新技术新项目申请表A
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。
2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。
4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。
5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。
6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。
申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
医疗新技术、新项目立项申请表的书写
医疗新技术新项目立项申请书一、项目名称：（请填写项目的正式名称）二、申请人：（请填写申请人的全名及职务）三、申请日期：（请填写申请的具体日期）四、所在科室：（请填写申请人所在的科室名称）五、项目简介：项目背景：（简述项目提出的背景，包括当前医疗技术或治疗方法存在的问题，以及新技术或新项目的需求和优势）项目目的：（明确项目的主要目标和预期效果，包括提高治疗效果、改善患者生活质量、降低医疗成本等）技术原理：（详细描述新技术或新项目的技术原理，包括理论基础、技术流程、关键技术点等）创新性分析：（阐述项目的创新点，包括与现有技术或治疗方法的区别和优势，以及可能带来的技术突破和进步）— 1 —预期成果：（预测项目实施后可能取得的成果，包括治疗效果、社会效益、经济效益等）六、项目实施方案：实施步骤：（列出项目实施的主要步骤和时间节点，确保项目的顺利进行）资源需求：（明确项目实施所需的资源，包括设备、人员、场地等）风险评估与应对措施：（分析项目实施过程中可能遇到的风险和困难，并制定相应的应对措施）七、伦理与法规：伦理原则：（阐述项目实施将遵循的伦理原则，包括尊重患者权益、保护患者隐私等）法规符合性：（说明项目实施将符合国家及地方相关法律法规和政策要求）八、知识产权情况：（如有相关知识产权问题，请在此说明）九、结论与建议：（总结项目的优势和意义，提出对项目实施的建议和期望）— 2 —十、附件：（如有相关支持材料或证明文件，请在此列出并附后）请注意，以上仅为一个示例模板，具体申请书的格式和内容可能因机构和项目的不同而有所差异。
在填写申请书时，请根据实际情况进行调整和完善。
— 3 —。
新技术、新项目临床应用审批表(新版)
新技术、新项目临床应用可行性报告
新技术、新项目临床应用审核表
新技术、新项目组成员基本情况
新技术、新项目风险预测及防范措施
新技术、新项目临床应用例数及效果评价
新技术、新项目临床应用计划完成责任书项目名称：
项目负责人：
起止时间：
拟完成例数：
签约时间：
计划验收时间：
项目组成员已对本项目的临床应用价值、经济效益、社会效益、医疗风险、技术保证、进度计划、预期效果、完成例数进行了认真分析和充分准备，能够按要求完成此项目的临床应用。
项目负责人：院长：
年月日年月日。
新技术、新项目临床应用表
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
医务科意见
签字：
年月日
医疗（护理）质量管理委员会意见
签字：
年月日
院部意见
签字：
年月日
附件3
克东县人民医院
新技术、新项目年年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
附件1
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……..
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
医院新技术、新项目准入表模板
XXX医院新技术（项目）审批表
新技术（项目）名称
申请科室
拟开展时间
年 月
相关科室
项目负责人
项目成员
技术来源
□ 原创/集成创新 □ 引进创新□纯引进应用
国内外开展情况：
技术要点：（技术方法、难易程度、风险情况及防控措施）：
目前科室人员、设备、技术情况（是否达到开展要求）：
经济及社会效益：
科室意见
签名：年月日
医教科
意见
签名： 年 月 日
分管院长意见
签名： 年 月 日
附件3
XXX医院新技术（项目）验收报告表
新技术（项目）名称
首例开展时间
年月
申请验收时间
年月
已实施例数
具体实施情况及质量评估：
经济及社会效益评估：
医教科验收
签名：年月日
医疗技术临床应用管教科意见
签名： 年 月 日
医疗技术临床应用管理小组意见
签名： 年 月 日
分管院长
签名： 年 月 日
附件2
XXX医院新技术（项目）个案审批表
患者姓名
性别
年龄
申请科室
床号
住院号
入院日期
拟手术日期
主刀医生
首席医生
本院同类手术开展次数
拟行手术名称
手术分类（打勾）
ⅠⅡⅢⅣ
诊断
病情摘要
科室意见
新技术新项目申请表doc
新技术新项目申请表doc申请单位：_____________________一、项目基本信息1.项目名称：___________________________3.项目简介（包括项目的目标、主要内容、技术特点等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、技术方案1.技术方案概述（包括技术路线、关键技术、创新点等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.技术可行性分析（包括当前技术研究进展、预期优劣势分析等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.技术支撑条件（包括设备设施、人员配备、资金预算等）：______________________________________________________________________________________________________________三、项目目标和进度1.项目目标（包括技术指标、经济效益等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.项目实施计划（包括项目启动、研发、试验、产业化等阶段及时间安排）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、项目管理1.组织机构（包括项目管理组织结构、人员职责、协调机制等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.风险控制（包括技术风险、市场风险、财务风险等的预测与控制措施）：_______________________________________________________ _______________________________________________________五、推进措施和保障措施1.推进措施（包括项目推进的战略、合作机制等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________2.保障措施（包括政策支持、资金保障、人员支持等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________六、项目经济效益1.项目投资（包括研发投入、产业化投入等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________2.项目收益（包括市场预测、经济效益等）：______________________________________________________________________________________________________________七、项目环境与社会影响1.环境影响（包括环境评估、污染防治等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________2.社会影响（包括就业、产业链带动等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________八、其它附加材料_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________。
XXX人民医院新技术新项目申请表(完整资料).doc
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
80万
科室意见：
签名：பைடு நூலகம்
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
风险评估和应急方案
此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv,必要时行气管插管、CPR。
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
新技术新项目立项申请表模板
新技术新项目立项申请表模板
[公司名称]
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人职务：[申请人职务]
申请日期：[申请日期]
申请项目名称：[申请项目名称]
项目简介：（请简要描述项目的背景、目标、需求以及预期效果，建议200字以上）
目标市场分析：（请提供该项目在市场上的需求情况分析、目标客户群体、竞争对手情况以及市场前景等信息，建议300字以上）技术可行性分析：（请说明该项目所使用的新技术、创新点以及与现有技术的区别，以及该技术在项目中的可行性和应用前景，建议300字以上）
项目实施计划：（请详细规划项目实施的时间节点、工作步骤、责任分工等，建议200字以上）
项目预算：（请提供项目所需的资金预算详情，包括设备、人员、市场推广、运营等方面的费用预估）
风险与控制措施：（请列举项目实施过程中可能面临的风险，并提供相应的控制措施以及应对方案）
评估意见：（请评估该项目的技术可行性、市场前景、经济效益以及风险控制等方面的意见）
申请人签名：日期：
主管部门意见：日期：
总经理意见：日期：
审批结果：（请填写审批结果，并提供相应的解释说明）
附件：（请列出本申请表所需的相关附件，并在此处加以标注）备注：（可选项，如有特殊说明，请在此处填写）。
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攀枝花市铁路医院检验科开展新项目申请表项目名称肌钙蛋白
开展科室检验科
主要
开展
人员姓名技术职务专业
协作科室临床科室xxx 主管技师生化项目来源本院xxx 检验技师生化开始时间2014.02 xxx 见习检验技师生化
目的意义和国内外情况在急性心肌梗死（AMI）中cTnI浓度的升高和下降显示出与已发现的CK-MB有类似的关系，在心肌中cTnI的含量是CK-MB的13倍并且在正常情况下的血循环中不会出现，因此它的信噪比更适合检测心肌坏死。
国内外报道表明，肌钙蛋白I在胸痛发生3~6小时后即可检测到（高于非AMI样品的引用值）。
肌钙蛋白I的峰值大约出现在12~16小时，并且在AMI后的4~9天内保持升高状态。
同样的研究还表明，在没有接受溶栓治疗的病人中的cTnI 峰值可延迟出现。
评估新项目所需人力、设备及空间资源
新项目所需仪器、试剂、三证是否齐全
在卫生与物价行政部门备案情况及收
费情况
经费概算设备名称、
费用
技术费用其它费用合计
科室意见：
签名：
年月日医务科或护理部意见：
签名：
年月日
院长(副院长)意见：
签名：
年月日
注：1、本表原件由医务科保存，复印件由检验科保存。
2、未经申请审批的新技术、新疗法、新项目一律不得开展。