四大穿刺 (3)
临床四大穿刺
穿刺针选择：一般选用12~18号穿刺针
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穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后端缓缓刺入，当针尖刺入胸膜腔时，针头抵抗感消失，当针头进入胸膜腔时，可听到突 破感，此时停止进针，接上注射器，放开止血钳，用注射器抽吸胸膜腔内液体，抽满后拔出穿刺针，覆盖无菌敷料
四大穿刺的基本原理
骨髓穿刺：通过抽取骨髓液进行细胞学检查，以诊断血液系统疾病
胸膜腔穿刺：通过穿刺胸膜腔抽取积液或气体，以诊断和治疗胸膜 腔疾病 腰椎穿刺：通过穿刺腰椎间隙抽取脑脊液，以诊断和治疗神经系统疾 病
心包穿刺：通过穿刺心包腔抽取积液，以诊断和治疗心包疾病
胸膜腔穿刺
适应症
诊断性穿刺：确定胸膜腔内有无积液、积血、积脓等 治疗性穿刺：抽出胸膜腔内的积液、积血、积脓等，缓解压迫症状 胸腔内注药：对结核性、化脓性胸膜炎等患者，注入抗结核、抗感染药物 气胸、血胸或脓胸的鉴别诊断
四大穿刺的未来发展与展望
穿刺技术不断进步：随着医疗技术的不断发展，穿刺技术将不断改进和完善，提高穿刺 的准确性和安全性。
智能化辅助设备的应用：未来，随着人工智能等技术的不断发展，将会有更多的智能化 辅助设备应用于穿刺技术中，提高穿刺的效率和准确性。
个性化治疗方案的制定：根据患者的具体情况，制定个性化的穿刺治疗方案，提高治疗 效果和患者的舒适度。
出血倾向：如果患者有出血倾向，如血小板减少症、血友病等，心包穿刺可能会导 致出血不止，因此应避免此类患者进行心包穿刺。
心脏压塞：如果患者已经出现心脏压塞的症状，如低血压、心动过速、颈静脉怒张 等，应避免进行心包穿刺，以免加重心脏压塞症状。
严重肺功能不全：如果患者有严重肺功能不全，如肺气肿、肺心病等，心包穿刺可 能会导致呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，因此应避免此类患者进行心包穿刺。
四大穿刺操作-适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。
禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。
【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。
首次600，以后<1000，诊断性50～100】2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。
禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。
【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。
错位进针，20～100送检，3000～4000，】3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。
【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。
1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。
禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。
【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。
【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。
临床四大穿刺规范与考评标准
第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。
4、胸穿抽气。
【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。
3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。
对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。
为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。
皮试阴性者实施。
3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。
如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。
均在下一肋骨的上缘穿刺。
（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。
四大穿刺
适应症
1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量 增多或减少及形态学异常。 3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可做 骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 4.骨髓移植。
禁忌症及准备工作
禁忌症：血友病 准备工作：器具准备：骨髓穿刺包，手套， 治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药2% 利多卡因等），需做细菌培养者准备细菌培 养基。 术前应作出、凝血时间检查
穿刺方法（二）
气胸患者选第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜 粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4肋间； 穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡 因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进局部侵润麻 醉。 术者以左手食指与中指固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将 针座后的胶皮管用血管钳夹住）在麻醉处缓缓刺入，当针锋 抵抗感突然消失时，达胸膜腔，此时，接上注射器，松开血 管钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭橡皮管 ， 取下注射器，将液体注入容器中，以便计量或送检。
操作方法（三）
4. 穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒 洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普鲁卡因（先 做皮试），自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。
操作方法（四）
5. 术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固 定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到 针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时， 接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消 毒试管中以备送检。 作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针 头进行。 如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管， 再用输液夹调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验 检查。 在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深 或脱出。
四大穿刺(word文档良心出品)
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis )，简称胸穿，是指对有胸腔积液(或气胸)的患 者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
胸 膜腔穿刺术主要作用① 取胸腔积液进行一积液的性质，寻找引起积液的病因；② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解病人的呼吸困难等症状；③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
适应症1、 诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、 治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产 生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药 物等)。
禁忌证1•体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2. 对麻醉药过敏。
-凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。
-有精神疾病或不合作者。
I— -疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
-穿刺部位或附近有感染。
术前准备1•了解、熟悉病人病情。
2 .与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3 •器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、 无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
操作步骤 体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取 半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结 合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮 肤上标记。
_操作程序(1) 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15厘米左右，两次。
I(2) 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅， 同时检查是否有漏气情况。
临床四大穿刺规范和考评标准
第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。
4、胸穿抽气。
【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。
3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。
对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。
为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。
皮试阴性者实施。
3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。
如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。
均在下一肋骨的上缘穿刺。
（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。
四大穿刺术操作
骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。
四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。
(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。
②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。
(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。
①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。
(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。
2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。
四大穿刺评分标准
每超1分钟扣0.5分
3.操作熟练，无菌观念强。
5
不熟练扣2分，污染一次扣5分，并从污染前重新操作。
4.物品整理有序。
2
否则此项全扣
六、胸膜腔穿刺术
项目
内容
得分
扣分
备注
准备质量标准（12分）
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分
2.备物：无菌胸膜腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。
准备质量标准（15分）
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
2.洗手、戴口罩（盖住鼻孔）、帽子（盖住全部头发），备物：无菌腹腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、多头带、皮尺。
6
3.嘱咐病人排尿。测量腹围。
4
4.说出目的：检查积液性质协助确定病因，抽液减轻症状，腹腔内给药治疗。
在胸部叩诊实音最明显语颤和呼吸音消失处进行一般常取肩胛线或腋后线第78肋间必要时也可选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间少量积液时或包裹性积液需在b超引导下定位穿刺
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四、腰椎穿刺术
项目
内容
得分
扣分
16
说错一项扣4分
终末质量标准（12分）
1.关心体贴病人。
2.时间：20分钟（从选择体位至抽出体液）。
3
每超1分钟扣1分
3.操作熟练，无菌观念强。
5
不熟练扣3分，污染一次全扣，并从污染前重新操作。
4.物品整理有序。
2
6
缺一项扣2分
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第注一意事部项分
D术后处理 抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布， 稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病 人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。
E 进针技术与失误防范
a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可。腹水量多者的放 液，穿刺针斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。 b左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋 髂深血管。 c进针速度不宜过快，以免刺破肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。 d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过3000ml 。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并处理。 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。
2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物 或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某 些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时， 也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
第操一作步部骤分
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝 紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一 手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞叶占位性病变）时，当腰 穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意 和预防。必要时，可在术前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后， 以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即 采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等， 必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般 较难奏效。
3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液， 然后再等量转换性注入药液。
第 一谢谢部 分
第禁一忌症部 分
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、肠梗阻。 6、非腹腔积液者。 7、凝血机制障碍。 8、穿刺部位皮肤软组织感染。 9、妊娠。
第操作一步部骤分
1、 部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～ 2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈 合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界 处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服， 以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
第操一作步部骤分
3、 穿刺术 A 消毒、铺巾 用碘伏在穿刺部位皮肤消毒，直径约15cm。戴无菌手套，铺无 菌孔巾。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全。 B 局部麻醉 术者核对麻药，术者取5ml注射器抽取麻药2ml， 自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。 C穿刺 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待 针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，术者抽取腹水， 并留样送检 。可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输 液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。
2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3 －4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带 作局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入， 成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可 感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出， 造成脑疝），即可见脑脊液流出。
第并一发部症分
3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重： 多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压 力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑 脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可 使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加 重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困 难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎 管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应 急请外科考虑手术处理。
腰第椎一穿部刺分术
腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神 经科临床常用的检查方法之一，对神经 系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简 便易行，亦比较安全。 适应证
1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行 脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、 细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下 腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。
胸第腔一穿部刺分术
适应症 1．外伤性血气胸。 2．诊断性穿刺。 3．气胸、胸腔积液。
禁忌症（相对） 1．病情垂危者。 2．有严重出血倾血，大咯血。 3．严重肺结核及肺气肿者。
第操一作步部骤分
方法步骤
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患 者可在病床上取斜坡卧位。 ２、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部 叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包 裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。 ３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、 铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指 与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当 穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液 （气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入 胸腔。 ５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿 刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加 按压，用胶布加压固定。
第注一意事部项分
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量 不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。 4.骨髓液抽取后应立即涂片。 5.多次干抽时应进行骨髓活检。
骨第髓一穿部刺分术
骨髓穿刺术(bone marrow puncture) 是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其 检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等 几个方面。 适应证
1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血 小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨 髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细 胞病等。 2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄 生虫。 3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓 穿刺检查，以明确诊断。 4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
第并一发部症分
1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以 下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊 液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心 呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现 意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺， 术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可 预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水 10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1髓穿刺针固定器固定在适当长度上 （髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长， 胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指 固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂 直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨 面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针 接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨 质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定 在骨内时，表示已进入骨髓腔。 5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出 1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当 力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进 入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～ 0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于 玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张， 送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
内科四大穿刺
腹腔穿刺术 胸腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
南方医科大学
珠江医院呼吸科 夏虎
腹第腔一穿刺部术分
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针 直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。
目的： ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 ②适量的抽出腹水，缓解腹胀、呼吸困难等症状，减少静脉回流 阻力，改善血液循环。 ③向腹膜腔内注入药物。 ④注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促 进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项 止血措施。
第操一作步部骤分
6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太 深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重 新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带 有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅 内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。
第注一意事部项分
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高 者必须先做眼底检查，如有明显视乳头 水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患 者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部 皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均 禁忌穿刺。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色 异常等症状时，应立即停止操作，并作 相应处理。
第注一意事部项分
１、术前应向患者阐明穿刺的目的，以消除其顾虑，取得配合。 ２、穿刺应沿肋骨上垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管。 ３、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊 断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过 800ml，以后每次不超过1200mL。 ４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。 术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至 昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必 要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。 ５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射 器，将药液注入。 ６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以 及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重