色（）提高群众工作能力（）选树基层先进典型（）其他2、您认为组织开展这次教育实践活动应注意防止出现哪些问题：（）集中教育与日常工作“两张皮”（）搞形式主义、走过场（）不能解决党员群众关注的突出问题（）活动出现偏差，影响团结稳定（）理论学习流于形式（）批评和自我批评流于形式（）整改流于形式（）党员干部参与面不够（）其他3、您对教育工作最满意和最不满意的是什么？4、您对党和政府的工作以及即将开始的群众路线教育实践活动，还有哪些意见和建议？— 4 —。
学生问卷调查表
东电中学学生问卷调查第一部分：学生学习情况问卷调查同学：为了解我校学生学习生活状况，请你根据自身真实感受填答下列问题。
为能科学、准确统计，请每题只选择．．，谢谢你的合作。
．．一项．．．其中1、你现在的学习状况○A.很好，学习非常主动○B.学习认真，但仍然有潜力可挖○C.学习一般，基本上完成各课任务○D.差，基本上是混日子2、你对自己目前的学习状态是否满意？○A.很满意○B.比较满意○C.一般○D.不满意3、你制订有总体奋斗目标和各学科的学习计划吗？○A.全有○B.有总体奋斗目标○C.有各学科的学习计划○D.全部没有4、有关学习的方法，你○A.从来没有意识到学好得讲究方法○B.试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了○C.偶尔想到，但没有去尝试寻找好方法○D.经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法5、你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务？○A.很少这样○B.部分时间这样○C.经常这样○D.总能如此6、学习中遇到困难，你主要采取的措施是？○A.请教同学○B.主动请教老师○C.自己查有关资料，参考书目○D.放弃7、你对现在的学习生活总体感觉是○A.紧张有序○B.快乐充实○C.茫然没感觉○D.累、苦8、课堂上你最喜欢采用哪种学习方法？○A.问答○B.讨论○C.自由阅读○D.老师讲解9、你有课前预习的习惯吗？○A.有○B.没有○C.有，但没有形成习惯10、你上课有记笔记习惯吗？○A.有且要求非常严格○B.有但是内容不够完整○C.偶尔有○D.没有11、如果老师上课让你回答问题，你会怎样？○A.抓住机会，锻炼自习○B.埋怨老师多此一举○C.假装不会，默不作声○D.看书回答问题12、下面情况中，会使我听课时注意力不够集中的是：○A.对上课内容不感兴趣，不想听○B.不喜欢授课教师○C.受其它感兴趣的事吸引○D.不管哪种情况，注意力都能集中13、你敢于在课堂上表达自己独特的见解吗？这样的机会多吗？○A.敢：很多○B.敢：很少○C.不敢：很多○D.不敢：很少14、你喜欢在课堂上自主看书学习和思考问题吗？○A.喜欢○B.比较喜欢○C.喜欢看书但不喜欢思考问题○D.不喜欢15、你认为老师的教学是否面向全体同学？○A.老师力求每位学生都听懂，速度较慢○B.只要有70%的同学听懂，老师就讲下一个内容○C.老师只照顾几个成绩好的同学，速度太快○D.老师注意分层教学，对基础并的同学课后辅导；对学有余力的同学布置新的任务16、你的作业完成情况○A.好，能及时上交○B.一般，部分科目或题目放弃了○C.基本上做完了○D.差，基本上不能完成17、关于复习，你属于○A.在平时和考试前都不复习○B.平时不复习，考试前复习○C.平时和考试前都复习○D.在平时有时能自己复习，考试前复习○E.老师要求才复习18、你的复习方法是哪一种？○A.把学过的内容看一遍○B.经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问○C.把重点内容看熟练○D.除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我调整一下○E.等老师统一组织复习19、你认为以下哪种学习流程更有利于你的学习？○A.先预习→再上课→然后课后复习○B.不用预习就上课→然后课复习○C.先预习→然后上课（课后不复习）○D.只是上课，没进行预习和课后复习○E.上课自己看课本不听课，有空再复习○F.上课看课外收，有空再复习20、每次测验或考试后，你订正错误的习惯是：○A.等着老师统一订正○B.思考错题，能订正的就订正，想不出的抄一下○C.错的那几个，找考得好的同学看一下，抄上正确答案○D.自己认真思考，逐一订正，想不出的请教同学或老师○E.看一下成绩，看错了哪几个，但不订正21、你有没有设置《错题集》（就是把自己做错过的题集中在一个本子里）○A.有○B.没有○C.曾有22、您所在的班级中是否存在抄袭作业的现象，若是，你认为其程度为？○A.普遍○B.较普遍○C.较少○D.极个别23、你对班级的感情○A.班集体团结向上，很喜欢○B.没什么特别之处，一般○C.没有集体气氛，不喜欢24、你认为班主任老师○A.全心投入工作，热心关心每一们同学，很喜欢○B.待人不够和蔼，应付了事○C.不负责，平时根本看不到25、你们班的班级管理○A.班规细致，严格执行，有力地推动了班级的发展○B.有班规，但未严格执行，班主任的管理太松○C.没有明确的班规，班主任想怎么做就怎么做26、你目前在学习方面是否存在焦虑心理○A.存在且较严重○B.存在但不严重○C.不存在27、你目前学习的干扰因素主要来自于○A.家庭的因素○B.不够投入○C.老师的教法不太适合自己○D.班内的纪律不太理想28、当老师或家长批评你时一般采取○A.讨厌批评，但不吭声○B.不吭声但找机会反驳○C.不接受批评进行争论以维护尊严○D.设法了解为什么批评我29、在校园生活中,你的压力最主要来自：○A.成绩比自己优秀的同学○B.繁重的学业○C.老师○D.其他30、如果有机会上网，你最关注的内容是○A.时事政治○B.课程辅导○C.在线游戏○D.文娱体育○E.聊天第二部分：教师教学规范、学校管理问卷调查同学：为加强学校教育教学管理，改进学校教育教学方法，了解学校管理，教师教学工作状况，请你根据自身真实感受填答下列问题。
优秀员工问卷调查表
优秀员工问卷调查表
1. 请问你对公司的使命和价值观有多了解？你认为它们对你的工作有何影响？
2. 你觉得公司是否提供了足够的培训和发展机会，以帮助你在职业生涯中成长？
3. 在工作中，你是否感到有足够的自主权和决策权？
4. 你觉得公司是否提供了公正的晋升机会和薪酬体系？
5. 请问你对公司的管理层和领导风格有何评价？你觉得他们是否能够有效地激励和支持团队？
6. 你觉得公司的工作环境和团队合作氛围如何？你是否感到被认可和赞赏？
7. 在工作中，你是否有足够的资源和支持来完成工作任务？
8. 请问你对公司的沟通方式和信息传递有何评价？你认为它们
是否高效和透明？
9. 你觉得公司是否重视员工的健康和福利？是否提供了合理的工作时间和工作生活平衡？
10. 请问你对公司的文化和团队价值观有何评价？你觉得它们是否与你的价值观相符？
以上问题旨在了解员工对公司的整体满意度、工作环境、领导力和发展机会等方面的看法。
当然，具体的问卷调查表可能会根据不同的公司和行业有所不同，但这个问题列表可以作为一个起点，帮助你全面了解员工的意见和反馈。
评教评学问卷调查表
评教评学问卷调查表尊敬的家长:为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，特发此表广泛征求学生家长的意见，请您根据您了解到的情况,打消顾虑,实事求是填写。
您的孩子所在的年级是？ [单选题] *○一年级○二年级○三年级○四年级○五年级○六年级您的孩子所在的班级是？ [单选题] *○一班○二班○三班○四班○五班○六班○七班○八班请你对语文学科的教师教学进行评价，选出你认为最符合的选项。
1、讲授课程 [单选题] *○A、教学认真，教法灵活，受学生欢迎○B、教学比较认真，但教法平淡○C、教学不认真，教法枯燥2、组织教学 [单选题] *○A、注意调动学生参与教学活动，教学秩序良好○B、课堂纪律较好，但学生很少参与教学活动○C、只顾自己讲课，不关注学生，课堂纪律较乱。
3、守时遵纪 [单选题] *○A、一贯按时上下课，从不接打电话○B、偶有拖堂、迟到、接打电话○C、经常迟到，接打电话4、辅导答疑 [单选题] *○A、经常到班辅导、热心答疑○B、偶尔到班辅导○C、基本不到班辅导5、作业批改 [单选题] *○A、数量适中，难度适宜，认真批改，及时讲评○B、数量偏大，批改不认真，评讲不及时○C、很少批改，很少评讲6、综合评价 [单选题] *○A、很满意○B、比较满意○C、很不满意7、请你对本学科的现任老师进行简要评价。
[填空题] *_________________________________8、你想对本学科的现任老师提出什么要求或建议。
[填空题] *_________________________________请你对数学学科的教师教学进行评价，选出你认为最符合的选项。
1、讲授课程 [单选题] *○A、教学认真，教法灵活，受学生欢迎○B、教学比较认真，但教法平淡○C、教学不认真，教法枯燥2、组织教学 [单选题] *○A、注意调动学生参与教学活动，教学秩序良好○B、课堂纪律较好，但学生很少参与教学活动○C、只顾自己讲课，不关注学生，课堂纪律较乱。
个人问卷调查表
个人问卷调查表问题一：您的年龄范围是？[ ] 18岁以下[ ] 18-24岁[ ] 25-34岁[ ] 35-44岁[ ] 45-54岁[ ] 55岁及以上问题二：您的性别是？[ ] 男[ ] 女[ ] 其他[ ] 选择不透露问题三：您目前居住在哪种类型的社区？[ ] 城市中心[ ] 郊区[ ] 农村[ ] 其他问题四：您的最高学历是？[ ] 高中及以下[ ] 大专[ ] 本科[ ] 硕士[ ] 博士及以上问题五：您目前的工作状态是？[ ] 全职工作[ ] 兼职工作[ ] 学生[ ] 退休[ ] 失业/寻找工作[ ] 其他问题六：您通常通过什么方式了解社区动态和信息？（多选）[ ] 社交媒体[ ] 电子邮件[ ] 朋友和家人[ ] 社区公告板或活动[ ] 报纸或杂志[ ] 其他问题七：您认为社区最需要改进或增加的服务或设施是什么？[ ] 公园和绿地[ ] 儿童游乐设施[ ] 健身和运动设施[ ] 文化活动[ ] 公共安全[ ] 其他问题八：您通常如何评价您的社区的整体满意度？（1表示非常不满意，5表示非常满意）[ ] 1[ ] 2[ ] 3[ ] 4[ ] 5问题九：您是否愿意参与社区志愿者活动？[ ] 是[ ] 否问题十：如果您愿意提供联系方式，请填写以下信息（此信息不强制填写）：电子邮件地址：_________________________电话号码：_________________________感谢您花时间完成此问卷！您的反馈对我们非常重要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Байду номын сангаас
“家庭作业”问卷调查表
学生姓名：
积极、及时、 需要家长多次督 学生态度 主动写完作业 促才能完成
需要家长陪在身 旁才肯写作业 只有孩子请求帮 助的时候才肯坐 下来
时有完不成作业的情 况
基本能天天检 有空闲时才会为 孩子检查 家长态度 查 备注：请在对应栏里划一个“√”。
只是口头唠叨,但很少 帮助孩子检查作业
“家庭作业”问卷调查表
学生姓名：
积极、及时、 需要家长多次督 学生态度 主动写完作业 促才能完成
需要家长陪在身 旁才肯写作业 只有孩子请求帮 助的时候才肯坐 下来
时有完不成作业的情 况
基本能天天检 有空闲时才会为 家长态度 查 孩子检查 备注：请在对应栏里划一个“√”。
只是口头唠叨,但很少 帮助孩子检查作业
“家庭作业”问卷调查表
学生姓名：
学生态度
积极、及时、 需要家长多次督 主动写完作业 促才能完成
需要家长陪在身 旁才肯写作业 只有孩子请求帮 助的时候才肯坐 下来
时有完不成作业的情 况
家长态度
基本能天天检 有空闲时才会为 查 孩子检查
只是口头唠叨,但很少 帮助孩子检查作业
备注：请在对应栏里划一个“√”。