上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本
医疗机构配置乙类大型医用设备申请表.doc
医疗机构配置乙类大型医用设备申请表附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称医疗机构名称填报日期四川省卫生厅制填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3、“相关/同类设备”若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT配MRI若无CT,可以以X光机作为参考的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。
4、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
5、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。
如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。
6、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
7、本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人联系电话详细地址医疗机构等级业务用房面积（平方米）服务人口（万人）服务面积（平方公里）辖区居民人均年收入（元）交通条件（填平原、丘陵、山区）卫生技术人员数影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）二、医疗服务利用情况年门急诊人次年住院病人手术人次年出院病人数床位使用率住院病人疾病前5顺位编制床位数开放床位数三、所申请设备情况设备名称（包括英文）主要性能和用途（可另附页）机构设备已配置数拟装备机型及规格资金来源三、与此设备相关（科室）情况相关科室名称相关科室的年诊疗人次主要辅助设备名称及数量拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次相关/同类大型设备年诊断符合率相关/同类大型设备检查阳性率四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号五、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章负责人签名单位公章年月日市（州）卫生局意见负责人签名单位公章年月日省卫生厅意见负责人签名单位公章年月日大型医用设备配置论证报告（可续页）1．申请配置的必要性和依据（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析2．申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作的作用3．人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）4．购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）6．经济效益分析（1）预期使用年限年（2）每周使用机时样品数人次数（3）预期年检查人次人次（3）次均成本元（4）年经济收入万元（5）年折旧费用万元（6）年维修、消耗费用估计万元（7）科室直接人员费用万元（8）医院相关管理费用万元（9）年收支结余率（10）成本回收期年（11）计划启用日期7．配套条件说明（1）房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3）有无排污放射等问题解决措施（4）其它8．维修和保养条件15 附件 2 乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家购置金额万元资金来源出厂时间配置时间设备性质 1 2 3 4 5 填表人填表日期盖章填表说明1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备2、序号请以市、州为单位，依次编号。
大型医用设备配置申请表(卫生部)_yb
附件一
大型医用设备配置申请表
编号：
一、申请机构：
名称：复旦大学附属XX医院
地址：上海市省（市）徐汇县（区）
服务地区人口：50 （万人）
所在地区（专区）现有此类大型医用设备： 6 （台）二、申请单位基本情况：
医院等级：三级甲等
每日平均门诊数：2500 （人）
医院总床位数950 （张）
三、申请单位相关技术装备情况：
拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗合格证书数：6
注册编号：（合格证书复印件附后）
医院现有此类大型医用设备情况：1台
四、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：自筹
五、拟装备机器分类类型及型号：X线计算机断层扫描仪GE HISPEEED NX/I
注：1.此表一式三份上报
2.卫生厅（局）负责编号上报。
大型医用设备配置更新申请表
乙类大型医用设备更新
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在设区市
填报日期
XX省卫生健康委制
填表说明
1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3.“配置许可证号”指由省卫健委颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。
8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫健局、省卫健委各存一份。
大型医用设备配置更新申请表
乙类大型医用设备更新
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在设区市
填报日期
XX省卫生健康委制
填表说明
1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3.“配置许可证号”指由省卫健委颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。
8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫健局、省卫健委各存一份。
乙类大型医用设备信息登记表(样表)
乙类大型医用设备信息登记表（样表）填表人：联系方式：填表日期：盖章：填表说明：1. 序号：请以全省（自治区、直辖市）为单位，依次编号，不要以地/市/州为单位。
2. 医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
3. 卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。
不包括从事管理工作的卫生技术人员。
4. 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。
5. 年门急诊量：以上年度年底门急诊人次数为准。
6. 所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。
7. 医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。
8. 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
9. 设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
10. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
11. 资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等九种形式。
如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
12. 批复时间：指卫生厅准予新配置或更新乙类大型医用设备批复文件的时间，到月即可。
13. 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。
14. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。
15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
乙类大型医用设备配置许可申请表
附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称 _____________________________________申请单位 ________________________（盖章）____所在省（区、市） _____________________________________填表人 _____________________________________联系方式 _____________________________________填报日期年月日辽宁省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
3．“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4，“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5．“经营性质”分为非营利性、营利性。
6．申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。
7，“组织机构代码（或统一社会信用代码）”，是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。
8．申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9．申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。
10．“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。
11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
乙类大型医用设备配置可行性研究报告我院所需承担的社会责任更加重大，需要足够应对突发公共事件的卫生资源，因此引进高端CT设备也显得尤为迫切。
二放射科基本情况和目前CT使用情况分析目前16排CT全年365天开机，满负荷运行，按照目前病人量的增长趋势，2015年CT检查人数将突破30,000人，已经使用近多年的CT机已经不能满足病人量的需求。
除此以外，更重要的是16排CT已经无法满足临床科室的需求，目前开展检查的项目主要集中在传统的头颅和胸腹部检查（约占90％），而高级临床应用，比如CT超高清成像、心脏冠脉检查、肿瘤低剂量筛查和诊断等仅能进行有限开展，也无法促进相关临床科室的共同发展。
从收入情况看，随着高端CT引进后病人量的增加和高级临床项目的广泛开展，CT年收入将会有较大幅度的增长。
三引进高端能谱CT必要性高端能谱CT 是继螺旋CT 之后的又一重大CT 革命。
高端能谱CT的出现使CT从传统解剖形态学成像进入组织成分分析的时代，从而改变了我们从前认识CT和使用CT的方式！与单一参数的常规CT 相比，多参数成像是能谱CT 最显著的特征，她使CT从解剖形态学成像进入了组织成分的分析，开拓了全新的临床应用领域，是CT发展史上具有划时代意义的进步，代表了未来CT的发展方向。
高端能谱CT自从2009年进入中国，能谱成像技术在临床上展示了越来越多的传统CT所不具备的优势，获得了越来越多影像专家和临床科室的认可。
CT的能谱成像技术现在已经成为CT成像当中一种不可缺少的检查方法，以至于在2013年3月1日出版的，卫生部“十二五”规划教材，大学本科影像学专业教材《医学影像学》中，明确指出，CT的检查方法分为三种：平扫，增强，能谱检查。
增强检查解决平扫检查所不能解决的问题；能谱检查进一步解决传统增强检查解决不了的问题。
由此可见，能谱成像技术已经成为高端CT所需要必备的一项临床功能，如果我院现在要引进高端CT，那么必须要具备能谱技术才能跟上时代的发展，满足临床的需求，否则，就将落后于时代。
大型医用设备配置申请表
联系人：
二、更新设备情况：
设备名称：
配置许可证号：
购置年限：
生产厂家：
规格型号：
年开机率：
年阳检率：
处理意见：
报废处理(其他)
三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：
四、拟装备机器分类类型及型号：
分类类型：
型号：
三、与此设备相关（科室）情况：
相关科室名称：
相关科室工作量：
相关设备名称：
相关设备数量：
（台）
四、可行性论证报告（电子版）
在附件中录入
五市卫生厅（局）意见
卫生部意见
年月日
年月日
年月日
附件：
论证报告
大型医用设备更新申请表
一、申请机构基本情况
机构名称（全称）：
医院等级：
大型医用设备配置申请表
一、申请机构基本情况
机构名称（全称）：
法人代表姓名：
联系人：
联系电话：
详细地址：
所在地区人口：
（人）
医院等级：
每日平均门诊人次：
（人）
年手术人次：
（人）
医院总床位数：
（张）
资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：
二、申请设备情况：
设备名称：
主要性能：
拟装备机型：
人员培训及取得证书情况：
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上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）
上海市乙类大型医用设备
配置申请表
（含可行性报告）
申 请 单 位 上海市XX区XX医院
医疗机构等级 X级X等
法 人 代 表 XXX
设 备 名 称 X线电子计算机断层扫描装置
主 管 部 门 XX区卫生计生委
申 请 日 期 XXXX年 X 月 X 日
上海市生和计划生育委员会编 制
年 月
填 表 说 明
1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报
本表有关栏目并报上海市卫生计生委。
2.表1－6由申请机构填写。
表1：医院业务数据信息以上一年度为准。
表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。
表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其
他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，
配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何
等。
3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。
4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中
心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。
5.本表一式六份。
表1 申请配置设备和医疗机构基本情况
申 请 设 备 基 本 信 息
设备全称
X线电子计算机断层扫描装置
Computed Tomograph
规格型号
GE lightspeed 16
主要辅助设备
名称及数量
激光打印机
资金来源 自筹
拟配置地址
XX路XX号
填表人
XXX
联系电话
XXXXXXXX
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXX
医 疗 机 构 基 本 信 息
1. 医疗机构等级： X级
2. 所有制形式： 全民
3. 医疗机构类别：综合
4. 医疗机构性质：非营利性
4. 卫生技术人员数： XXX 人
5. 核定床位 XXX 张 6. 实际开放床位 XXX 张
7. 床位使用率 XX % 8. 年门急诊量： XXX 万人次
9. 年出院人数： XXXXX 人次 10. 年手术人次数： XXX 例
11．现有同类设备 X 台，配置许可证号码 XXXXXXXXXX
12． 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：
无
表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）
申请配置的必要性和依据
医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学
科建设规划等）
基于医院持续发展的需求、医疗安全的需求和学科建设的需求
当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健
康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）
本市不少区县二级甲等医院已具备CT，而本区二级甲等医院中目前为止还是
空白。
拟配置科室学科和队伍建设情况：
我院放射科在常规放射、CT影像诊断及介入治疗工作方面具有比较扎实的基
础。
表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）
设备的主要用途和技术发展前景
设备的主要用途：
疾病诊断
技术的先进性分析：
先进
技术的可靠性分析：
可靠
技术的质量安全性分析：
安全
设备在临床、科研中的作用
设备在临床中的作用：
设备在科研中的作用：
表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）
申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）
预期3年收回成本
现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）
1. 设备配置许可证号：
2. 设备型号：
3. 设备生产厂家：
4. 设备价格： 万元
5. 设备资金来源：
6. 设备配置日期： 年 月
7. 收费标准 元/次
8. 年经济收入 万元/年
9. 年维修，消耗费用估计 万元/年
10. 年检查治疗人次： 人次/年
11. 每年开机天数： 天/年
12. 每年故障停机天数： 天/年
13. 对拟更新设备的处理方式：
表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）
项 目 投 资 分 析
项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：
效 益 分 析
1. 使用年限 8 年
2. 每周使用 60 小时； 500 人次； 样品数
3. 收费标准 180 元/次
4. 年经济收入 50 万元
5. 年维修，消耗费用估计 10 万元
6. 计划启用日期 ： XXXX 年 X 月
表3
申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）
申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例
申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例
申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例
申请增配医用电子直线加速器（LA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台LA年治疗病人数量： 例
申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次
表4
配 套 条 件
房屋、水电等条件：
有无排污、放射等问题及解决措施：
零配件、消耗品来源，能否满足要求：
其他特殊要求及解决办法：
表5
拟 定 操 作 人 员 资 质 情 况
姓名 学历 学位 专业 职称 医师执业证书 编号 从事现专业 工作年限 大型医用设备上岗合格
证
现工作单位
和部门
XXX XX
XX XX XXXX XX XXX XXX
XXX XX
XX XX XXXX XX XXX XXX
XX XX
XX XX XXXX XX XXX XXX
XX XX
XX XX XXXX XX XX XXX
申 请 单 位 签 章
医疗机构法人代表(签章) 单位公章
年 月 日