年医院质量管理-考核方案

天等县人民医院
2017年质量管理考核方案
一、考核内容
（一）全院各科共同考核内容：
1.政治思想、医德医风及劳动纪律考核
2.财产、财经、安全、卫生考核
（二）临床、门急诊、医技科室质量考核内容：
1. 医疗医技质量管理考核
2.护理工作质量考核
3.医院感染管理质量考核
4.临床科室药事管理考核（新增）
5.医学装备质量管理考核（新增）
6.基本医疗保险管理质量考核（新增）
7.工作绩效项目考核
（三）职能、行政、后勤班组质量考核内容：
1.职能科工作质量管理考核
2.行政后勤科室（组）质量管理考核
二、计分方法
每一考核内容满分为100分（绩效项目外），各科将与本科有关的各项考核内容的得分，按规定比例折算相加，即得本科质量考核
的综合分，一般满分为100分，有绩效项目的科室分数可超过100分。

各类科室考核内容的计分办法如下表：
三、考核办法
（一）一级考核（科室自我考核）
1.科室各专项管理组根据医疗质量与安全管理工作情况，除了做
好日常管理工作外，联络员每月至少选择2-5项医疗质量与安全质控重点进行专项检查，查找存在问题，并做好记录；针对存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字以示负责。

2.工作内容包括：核心制度落实情况（如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、临床“危急值”报告制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范、值班与交接班制度、新技术新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等）、患者安全目标的落实、医务人员职责落实、知情同意书落实情况、医疗不良事件报告、病房管理、急救药品及器械的管理情况、临床技术操作执行情况、依法执业情况、医疗纠纷或医疗差错或医疗事故预防、医疗设备安全、用药安全、输血质量、急救技术掌握情况、一次性医疗器械的使用等。

3.医疗质量与安全管理PDCA持续改进记录（个案追踪）：主要是针对每月质控检查结果发现的比较特殊问题或经整改仍反复出现的常见问题或某个指标、某个事件经整改后仍无效果的，从而针对性进行个案追踪调查研究，找出该问题的故障环节点，找出整改突破点，进行持续改进。

4.科室质量与安全管理工作流程图
（二）二级考核（院级考核）组考核
1．职能科考核组：对所分管考核范围，对照《标准》，每月采取非定期性、经常性、随机性进行全面考评，发现问题（即不合格项），进行分析，提出改正措施，并对上月不合格项进行跟踪验证，做好记录、汇总，将考核结果于次月18日前报质管办汇总。

2．院领导及各质量与安全管理委员会：
⑴由院领导直接对所分管的工作范围进行不定期抽查。

⑵由院领导组织有关人员对全院各部门工作进行单项抽查。

⑶医院各质量与安全管理委员会对所分管工作进行不定时抽查。

该项工作于次月20日前完成，做好记录并将结果报质管办汇总。

质管办汇总后于23日前上报医院绩效考核领导小组审核，交财务科计算科室效益工资实发数。

（三）医院质量管理二级考核流程
四、考核要求
（一）凡是没有科室质控组的班组不能进行一级考核，其一级考核由其所在的科室（含临床、医技、职能科）进行考评。

（二）实行标准评分，严格掌握考核标准，反对无中生有和弄虚作假现象，扣分不能超出该项分值（除注明扣分不封顶外）。

（三）当月考核须对上个月考核发现问题进行跟踪验证，对上个月存在问题整改措施落实不到位、不及时纠正，当月考核时加倍扣分。

（四）各考核组必须在上述规定时间内完成，不按规定时间、内容进行考评（汇总分析）每项扣1分。

五、本《方案》自发布之日起实施。

六、附件
1.各科质量与安全管理小组成员名单（科室一级考核组织）
2.医院质量与安全管理二级考核小组名单（院级考核组织）
3.2017年各科绩效项目及考核标准
4.2017年质量与安全目标监控表。