直肠癌手术同意书男
胃十二指肠手术知情同意书(仅供参考)
For personal use only in study and research; not for commercial use胃十二直肠手术知情同意书螂科别：产科姓名：性别：年龄：床号：病案号：薈情况介绍和治疗建议：蚇该患者临床诊断为，拟在麻醉下进行莂手术，以达到切除病灶，解除痛苦、延长生命、提高生活质量的目的。
胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，外科手术是治疗胃癌的主要手段，包括根治性切除和姑息性手术。
此外还有化疗、放疗、中药、生物免疫制剂等治疗方法。
胃肉瘤、间质瘤和胃良性肿瘤以手术治疗为主。
胃肿瘤的预后与肿瘤性质、病期的早晚和治疗方法密切相关。
胃十二指肠溃疡绝大多数经内科治疗可愈合，外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。
蕿根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1)2)蚇麻醉意外；3)4)肆术中、术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血及脑梗塞等危及生命；5)6)膂根据术中探查情况决定手术方式：有单纯探查，根治性手术，姑息性手术；胃部分切除，胃大部切除，Bancroft溃疡旷置术，全胃切除，联合周围受累脏器切除，胸腹联合手术，胃空肠吻合术，胃或空肠造口术，穿孔修补术等腹腔镜下手术有中转开腹手术可能；7)8)蚁病灶与周围血管、脏器粘连或受侵，分离中出现大出血，严重者失血性休克，危及生命；损伤胆道、胰腺、肠道、膈肌等，致术后胆瘘、胰瘘、肠瘘、液气胸等；9)10)罿术后出血（腹腔、消化道等）严重者可致休克，危及生命；11)12)薆术后十二指肠残端瘘，吻合口瘘，行联合脏器切除者出现胆瘘、胰瘘等；13)14)袃术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；15)16)螂术后腹腔积液、感染，脓肿形成；17)18)肇术后切口渗血、出血、积液、脂肪液化、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；19)20)羅术后肺炎、肺不张、胸腔积液、脓胸、气胸、ARDS等；21)22)蚃术后应激性溃疡；急性胆囊炎，急性胰腺炎；23)24)蕿术中、术后ARDS、MODS，必要时转入ICU继续治疗；25)26)蒀术后残胃排空障碍，顽固性呃逆；27)28)莄如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29)30)莃“一点癌”的可能。
胰十二指肠切除术手术知情同意书
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
进一步明确诊断
切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）
缓解症状
其他
预期效果：
疾病诊断进一步明确
疾病进展获得控制/部分控制/未控制
症状完全缓解/部分缓解/未缓解
其他
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何手术麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中可能问题：
1.麻醉意外。2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。10.术后肝脓肿、膈下脓肿，腹腔积液、感染、脓肿形成二次手术可能。感染中毒性休克危及生命。11.术后肠粘连、肠梗阻有二次手术可能。12.术后切口积液、感染、切口裂开、不愈，或切口疝形成有二次手术可能。13.术后继发呼吸系统、泌尿系感染，双下肢静脉炎、深静脉血栓形成，若栓子脱落有致重要脏器如心、肺、脑等栓塞，致残、致死的可能。14.术中冰冻良性病变、术后石蜡病理恶性可能，二次手术可能。术后肿瘤复发、转移，有二次手术可能，有术后放疗、化疗及综合治疗可能。15.术中、术后出现其它意想不到的情况。麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
普外科手术知情同意书模板
广安市人民医院儿科内科手术知情同意书患者姓名?付骏轩? 性别男?年龄2岁6个月床号903 床住院号术前初步诊断：胃功能型发育不良手术方式：胃修复手术参加手术医师：谢建华患者拟定于?2016年07 月08日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1．可能发生麻醉意外危及生命；2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。
10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
腹腔镜结直肠手术知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
9)术中副损伤，如因分离肿瘤损伤肠管、血管、神经等；
10)术后肠粘连，肠梗阻，有二次手术可能；
11)术后切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝可能；
12)术后呼吸系统并发症，如肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、咳痰无力、呼吸困难等可能；
13)术后泌尿系统并发症，如尿道炎、膀胱炎、尿储留等可能，或长期留置尿管；
腹腔镜结直肠手术知情同意书
科别：产科姓名：性别：年龄：床号：病案号：
情况介绍和治疗建议：
该患者临床诊断拟在麻醉方式下行腹腔镜下手术，以达到切除病灶，延长生命的目的。该疾病除手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。该疾病除手术治疗外，还有化疗、放疗、中药、生物免疫制剂等治疗方法。直肠癌的手术治疗包括：1根治性手术2姑息性切除3短路手术4单纯剖腹探查术四种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯程度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
结肠癌支架植入术同意书
结肠癌支架植入术同意书（原创实用版）目录1.结肠癌支架植入术概述2.结肠癌支架植入术的适应症和禁忌症3.结肠癌支架植入术的风险和可能的并发症4.结肠癌支架植入术的术前准备和术后护理5.患者同意结肠癌支架植入术的注意事项正文【结肠癌支架植入术概述】结肠癌支架植入术是一种用于治疗结肠癌的微创手术。
通过在肿瘤处植入支架，可以改善肠道狭窄或梗阻的症状，提高患者的生活质量。
这种手术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，但并非所有结肠癌患者都适合接受该手术。
【结肠癌支架植入术的适应症和禁忌症】结肠癌支架植入术的适应症主要包括：肠道狭窄或梗阻导致的症状，如腹痛、腹胀、便秘、肠道出血等；结肠癌晚期患者，无法接受根治性手术者。
结肠癌支架植入术的禁忌症包括：严重的心、肺功能不全；严重的肝、肾功能不全；严重的出血倾向；肿瘤侵犯范围广泛，支架植入无法改善症状者。
【结肠癌支架植入术的风险和可能的并发症】结肠癌支架植入术的风险主要包括：术中出血、感染、损伤周围脏器等；支架植入后可能发生移位、松动、狭窄等并发症。
一旦出现并发症，可能需要再次手术进行修复或取出支架。
【结肠癌支架植入术的术前准备和术后护理】术前准备：患者需要进行全面的身体检查，评估心、肺、肝、肾功能及出血风险；停止吸烟、饮酒等不良生活习惯；遵医嘱进行肠道准备，如口服抗生素、泻药等。
术后护理：术后需要密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等；遵医嘱进行抗感染、止痛、营养支持等治疗；保持肠道通畅，遵医嘱进行活动和饮食；注意观察术后并发症，如出血、感染等。
【患者同意结肠癌支架植入术的注意事项】患者在同意接受结肠癌支架植入术之前，应充分了解手术的适应症、禁忌症、风险和可能的并发症，明确手术的目的和预期效果。
肠道手术知情同意书
肠道手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1.肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2.弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3.肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
术后腹膜炎，腹腔脓肿；
吻合口瘘，粪瘘；
肠粘连，肠梗阻；
营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；
脑并发症：脑血管意外、癫痫；
呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
结肠癌支架植入术同意书
结肠癌支架植入术同意书以下是一个关于结肠癌支架植入术同意书的示例：患者姓名：_________________年龄：___________________性别：___________________医院名称：_________________医生姓名：_________________我，患者姓名_________________，在理解并充分知情的情况下，同意进行结肠癌支架植入术。
在此，我确认和同意以下内容：1. 手术目的：进行结肠癌的治疗，通过支架植入手术缓解肠梗阻、减轻症状和改善生活质量。
2. 手术过程：医生将会通过内窥镜引导，将支架置入结肠内，以扩张及提供支撑来改善流通。
3. 术前准备：医生会对我的健康状况进行评估，包括身体检查、实验室检查和影像学检查。
医生会向我说明手术的风险、益处以及可能的并发症。
4. 麻醉：医生将根据我的具体情况，使用适当的麻醉方法，确保手术过程的舒适和安全。
5. 风险和并发症：虽然结肠癌支架植入术是常规操作，但仍然存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、穿孔、支架移位、术后狭窄等。
我已经充分了解这些可能的风险，并将接受这些风险。
6. 手术后护理：术后我需要遵循医生的建议，定期返院进行随访，并进行必要的康复训练和药物治疗。
7. 后续处理：我同意医生对手术过程进行记录、保存病历、进行学术研究或教学目的。
8. 同意撤回：如果在手术开始前或过程中，我决定取消手术，我可以随时撤回我的同意。
我已经阅读、了解并充分理解上述内容，并且在医生对我的疑问作出解答后，愿意自愿签署此同意书。
患者签名:_________________ 日期:_________________医生签名:_________________ 日期:_________________请注意，以上的同意书仅为示例，具体的同意书内容应依据实际情况进行调整和补充。
在签署同意书之前，患者应与医生进行详细的讨论和咨询，以确保对手术的目的、过程、风险和并发症有充分的了解和接受。
肛肠科手术同意书
肛肠科手术同意书第一篇：肛肠科手术同意书哈尔滨天泰医院手术同意协议书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。
2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。
3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。
5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。
如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。
8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。
二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.心脏骤停（猝死）。
3.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
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北医三院手术同意书
病人姓名 年龄 性别 住院号
诊断 手术名称
术中及术后可能发生的情况
：
1
、 麻醉及心脑血管意外，可导致死亡；
2
、 手术中损伤周围脏器组织：肝脏、脾脏、、十二指肠、小肠、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺（男性） 、尿道可能，
如果损伤脾脏，大多不能修复，需要行脾脏切除；
3
、 任何癌根治术术中均有大出血的可能， 如果出血严重，有可能危及生命，有可能暂时压迫止血，二期手术的可能， 并可
能因压迫导致尿漏，需长期引流及二次手术修补
4、 手术中、手术后可能出现脑出血、脑栓塞、心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、下肢深静脉血栓 （29%）
、自发性肠
缺血坏死等意外情况，尤其是有相关疾病史的老年人，可发生心、肺 （20〜40%）、肝、肾等多脏器功能障碍，导
致死亡；
5
、 根据术中情况决定手术方式：手术中发现肿瘤已至晚期，无法行根治性手术，转而行姑息性手术，或改行结肠造 痿；无法一
期行肠吻合术，则行结肠造痿，二期造痿还纳行肠吻合术；腹腔镜下施行手术困难需中转开腹；或无 法切除而放弃手术；
6
、 若行结肠造痿佩带人工肛门袋，可发生造痿口肠管坏死、肠管回缩、狭窄、岀血、感染、疝、皮炎等并发症，必 要时需再次
手术治疗；
7
、 手术后肠粘连、肠梗阻，严重时需再次手术治疗
8
手术后造痿口狭窄、梗阻，严重时需再次手术治疗
9
、 手术后造痿口痿，需再次手术治疗
10、 手术后感染：腹膜炎、腹腔脓肿、肺炎、泌尿系感染、切口感染 （3.6〜14.7%）
；
11、 手术切口愈合不良、形成切口疝 （1%），甚至裂开（0.3〜3.5%）
，部分病人需再次手术治疗；
12
、 手术后发生胃肠功能障碍，需长期胃肠减压、营养支持；
13
、 应激性溃疡导致消化道大岀血，严重时可导致死亡；
14
、 术后性功能障碍及尿潴留可能；
15
、 手术后肿瘤复发或远处转移可能；
16
、 原已存在的其它疾病在手术后有加重的可能；患者高龄，一般情况差，手术风险大；
17
、 腹腔镜部分一次性器械为自费；
18、 需要使用吻合器，费用高，部分或全部自费，连同腔镜部分共约 15000
元左右，如中转开腹，吻合器已使用，费 用不
退；
19、 术后需要转入ICU
病房，费用昂贵，需要自费或部分自费；
20
、 手术后营养支持治疗，使用蛋白，脂乳，血液制品及其它自费药品可能，费用昂贵
决定手术医师 谈话医师
病人、家属或单位意见：
我明白：我对以上情况充分了解，并清楚手术并发症的严重性。
病人或家属（单位）签字：
20
年 月 日