(完整版)心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者信息登记表模板
姓名
性别
年龄
文化
民族
籍贯
身体健康状况
婚姻
职业
收入水平
信仰
服药
来访联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
与紧急联系人关系
住址：
是否主动求助
是否 其他：朋友建议家人建议学校或单位建议
家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与来访者的关系
主要问题简述
咨询目标
心理咨询史Байду номын сангаас
机构心理咨询医院心理治疗医院精神科医生
其他：
具体描述：
有无危机情况
自杀自残伤人重大疾病成瘾
其他：
具体描述：
备注
PS：如果来访者为未成年人，则其：
监护人签字：
监护人电话：
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
咨询师初诊接待记录表首次-江苏启东中学
表一：来访学生预约登记表下面需要填写的内容是你的一般资料，望如实填写。
并且不必担心内容被泄露，因为你的登记表内容是严格保密的。
附：来访者须知1．心理咨询室的服务对象是江苏省启东中学在校学生。
2．来访者可以事先约定面谈时间，准时到达。
如有特殊事情不能前来，请预先电话告知。
3．来访者把握好咨询时间，一般情况下每次心理咨询的时间控制在一小时左右。
4．来访者应明确需咨询的主要内容，并愿意在心理老师的帮助下努力调节自己的心理状态。
当问题有所改善咨询就可以结束，如对咨询效果不满意时，可以提前终止咨询或者更换心理老师。
5．来访者须登记咨询，如不愿意暴露真实身份，也可以匿名咨询或化名咨询，心理老师尊重你的选择。
6．心理老师将依照来访者的实际情况，有时候会进行心理测试，有时候会给你留家庭作业。
咨询不止是谈话，还会有角色扮演或其他认知行为治疗方法。
7．心理咨询是助人自助的过程，需要双方的真诚配合与付出。
表二：心理咨询协议编号：填表日期：年月日一、您做出了选择和决定，我们的关系是自愿建立的，双方都有组成和解除关系的自由和权利。
二、您于年月日在预约后咨询关系正式建立。
约定每周咨询次，每次50分钟。
三、具体咨询的时间和频率视您的情况和需要商议决定。
每次咨询结束时都将约定下次咨询的时间（或固定每周同一时间）。
四、经协商约定，此咨询服务为面对面咨询。
五、一经预约，咨询师将安排出一档时间段准备为您咨询，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的咨询状态。
因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告知咨询师。
假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受咨询，当次咨询将被自动取消，您需要重新预约咨询时间。
六、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含司法调查机关）。
有自杀或伤害他人倾向的来访者，在咨询师认为不可控之情形下，可能会被告之其紧急联系人或警务人员。
七、心理咨询与治疗的疗效有待于专业人员和来访者的共同努力。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询初诊接待表
心理咨询初诊接待表表1 —2第三方调查表1 / 11注：第二方是指：来访者的亲朋好友。
表1—3心理测量表表1—4接待心理咨询师与来访者会谈记录表年龄接待咨询师姓名会谈范围及内容：1、 历史情况： (1)疾病史：(2) 精神病史： (3) 家族遗传病史： (4) 心理咨询史： 2、 现在情况： (1) 婚姻家庭状况： (2) 本人的生理状况：(3) 心理状态(知、情、意、行；性格、人生观、价值观) 3、 社会性功能(学习、工作、人际关系) 4、 病因分析：(1) 生理因素(性别、年龄、睡眠状况、食欲状况) (2) 心理因素(知情意行、人格)(3) 社会因素(家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系)表1—5心理咨询师的观察情况表确定心理咨询师：来访者姓名 来本中心日期性别心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日表1—6初步诊断报告表1、定性评估: 三原则六点2、定量评估：许又新的六分原则3、症状评估：抑郁焦虑强迫4、鉴别评估:与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别5、程度评估：一般严重神经症性神经症6、病因评估:7、找出问题关键点:8、具体诊断：心理咨询师签字：年月曰表2-1 - 1制定咨询方案、制定咨询目标：(1)认知目标(2)意向行为目标(3)情感目标(4)价值观目标(5)人际关系目标(6)睡眠目标(7)人格目标心理咨询师签字：年月日制定咨询方案、咨询方法与原理：3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用：心理咨询师签字：年月日表2 — 2咨询效果评估报告表1、来访者自我效果评估：2、咨询师效果评估：3、第三方（亲朋）效果评估：4、心理测评前后结果对比评估:5、社会功能方面效果评估：咨询效果评估报告：来访者签字：心理咨询师签字：年月日表3- 1咨询终结报告表咨询师心得：（通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）心理咨询师签字：年月日来访者咨询效果巩固与追踪一览表。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
心理咨询来访者登记表(详细清单)
心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。
所有填写的信息将被保密。
个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。
我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。
请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。
请在填写完以上信息后提交本登记表。
感谢您信任我们的心理咨询服务。
心理咨询初诊接待表
（２）ＳＡＳ （ ）
（３）ＳＤＳ （ ）
测评结果：
接待咨询师签字：
年 月 日
表１－４
接待心理咨询师与来访者会谈记录表
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来本中心日期
接待咨询师姓名
会谈范围及内容：
１．历史情况：
（1）疾病史：
（２）精神病史：
（３）家族遗传病史：
（４）心理咨询史：
２、现在情况：
/
第四次
/
咨询效果
综合评述
心理咨询师签字：
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
心理咨询师姓名
咨询师心得：
（通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）
心理咨询师签字：
年 月 日
表4－1
来访者咨询效果巩固与追踪一览表
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来本中心
咨询日期
心理咨询师姓名
年月日/星期
咨询效果巩固与追踪记录
第一次
/
第二
次
/
第三次
表２－２
咨询效果评估报告表
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
咨询师姓名
1、来访者自我效果评估：
2、咨询师效果评估：
3、第三方（亲朋）效果评估：
4、心理测评前后结果对比评估：
5、社会功能方面效果评估：
咨询效果评估报告：
来访者签字：
心理咨询师签字：
年 月 日
表3－1
咨询终结报告表
年 月 日
（４）价值观目标
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理咨询来访者登记表
——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！
年月日
编
号
接待教师：
附录：个人照片
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。