《预防性服药知情同意书[五篇材料]》
结核菌感染预防性治疗知情同意书
结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。
但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。
为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈ 治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。
同时加用肌苷片（按说明服）。
（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。
⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。
⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。
⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。
⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。
⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。
由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。
因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。
如果同意，请你在告知协议书上签名。
同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。
药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。
药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。
（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。
（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。
（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。
（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。
药物与方法：必须在医生指导下进行。
预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5―10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。
预防艾滋病知情同意书
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播药物服用
及采取相关措施知情同意书
姓名: 性别：年龄：科室：床号：住院号：
为了预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，本人同意采取以下措施来预防母婴的传播：
1、同意本人服用抗艾滋病病毒药物（包括已临产情况下，经两种快速试
剂检测出现过阳性反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）；
2、同意所娩婴儿服用抗艾滋病病毒药物（包括已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）；
3、同意本人及家属不采取母乳喂养婴儿，选择人工喂养；
4、同意对所娩婴儿进行艾滋病早期诊断检测；
5、同意本人/所娩婴儿服用复方新诺明预防机会性感染；
6、同意本人应用抗梅毒治疗方案；
7、同意对所娩婴儿应用抗梅毒治疗方案进行预防性治疗；
8、同意对所娩婴儿注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）；
9、其他（）。
（请在以上选择项目上画“√”）
本人已详细了解以上内容，并确切的知道，通过以上途径并不能100%预防母婴传播，而且部分药品的长期安全性（如抗艾滋病病毒药品、乙肝免疫球蛋白等）尚未获得，本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括治疗失败），同意采取以上措施（签字为证），配合并真实提供采取以上措施后的各种情况。
本人签字：
医师签字：
家属签字：
日期：。
预防性治疗知情协议书
预防性治疗知情协议书结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。
结核菌素试验强阳性感染者若不进行抗结核药物预防性治疗，有可能发展为活动性结核患者；若进行药物预防性治疗，可以使部分强阳性感染者减少发展成为活动性结核患者的机会。
因此，开展对结核菌素试验强阳性感染者的药物预防性治疗也是防治结核病的重要组成部分。
如果您的结核菌素反应硬结平均直径≥15mm，或不足15 毫米但皮试部位出现水泡、坏死、淋巴管炎（双圈），为强阳性反应，胸部X 线检查未见异常，提示您感染了结核菌，且具有较高的发病机会，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平、利福喷丁等都已在临床应用并被证明是最安全、最有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为3－6 个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适，不要自行停药，请您及时通知医生或到结核病专业机构，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的如果您愿意参加预防性治疗，我们将推荐预防性治疗的方案让您选择，并由医生给您进行指导，由监督人员督促您按时服药，并及时了解您用药后的反应，确保您全程服药（注：请在服药前和预防性治疗期间的每个月进行肝功能检查）；如果不愿意进行预防性治疗，请您签名并注明理由，我们将保存备查；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也可定期到结核病防治专业机构进行复查或出现肺结核病的可疑症状（咳嗽、咳痰 2 周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。
自愿预防性治疗者签字：日期：年月日不愿预防性治疗者签字：日期：年月日家长签字：日期：年月日医生签字：日期：年月日。
预防接种知情同意书
预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。
本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。
预防性服药知情同意书
预防性服药知情同意书结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病,也是我国重点控制的重大传染病之一。
结核菌素试验强阳性感染者发展为活动性结核病患者的机会较大；若进行药物预防性治疗，可以使部分感染者减少发展成为活动性结核病患者的机会。
根据卫生部办公厅教育部办公厅《关于印发〈学校结核病防控工作规范（试行)>的通知》（卫办疾控发〔2010〕133号）文件的要求,结核菌素试验强反应感染者需进行药物预防性治疗。
您结核菌素反应硬结平均直径≥１５ｍｍ，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部Ｘ线检查未见异常。
提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率。
如果在学校读书期间被确诊为肺结核，学校将依据《学校结核病防控工作规范（试行）》的工作要求，给予您休学处理，且必须要经规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构(定点医疗机构）出具的证明后方可复学。
因此,建议您进行抗结核药物预防性治疗.在结核病防治专业机构人员的指导和监督下，根据要求进行抗结核药物预防性治疗，您的治疗最终会获得较好的预防效果。
预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平等都已在临床应用并被证明是安全、有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为３～９个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适,不要自行停药，请您及时通知医生，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字,签署您的意见。
如果您愿意参加预防性治疗,我们将推荐预防性治疗的方案,并由医生给您进行指导；如果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由。
您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也应定期到县人民医院结核门诊进行复查或出现肺结核病的可疑症状(咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。
自愿预防性治疗者签字：日期：年月日不愿预防性治疗者签字：日期：年月日家长签字：日期: 年月日医生签字：日期: 年月日。
知情同意书
知情同意书知情同意书知情同意书（一）【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【使用产品】由深圳康泰生物制品股份有限公司生产的重组酵母乙型病毒性肝炎疫苗。
产品剂量包装为5ug/0.5ml/支。
批准文号S1*******，本市统一的产品编码01100523，统一的产品简称〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-艺3酵母安瓿〕。
【推荐受种者】新生儿及2002年1月1日后出生的人群。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于上海市免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。
公民如无禁忌症，必须接种本产品。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【接种剂量】每剂接种5ug。
【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的'知情同意书交给接种单位存档2年。
单页知情同意书（精选5篇）
单页知情同意书（精选5篇）第一篇：单页知情同意书百白破疫苗（DPT）预防接种告知书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸡样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。
【推荐受种者】3月龄～6周岁儿童。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
我省提供免费的百白破疫苗。
【接种程序】3、4、5月龄，18～24月龄各接种一剂。
【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。
局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。
必要时对症治疗并与接种医生联系。
【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。
由于注射后局部可能出现硬结，建议交替更换接种部位。
百白破疫苗（DPT）预防接种知情书（第4剂）接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。
（）接2.孩子以往有无过敏史。
（）种3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。
（）单4.孩子是否患有严重慢性疾病。
（）位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。
（）盖6.除上述所列之外的其他不适章处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。
预防接种知情同意书(糖丸)
预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）各位家长：您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。
脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。
本次服用的脊灰疫苗是免费的。
以下情况不能服用脊灰疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。
服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。
服用脊灰疫苗应该注意的事项：1、有一下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2、接种后应在现场观察至少30分钟。
3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：年月日。
接种医生意见或建议：医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。
辽宁省卫生厅（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。
）。
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《预防性服药知情同意书[五篇材料]》
预防性服药知情同意书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。
结核菌素试验强阳性感染者发展为活动性结核病患者的机会较大；若进行药物预防性治疗，可以使部分感染者减少发展成为活动性结核病患者的机会。
根据卫生部办公厅教育部办公厅《关于印发的通知》（卫办疾控发〔xx〕133号）文件的要求，结核菌素试验强反应感染者需进行药物预防性治疗。
您结核菌素反应硬结平均直径≥１５ｍｍ，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部Ｘ线检查未见异常。
提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率。
如果在学校读书期间被确诊为肺结核，学校将依据《学校结核病防控工作规范（试行）》的工作要求，给予您休学处理，且必须要经规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构（定点医疗机构）出具的证明后方可复学。
因此，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
在结核病防治专业机构人员的指导和监督下，根据要求进行抗结核药物预防性治疗，您的治疗最终会获得较好的预防效果。
预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平等都已在临床应用并被证明是安全、有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为３～９个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适，不要自行停药，请您及时通知医生，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。
如果您愿意参加预防性治疗，我们将推荐预防性治疗的方案，并由医生给您进行指导；如果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由。
您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也应定期到县人民医院结核门诊进行复查或出现肺结核病的可疑症状（咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。
自愿预防性治疗者签字：日期：年月日
不愿预防性治疗者签字：日期：年月日
家长签字：日期：年月日
医生签字：日期：年月日
内容仅供参考。