商业保险参与新型农村合作医疗改革探析

商业保险参与新型农村合作医疗改革探析胡　豹(淮阴工学院经济管理学院,江苏淮安223001)摘　要:随着新型农村合作医疗制度在全国的深入推广,地方政府履行其在制度实施中的责任时,暴露出了补偿比例偏低、补偿重点不够突出、基金结余比例过高等问题,如果这些问题得不到有效的解决,将直接影响新型农村合作医疗制度的长期发展。

商业保险业要参与新型农村合作医疗改革,解决筹资机制、补偿方案、风险管控等问题,探索新型农村合作医疗保险发展的长效机制。

关键词:商业保险;农村;合作医疗中图分类号;F840.684　F323.89 文献标识码:A 文章编号:1009-7961(2008)04-0071-06D iscussi on on the Reform of C o mm er c i a l In surance Involved i n theNew Rura l C ooper a t i ve M ed i ca l Ca r eHU B ao(School of Econom ic Manage m ent,Huaiyin I nstitute of Technology,Huai ’an J iangsu,223001,China )Abstrac t:W ith the in -depth pro motion of ne w rur a l cooperative m edical care in the whole country,so m e p r ob 2le m s come up particularly in local g ove r nm ents during the pr ocess of carrying out its res ponsibility in the i mp le 2m enta tion of the system ,including the low p r oporti on of the compensati on,co mpensati on of conspicuous lack of focus,high p r oporti on of fund balances and othe r issues .I f the se issues cannot be eff ectively solved,they will direc tly affect the long -ter m development of the rur a l medica l care .That comm ercial insurance industr y partici 2pating in the ref or m of the ne w rur a l cooperative medica l ca r e has hel ped t o exp l ore a ne w type of l ong -ter m m echanis m during the developm ent of rural cooperative m edical insurance in ter m s of funding mechanis m s,com 2pensation p lans,risk contr ol and other issues .Key wor ds:comm ercial insurance;rural area;cooperative m edical care收稿日期6基金项目江苏省高校哲学社会科学基金项目(6S D )作者简介胡豹(3),男,江苏淮安人,讲师,主要研究方向国际金融,商业保险。

新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,农民参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

试点以来,由于各级政府的高度重视和积极推行,新型农村合作医疗取得了明显的成效,到2008年中期,已经基本形成了覆盖城乡的新型合作医疗的制度框架和运行机制。

然而,随着合作医疗制度推行的深入,政府、特别是地方政府履行其在制度实施中的责任时,暴露出了很多的问题和不足。

如果这些问题得不到有效的解决,将直接影响新型农村合作医疗的进一步推广。

本文以江苏省为例来分析我国新型农村合作医疗制度存在的主要问题,进而提出商业保险参与新型农村合作医疗制度是其发展的主要方向。

1　江苏省新型农村合作医疗现状1.1　基本建立新型农村合作医疗制度到2007年底,江苏省所有的县(区)均建立了第17卷第4期 淮阴工学院学报 Vol .17No .42008年8月 Journal of Huaiyin Institute of Technol ogy Agu .2008:2008-0-17:0J 790048:197-:新型农村合作医疗制度,农业人口参合率达到98.5%,基本建立起了覆盖所有农村居民的新型农村合作医疗制度。

当年筹资总额为33.04亿元,其中各级政府投入23.38亿元,占筹资总额的70.76%。

1.2　多方筹集基金和筹资标准多样新型农村合作医疗基金实行政府、集体和个人共同负担的原则,其中,对省财政转移支付县和黄桥、茅山革命老区由省财政按实际参加人数给予每人每年10元的补助;市、县、乡财政给予不低于每人每年10元的补助,个人交纳不低于10元,有些经济发达的地区要求村给予相应的资助。

对财政转移支付县以外的地方,市、县、乡财政以县为主给予不低于每人每年l5元的补助,个人缴纳不低于15元。

由于各地经济发展水平不一,各地筹资标准的差异较大。

最高的为昆山,每人每年为200元,最低的为30元。

1.3　费用补偿基本体现了大病统筹为主根据江苏省的合作医疗统计信息,全省新型农村合作医疗补偿支出中,住院与门诊的补偿费用之比为3.22:1,即超过3/4的费用用于住院补偿。

因此,可以认为江苏省新型农村合作医疗总体上较好地体现了以大病统筹为主的原则。

1.4　基金管理规范为了做好新型农村合作医疗基金管理工作,在医保基金管理上,各地做了如下工作:一是按照省政府的要求建立了经办机构———农村合作医疗管理办公室(简称为合管办),有编制,经费纳入财政预算。

二是各地根据省财政厅会同有关部门制定的《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》,健全基金管理制度,实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

三是加强基金使用的监督。

与此同时,各地还强化部门监督管理职责,财政部门建立医保基金专户,确保医保基金专款专用;审计机构每年要对经办机构的合作医疗基金收支、管理情况进行审计,并将结果及时向有关部门汇报和向社会公布。

1.5　费用报销规定多样在费用报销标准上,各地都规定了不同的起付线、封顶线及分段累计报销比例;在费用报销的时间上,有些地方实行现场结报,方便快捷;大多数地方先由农民支付住院费用,然后通过层层审批报销医药费;在报销的具体管理上,凡是实行现场结报的地区都实行网络化管理,通过相关软件实行自动审核后再经县(市)审核中心审核,然后办理现场结报;其它地区则需要参保人员住院后,持相关证明、票据、资料到镇合管所及市合管办办理相关手续,再经公示后实现费用报销;在费用报销上实行逐级转诊制,对在不同级别医院的医疗费实行不同的报销标准。

2　江苏省新型农村合作医疗存在的问题2.1　缺乏有效的筹资机制江苏省新型农村合作医疗的筹资一般采取个人、集体和财政三方投入的形式。

在经济发达地区,财政和集体的投入都能到位,在经济比较困难的地区,县、乡的财政投入很难到位。

有些地方采取向银行借款的方式筹集财政投入,有些地方将应由乡(镇)承担的新型农村合作医疗补助金摊派给乡镇卫生院承担;而对个人的筹资,农民参保的积极性不高,在收费形式上又主要采取乡村医生和村干部上门收取的形式,收费难度大。

图　年江苏省各地新型农村合作医疗实际补偿比72 淮阴工学院学报 2008年120072.2　补偿比例偏低目前新型农村合作医疗的补偿水平还很低,不能从根本上解决“看病贵”的问题,在缓解因病致贫、因病返贫方面所能发挥的作用非常有限。

对江苏省2007年补偿费用占医药总费用的比例进行分析发现(见图1),各地的补偿比均不到30%。

补偿比低的主要原因是筹资水平较低,在较低筹资水平下,期望获得较高的补偿是不现实的。

2.3　补偿重点不够突出资金有限,补偿比偏低,这是一个无法回避的事实,但如何合理利用有限资金,使其能最大限度地发挥作用,就需要突出补偿重点。

目前江苏省的问题也是全国普遍存在的问题,即补偿重点不突出。

有的县将3/4的基金用于门诊补偿,虽然受益面扩大了,但缓解风险的能力降低了;很多县(市、区)对高额费用水平给予较高的补偿比例,使得有支付能力的人群可以获得更多的补偿,低收入人群反而因无力支付较高的支付比例而减少了卫生服务利用,实际的结果是穷人为富人筹资。

2.4　补偿方案设计未能引导合理流向根据一般的研究,大多数健康问题均可以在基层卫生机构得到解决。

医疗保障制度的补偿方案设计应该体现这一特点,即基层医疗机构的补偿比应该高于高层,以引导参合者就医向基层流动。

从江苏省住院的总体流向看,基本体现了这一要求(见图2)。

结合图1分析,图1显示苏南、苏中、苏北地区不同级别医疗机构住院补偿比的差别,可见苏南地区的补偿基本体现了医疗机构级别越高、补偿比越低的特点;苏中地区则以县级医疗机构的住院实际补偿比为最高;苏北地区县级医疗机构与乡镇卫生院基本持平。

总的来说,差距不明显,不足以引导合理流向。

有些县(市、区)的病人流向极不合理,呈现出病人住院向高层医疗机构流动的特征,这必然带来医疗费用提高、补偿比下降的结果。

图2　2007年江苏省不同地区各级医疗机构住院病人分布2.5　规范医疗服务行为的力度不够目前新型农村合作医疗的资金非常有限,2007年苏北地区基本上是人均30元,苏南稍高。

如果不能较好地规范医疗机构的服务行为,筹集到的这点钱很容易被医疗机构的费用上涨所抵消,无法起到减轻疾病经济负担的作用。

在各地的新型农村合作医疗实施方案中,对需方均有较为严格的控制措施,但对供方的费用控制则显得不足。

只有少数县(市、区)与本县内的定点医疗机构签订了服务合同,对服务范围、费用水平等进行了限定。

参合后就诊费用上涨,对无锡市2004年和2007年不同级别住院费用变化的分析可以发现(表1),每次报销的平均费用(次均费用)上涨速度过快,报销范围内的费用占总费用的比例较低且明显下降。

表1　无锡市各级医疗机构住院费用情况医疗机构2004年2007年次均费用(元)可报销费用占(%)次均费用(元)可报销费用占(%)均费用增长率(%)乡镇卫生院211080.3255177.5211.4市级医疗机构506265.5593456.6213.3市外医疗机构1173654.21523248.1612.8平均536365665资料来源江苏省卫生厅网站。