跌倒坠床不良事件上报表2018版
第三季度跌倒／坠床发生率分析总结
说明：1、2、×100%4、3、1、患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不 支而跌倒;2、病床未加用床栏，或使用床栏时未将床栏完全插入，使用起垫床至床垫过高，坐凳无靠背等均 增加了老年人跌倒坠床的发生;3、护士人力资源相对不足夜间时段，病房内相对于日间而言，护理人员相对不足，只有1～2名当等级比率＝—————————————————————统计周期内有记录的跌倒／坠床患者人数同一患者多次跌倒／坠床，每次跌倒／坠床都需要计1例。
一、原因分析：1、年老体弱的骨折患者床旁长时间无家属陪护，患者自行下床导致跌到；跌倒／坠床例数住院患者跌倒／坠床发生率＝×1000‰住院患者人日数伤害程度分级定义：①无：没有伤害；②严重1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；③严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、皮肤撕破或小挫伤等；④严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
患者跌倒／坠床伤害住院患者中发生跌倒／坠床伤害某等级患者例次数 2018年骨一科第三季度跌倒／坠床发生率分析总结班护士，但需承担整个病区四五十名患者的治疗护理和病情观察任务，不容加强巡视病房，以致不能及时发现和满足患者的客观需求；4、老年患者因久病不愈，怕麻烦别人遭人嫌弃，有时又过高估计自己能力，不愿让人帮助的情况下发生意外跌倒。
二、改进措施：1、针对年老体弱及幼儿的高危人群，在患者入院时应做好宣教，要求家属至少留一人床旁陪护；2、对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒坠床风险评估。
全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；3、对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，再做护理体格检查，重新评估及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒；4、加强对患者及家属的防范意识的教育，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，有家属陪护；5、清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时 告知家属加强陪护及看护，若患者家属有事暂时离开应拉起床上护栏，向告知值班护士， 以便值班护士在患者需要时及时提供帮助，避免发生意外。
患者跌倒、坠床风险评估、流程、防范措施_护理质量简报
护理质量简报总第75期 2018年第3期目录护理质量检查第一季度分级护理质量检查第一季度健康教育质量检查第一季度危重病人护理质量检查第一季度健康教育知晓率核查第一季度压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险质量核查第一季度疼痛评估符合率核查第一季度部分护理质量检查总成绩三月份护士长夜查房情况四月份护士长夜查房安排表铜陵市妇幼保健院(第四人民医院)护理部二0一八年四月十六日*******************护理质量检查*******************第一季度分级护理质量检查（2018.03.07）二、存在问题四病区：3床多组管道，输液管无标识；输液小卡上无时间及签名；体温单上缺大便记录。
五病区：18床物品多、床单元欠整洁；等级巡视少一次记录；病房陪护多。
六病区：15床病室异味大，床单位欠整齐；等级巡视少一次记录；床头卡护理级别未更正。
七病区：14床床单位欠整洁；患者多管道输液管无标识；患者对健康教育内容不够了解。
八病区：物品摆放不整齐；39床奥曲肽组输液，执行单上无记录。
九病区：15床带状疱疹患者，患者对疾病相关知识不够了解，护理计划未针对疼痛制定护理措施。
十病区：14床自带陪护床未收起，陪护多，物品摆放欠整齐；患者留置针未做标识。
十二病区：9床病室物品摆放凌乱，不整齐；患儿家属对雾化注意事项不够了解；患儿留置针无标识。
十三病区：17床病房乱，物品摆放不整齐，陪护多；患儿体重未记录。
十五病区：18床床头柜物品较多、不整齐；临时医嘱血糖监测无执行人签名，林格氏液组输液在执行单上无记录。
十六病区：10床病房物品多、欠整齐，体温单缺血压、体温记录一次；责任护士对患者辅助检查阳性结果未掌握。
三、分级护理质量检查中存在问题的柏拉图四、原因分析11、护理人员对患者关于病房管理的宣教不到位；患者及家属对病房整洁性依从性差，自带物品较多，未及时清整归放。
2、护士较重视治疗性操作，忽视了晨晚间护理对优质护理的重要性；部分科室患者较多，护士工作量较大，病房管理欠到位。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
跌倒坠床事件上报表
科室： 填报日期： 年 日 上报人：
患者信息
床号：姓名： 性别： 年龄： 岁
住院号：入院时间： 跌倒危险因素评分
诊断：
学 历
□文盲□小学□初中□高中□大专及以上
护理级别
□特级护理□Ⅰ级护理□Ⅱ级护理□Ⅲ级护理
跌倒史
□无□有，若有共□次
照顾者
□家属及亲友□护工□无 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
发生时间
﹎﹎﹎﹎﹎﹎年﹎﹎﹎﹎月﹎﹎﹎﹎日﹎﹎﹎﹎时﹎﹎﹎﹎分
发生地点
□病室□走廊□卫生间□户外 其他：﹎﹎﹎﹎
当时患者
状态
□行走中□站立□上下床□上下推车□如厕中□卧躺病床□坐床旁椅 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
意识状态
发生前：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
发生后：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷 其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
Ⅱ级：需要采取缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
Ⅲ级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。
发生原因
□健康原因□治疗反应□药物反应□麻醉反应□环境因素
其他：﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎﹎
伤害程度
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
事情发生
经过
对患者造成的影响及采取措施
原因分析及改进措施
护士长：年 月 日
备注：伤害严重程度分级
Ⅰ级：不需要或只需要稍微治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
(完整版)跌倒、坠床高危监控分析表
2017 年 12 月跌倒、坠床高危监控解析2017 年 12 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 98 人 10 人 2 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病患者，部分体质较差，腹膨隆，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒缺少安全意识。
我科看守有效， 2017 年 12 月发生患者跌倒、坠床事件两例。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
2、责任护士及组长加强对患者跌倒的健康宣教，加强安全意识，使其能够正确评估自我情况，掌握防跌倒的相关举措。
3、完满护理安全管理体系，每个月召开护理安全警示教育，对安全问题进行解析讲评。
4、护士长重点加强科室各班次护理安全工作指导，落实制度。
5、护士长及组长利用随从作业提前晚间查房对患者安全情况进行检查及督导，接班时对病区患者安全情况进行接班。
6、创建安全的就医环境，使用防滑警示标示，防滑地板，病室物品放置有序，无阻挡物，卫生间设置扶手，应急铃，保持地面干净干燥。
7、组织护士学习预防跌倒的安全管理流程，提高护士评估患者跌倒的危险峻素，及时评估患者跌倒风险，采用相应的防范举措，对高危患者重点巡视，重点接班。
正确使用高危警示标示。
8、责任护士重点对患者及家属做好防跌倒的教育指导。
2018 年 1 月跌倒、坠床高危监控解析2018 年 1 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 107 人 48 人 0 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病老年患者，部分体质较差，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒/ 坠床缺少安全意识 , 我科对每位患者做好跌倒、坠床见告，并签字。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
6、不良事件跌倒坠床上报表
室内亮度：□明亮 □暗
地面情况：□良好 □光滑 □不平 □有障碍物
事件发生 经过与结果
原因分析 整改措施
护士长：
主管部门评价意见及持续改进： 护理部意见
护理部：
□其他
伤害程度： □一级 □二级 □三级
事件发生位置：□床边□病室内 □卫生间 □楼道 □院外□其他
活动能力（住院病人自理能力评估）：□无需依赖 轻度依赖 中度依赖
跌倒坠床时状态：□睡觉 □散步 □如厕 □洗漱 □取物 移位 跌倒、坠床史（一年内）：□无 □一次 □二次 □三次 □□三次以上
□重度依赖
睡眠情况：□好 □间断入眠 □失眠 □服镇静药 □其他
高危险因素：□无 □意识障碍 □视觉障碍 □活动障碍 □排泄障碍 □定向力障碍 □眩晕 □体质虚弱 □使用特殊药
物： 奥氮平 □辅助工具 □其他
跌倒坠床风险评估得分： 7 分
床栏使用情况：□未用 □使用 □与床栏无关 约束带使用：□无 □双手约束 □双足约束 □四肢约束
跌倒/坠床上报表
科室： 床号：床 患者姓名： 性别： 年龄：岁 住院号： 诊断： 发生日期：年 月 日 时分 报告日期：年月 日 时分
跌倒坠床事件分级：□Ⅰ级(警告事件) □Ⅱ级(不良后果ห้องสมุดไป่ตู้件) Ⅲ级□(未造成后果事件)
当班护士姓名: 年龄岁 工作年限:_年_ 层级: 学历: 职称: 发生地点:
原因：□患者健康状况 □治疗、药物和（或）麻醉反应相关 □环境中危险因子
护理安全(不良)事件报告表(2018年6月修订)
皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号：科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况压疮来源：□院外带入□科带入□科内发生（难免□非难免□）压疮发生时间：年月日压疮发现时间：年月日压疮上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否本次入院前是否曾经发生过压疮（目前已经愈合的）□有部位：□无三、压疮发生部位、面积及分期压疮部位压疮面积（长×宽）cm压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤□枕骨处□肩胛骨处（□左□右）□肘部（□左□右）□骶尾椎骨处□坐骨处（□左□右）□股骨粗隆处（□左□右）□膝部（□左□右）□足踝处（□左□右）□足跟骨处（□左□右）□其他部位四、压疮发生前是否实施预防措施（可多选）□有□1-2h翻身□使用气垫床□使用水垫□使用翻身枕/软枕□避免皮肤刺激□保持皮肤清洁干爽□增加营养□悬空受压部位□局部使用新型敷料□其他措施□无五、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□强迫体位/被动卧位□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他六、压疮已采取处理措施（可多选）□使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□局部软垫□其他□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强全身营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□伤口换药□手术□辅助药物□其他七、压疮转归□完全愈合□面积缩小□无变化□较前加重□出院□死亡□转科八、医院信息医院名称：等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：九、未尽事宜补充（可附页）备注：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
2018年跌倒坠床不良事件讨论
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院
儿内科二病区（科）科会记录单
时间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。
环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
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跌倒坠床
时情形
发生时间：当事人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
□三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡
应急处置：□无 □涂药 □包扎/缝合 □影像学检查 □石膏固定 □牵引 □手术 □其它
)
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长）
1.事件分级:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
2.主要原因：□无陪护 □疾病因素 □药物因素 □生理心理年龄因素 □环境设施因素
病区护士长签字（手签）： 日期：
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
|Байду номын сангаас
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质量安全会议审核分析意见
（对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析）
跌倒/坠床不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
审核意见：
'
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物）