国内外警讯事件
国内外特大事故案例汇编
事故直接原因： 额定载重15T，实装40.44T液氯，超重
169%； 使用报废轮胎； 驾驶员逃跑，延误应急救援时间；
事故间接原因： 济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这 辆危险化学品运输车疏於安全管理，没有履行 监督和检查的职责，未能及时纠正车主使用报 废轮胎和车辆超载行为。 山东沂州水泥集团化工公司核查罐式半挂车的 任何证件，违反安全技术要求，未经核查，审 批对罐车充装液氯40.44吨，严重超装超载； 驾驶员未经安全培训，无危险化学品驾驶和押 运资格。 该车没有《剧毒化学品准购证》、《剧毒化学 品公路运输通行证》过期。
9、2006年2月6日6时25分，一辆由安徽安庆发往 温州的牌号为皖H41009大客车（核载27人，实载 31人、其中4名为怀抱小孩），与一辆牌号为皖 N06590的货车（因炸胎停靠在道路右侧）发生刮 擦，大客车翻至落差7—8米的边沟，造成7人死亡。 21人受伤。
10、2006年5月18日，山西左云煤矿发生“5．18”透水事故， 死亡56人。这是一起矿主瞒报人数、非法超层越界开采，严 重超能力、超定员、超强度开采，劳动组织、安全管理混乱 的特别重大事故。现拘捕19人。
专业资料62004年9月23日河北新兴铸管集团在建电厂锅炉试车爆炸死亡13人重伤8人直接经济损失失500万元专业资料72006年4月10日山西原平县轩岗煤电医院车库私存炸药爆炸死亡27人专业资料专业资料专业资料?死亡29人350人中毒400余人住院治疗?一万余名村民被迫疏散转移直接经济损失3000万?封闭高速20个小时82005年3月25日江苏淮安高速液氯罐车泄露事故专业资料2005329液氯泄漏事故分析事故经过
5、2004年2月15日11时25分，吉林省吉林市中百商厦发生特大 火灾事故，54人死亡，70人受伤，直接财产损失426万多元。
跨国犯罪案例
跨国犯罪案例跨国犯罪是指犯罪分子在跨越国家边界的行为中实施犯罪活动。
这类犯罪活动不仅具有跨国性和跨境性，而且往往具有组织性和复杂性，给国际社会的治安带来了严重威胁。
下面我们就来看一些典型的跨国犯罪案例。
首先，1998年发生在坦桑尼亚的美国大使馆袭击事件，这是一起由基地组织策划的跨国恐怖袭击事件。
该袭击事件造成224人死亡，其中包括12名美国公民，还有超过4000人受伤。
这一事件引起了国际社会的广泛关注，美国政府也对此做出了强烈的回应，最终导致了美国对阿富汗的军事行动。
其次，2013年发生在菲律宾的马尼拉银行抢劫案，这是一起由来自中国的犯罪团伙所策划的跨国抢劫事件。
犯罪团伙通过网络黑客手段成功侵入了菲律宾银行系统，盗取了高达8000万美元的资金。
这一案件的成功侦破得益于国际警方的合作，涉案犯罪分子最终被成功抓获并归案受审。
再次，2007年发生在英国的俄罗斯前特工毒害案，这是一起由俄罗斯情报机构策划的跨国刺杀事件。
俄罗斯前特工斯克里帕尔和其女儿在英国索尔兹伯里市遭到神经毒剂袭击，幸运地两人最终得以生还。
英国政府迅速做出反应，驱逐了多名俄罗斯外交官，并与国际社会一道对俄罗斯实施了制裁。
最后，2015年发生在巴黎的查理周刊恐怖袭击案，这是一起由极端伊斯兰恐怖组织策划的跨国恐怖袭击事件。
该袭击事件造成12名工作人员和两名警察死亡，引发了全球范围内的谴责和哀悼。
法国政府随即展开了全面的反恐行动，加强了国内外的安保措施，同时也得到了国际社会的支持和合作。
以上这些案例充分展现了跨国犯罪的严重性和复杂性，也凸显了国际合作在打击跨国犯罪中的重要性。
只有通过国际社会的共同努力和合作，才能有效地遏制和打击跨国犯罪的蔓延，维护国际社会的和平与安全。
国内外安全教育事故案例分析
国内外安全教育事故案例分析引言：安全教育是一项重要的工作，它不仅关系到每个人的生命安全，也关系到整个社会的稳定和发展。
然而，过去的一些安全教育案例给我们敲响了警钟，也提醒我们在安全教育中需要加强监督和改进方法。
本文将对国内外的几个安全教育事故案例进行详细分析，以期从中汲取经验和教训。
1. "李明事件"——校园安全教育的不足《李明事件》是发生在国内一所中学的一起悲剧，李明在校外遭到不法分子袭击，丧命于此。
这一事件引发了广泛关注，也揭示了校园安全教育工作的不足之处。
对于学生而言，特别是中小学生，如何提高安全意识、防范自身安全风险至关重要。
因此，教育部门应加强校园安全教育，包括开展安全知识培训、组织紧急疏散演练、完善安全设施等，以保障学生的安全。
2. "马来西亚潜水事故"——旅游安全教育的重要性2015年的马来西亚潜水事故是一起致命的旅游安全教育案例，造成了多名中国游客的死亡。
这一事件再次提醒我们，旅游安全教育不容忽视。
尤其是在出境旅游时，游客应该了解当地的安全规定和风险，并且严格遵守。
旅游从业人员也应加强安全培训，提高应急反应能力，确保游客的安全。
3. "美国校园枪击案"——社会安全教育的迫切需求长期以来，美国校园枪击案时有发生，给全球教育界带来了巨大震动。
这一案例凸显了社会安全教育的紧迫性。
社会安全教育应该涵盖自我防卫技巧、利用社会资源应对危险的方法、学习辨别不法行为等。
只有通过全民安全教育的不断推进，社会的安全意识才能得到普遍提高。
结论：安全教育事故是一把双刃剑，它教会我们如何避免危险，提高自我的安全意识，但同时也揭示出安全教育工作中的不足。
通过对国内外安全教育事故案例的分析，我们不仅能够发现问题，还可以总结出解决问题的方法和建议。
全面加强安全教育，不断改进工作方法，将有助于提高个人和社会整体的安全水平，为人民群众的生命财产安全保驾护航。
2019年警询第4期第三季度典型医疗安全(不良)事件
警讯（2019）第4期南阳卧龙医院医疗质量与安全管理委员会二Ｏ二Ｏ年一月十四日典型医疗安全（不良）事件案例为进一步加强医护人员的安全防范意识，有效提高防范能力，减少不良事件发生，现汇总2019年第四季度有代表性的医疗安全（不良）事件典型案例，希望各科室结合案例开展安全教育，从他人的错误中汲取经验和教训，起到良好的警示作用，保障患者的安全。
一、诊疗方面【案例一】医疗风险评估（1）患者，男，85岁，冠心病，于2019年11月30日10时10分左右在彩超室进行超声检查，10时36分检查人员发现患者呼吸加重，立即停止检查，询问情况，发现患者反应迟钝、表情淡漠、言语不清，立即电话通知主管医师，于10时40分医师到场进行救助。
【原因分析】①医务人员的风险意识差，患者病情评估制度不健全;②首诊负责制度落实不到位，医生自身业务能力有待加强；③病人年龄大，病情变化快；④科室病人多，医生未陪同进行检查。
【整改措施】科室要加强核心制度的学习，严格执行首诊负责制度，科室组织对病情评估制度的学习，医生要提高自身业务能力，对于年龄大，病情复杂的病人，认真查体，必要时医生要陪同检查。
【案例二】医院感染（1）患者，女,61岁，于2019年11月2日以“脑出血破入脑室、肺部感染”在我院重症监护室住院治疗，入院后行侧脑室引流，留置尿管，于11月6日出现发热，于11月11日给予细菌培养，转入神内科治疗，治疗期间反复出现发热，给子抗感及冰袋物理降温，仍反复发热，多为高热，置管引流口处有分泌物，行腰椎穿刺术，测颅压30cm水柱，化验脑脊液提示颅内感染。
患者病情进一步加重，于11月19日转入重症监护室，于11月20日引流出浓茶色尿液,22日复查血常规回示白细胞较前下降，达正常值，炎症指标较前明显下降，患者未再发热，考虑治疗方案有效，继续目前治疗方案，定期监测指标。
（2）患者，女，58岁，于2019年12月14日以“脑出血破入脑室”在我院重症监护室住院治疗，胸部CT提示肺部感染，给予抗生素、糖皮质激素应用，入院后行侧脑室引流，留置尿管，适量镇静，期间岀现发热，给予物理降温药物应用。
【事件回顾】近期国内外不安全事件汇总
【事件回顾】近期国内外不安全事件汇总本文汇总了4月23日-5月1日全球不安全事例（根据发生事件的时间顺序整理），希望全体同仁引以为戒，杜绝类似不安全事件发生！（4.23-5.1）【国内不安全事件】4月23日，国泰航空一架载有248名乘客的波音777飞机在重庆机场备降。
据悉，这架客机从香港飞往伦敦，飞至西南地区上空时，仪表显示一个引擎中的油压下降，飞行员决定备降。
飞机在重庆上空盘旋20-30分钟燃料耗尽后备降。
标签：油压故障4月25日，中国南方航空公司一架波音737-800客机在孟加拉国达卡国际机场准备推出时被行李装载车撞上，液压系统渗漏。
标签：机场内擦碰4月26日早11时，国内一家通航飞机的直升机从桂林芦笛岩起飞调机南宁，11:20失去联系，飞机在塔台信号也消失，高度1300米。
经过24小时的全力搜救，已于27日上午找到飞机残骸，2名飞行员未能生还。
据初步了解，事发当时现场天气情况恶劣。
标签：坠毁4月26日，厦门航空公司因航路雷雨返航，飞机在6900米时遭遇风切变，速度由296节减至140节，出现低速警告。
机组执行风切变改出程序，飞机下降至6400米时，再次遭遇相反方向的风切变，速度由140节增至320节，出现超速警告和坡度警告，持续7-8秒。
标签：风切变、警告4月26日，昆明航空一架737飞机在昆明机场清洗完飞机后从709拖动到719机位时，左翼小翼刮蹭到机场监控杆，导致航空器左翼损伤超标。
标签：机场内擦碰4月26日19时46分，山东航空一架由贵阳飞往海口的航班在海口美兰国际机场落地后，左侧主轮两个轮胎爆胎，飞机停留在跑道与脱离道交叉口。
标签：爆胎4月27日清晨4点多，奥凯航空广州飞往西安货机（航班号BK3024，机型为B733，机身编号B2117，机龄接近25年）在广州白云机场19号跑道头起飞时偏出跑道，事件没有造成人员伤亡。
详情：奥凯货机起飞前偏离跑道官方:原因正在调查标签：偏离跑道4月27日，南航由广州飞往新加坡的CZ3039航班紧急返航。
网络安全重大事件
网络安全重大事件1. 2017年“惊天大盗”黑客入侵Equifax在2017年，黑客成功入侵了美国信用评级机构Equifax，泄露了约1.43亿美国消费者的个人信息，包括姓名、社会安全号码、信用卡信息等重要资料。
这一事件被认为是有史以来最严重的个人数据泄露事件之一，对全球金融安全造成了严重威胁。
2. 2013年美国国家安全局( NSA)大规模监控曝光今年6月初，35岁的内布拉斯加州转包公司分析师爱德华·斯诺登向《卫报》披露，美国国家安全局(NSA)及英国政府通信总部(GCHQ)入侵全球公众隐私的行为。
这一事件引发了全球对个人隐私权的广泛关注和辩论，同时也揭示了政府大规模监控的潜在危害。
3. 2016年“渗透之风”黑客攻击迪士尼2016年末，黑客入侵了迪士尼的内部网络，盗取了涉及电影未来计划和工作人员的敏感信息。
尽管黑客仅索要了一笔比特币作为赎金，迪士尼仍拒绝支付，并采取了相应的安全措施。
这起黑客攻击事件显示了娱乐业的网络安全漏洞和对相关知识产权的威胁。
4. 2015年医疗保险公司安达信数据泄露事件2015年，安达信(Anthem Inc.)是美国最大的医疗保险公司之一，突然遭受黑客攻击，导致约8000万保险用户的个人医疗记录被盗取。
这一事件引发了对全球医疗保险行业网络安全性的关注，同时也引发了对个人医疗隐私的担忧。
5. 2014年索尼影业遭受大规模黑客攻击2014年底，索尼影业遭到一次大规模黑客攻击，并导致数十万件文件、电子邮件和私人敏感信息被泄露，涉及到高管的洩密和公司内部纷争。
黑客组织声称此举是对索尼电影《刺杀金正恩》的报复，这一事件引发了媒体行业对网络安全和保护知识产权的讨论。
国外法律新闻案例事件(3篇)
第1篇导语：近年来，枪支暴力问题一直是美国社会关注的焦点。
近日，美国最高法院就一起枪支案作出判决，引发了社会各界的广泛关注和热议。
本文将对该案件进行详细报道和分析。
一、案件背景2017年，美国北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆市发生一起枪击事件，造成一名男子死亡。
凶手在作案后，被警方在枪支购买过程中发现其背景调查信息存在缺陷，因此警方对其枪支购买资格提出质疑。
然而，北卡罗来纳州法律规定，枪支购买者必须通过背景调查，但该州法律并未明确禁止因背景调查信息缺陷而拒绝枪支购买。
二、案件争议该案件的核心争议在于：北卡罗来纳州法律是否允许因背景调查信息缺陷而拒绝枪支购买。
案件双方分别代表了美国枪支权利倡导者和枪支安全支持者。
1. 枪支权利倡导者观点枪支权利倡导者认为，北卡罗来纳州法律侵犯了公民的枪支购买权利。
他们主张，只要枪支购买者没有犯罪记录，就应该有权购买枪支。
背景调查信息缺陷不应成为拒绝枪支购买的理由。
2. 枪支安全支持者观点枪支安全支持者则认为，北卡罗来纳州法律的规定是为了保障公共安全。
背景调查信息缺陷可能导致枪支流入犯罪分子手中，从而增加枪支暴力事件的发生。
因此，他们主张，应严格审查枪支购买者的背景信息，以确保枪支安全。
三、最高法院判决近日，美国最高法院对该案作出判决，认为北卡罗来纳州法律违反了美国宪法第二修正案，即公民有权持有和携带枪支。
最高法院认为，背景调查信息缺陷不应成为拒绝枪支购买的理由。
判决结果一出，立即引发了社会各界的广泛关注和热议。
以下为部分观点：1. 支持判决观点支持判决的观点认为，该判决有利于保障公民的枪支购买权利，有助于维护美国宪法第二修正案。
同时，该判决也提醒了政府，在制定枪支法律时，要充分考虑公民权利和公共安全之间的平衡。
2. 反对判决观点反对判决的观点认为，该判决可能导致枪支暴力事件的增加，不利于公共安全。
他们认为，政府有责任确保枪支购买者的背景信息真实可靠，以防止枪支流入犯罪分子手中。
十大泄露事件揭秘信息安全问题
十大泄露事件揭秘信息安全问题近年来，随着数字化时代的到来，信息安全问题成为了一个备受关注的话题。
随之而来的是一系列的泄露事件，给个人和企业的信息安全带来了极大的威胁。
在这篇文章中，我将为大家揭秘十大泄露事件，并探讨其中的信息安全问题。
1. 美国国家安全局（NSA）泄露事件2013年，前美国国家安全局承包商爱德华·斯诺登泄露了NSA的大量机密文件，揭露了该机构广泛的监听活动，引起了全球范围内的轩然大波。
信息安全问题：NSA的监听活动涉及大量的个人和企业信息，这种大规模的监听行为对个人隐私权和企业商业机密构成了巨大的威胁。
2. 沃尔玛泄露事件2019年，沃尔玛的数据库遭到黑客攻击，导致超过1.4亿名顾客的个人信息被泄露。
信息安全问题：企业的数据库是存储大量个人信息的重要载体，一旦被黑客攻击，个人信息的泄露将导致用户的个人隐私权受到侵犯，并可能被用于进行诈骗和其他恶意活动。
3. 马里奥特酒店泄露事件2018年，马里奥特酒店集团的数据库被黑客攻击，导致超过5亿名顾客的个人信息被泄露。
信息安全问题：酒店集团拥有大量客户的个人信息，包括姓名、电话号码、信用卡信息等，一旦被黑客攻击，这些个人信息将面临被滥用的风险。
4. 谷歌泄露事件2018年，谷歌的社交媒体平台Google+存在安全漏洞，导致将近50万名用户的个人信息被泄露。
信息安全问题：谷歌作为全球最大的互联网公司之一，其社交媒体平台的安全漏洞暴露了用户的个人信息，这对用户的个人隐私权构成了威胁。
5. 美国联邦调查局（FBI）泄露事件2016年，FBI的数据库遭到黑客攻击，导致超过2.3万名特工的个人信息被泄露。
信息安全问题：政府机构的数据库存储着大量敏感信息，一旦被黑客攻击，可能导致特工的个人安全受到威胁，并可能泄露国家安全相关的信息。
6. 约翰逊和约翰逊泄露事件2017年，英国市场调研公司约翰逊和约翰逊的数据库遭到黑客攻击，导致超过7万名顾客的个人信息被泄露。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
国内外警讯事件（二）警讯事件1：自带药物使用超量时间安全目标：目标五：提高用药安全事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：药物事件【事件回顾】患者，男，78岁，跌倒后腰背部疼痛，活动受限6h。
X线：L1椎体压缩骨折。
既往史：糖尿病、脑梗、白内障、胆结石、前列腺增生。
因患糖尿病4年，平时自服金芪降糖片48片（常用剂量7-10片，tid）。
出现心慌、出汗、乏力。
血糖3.6mmol/L。
医生和临床药师查房后发现，立即教育患者及家属，嘱其停用金芪降糖片。
改用：口服二甲双胍0.5g，tid。
【调查分析】此患者为老年人，2年前患过脑梗死。
刚入院查餐后血糖14.3mmol/L，患者担心血糖过高，不能手术，此外腰部疼痛较严重，急于降糖后手术，擅自超量服用自带药品。
【改进措施】临床药师及主管医师应对所分管的住院患者的用药史，包括：用药品种、剂量、疗程、过敏史等详细询问。
临床药师应审核新入院患者的医嘱，对带药5种（各医院规定不同）以上的需要进行药品整合，并填报药品（整合）记录单，以保障患者用药安全。
特别关注多种疾病、特殊药物、治疗范围窄、高龄患者医嘱整合。
【给医务人员建议】由于老年患者合并多种疾病长期服用多种药物及保健品（部分患者长期服用中成药保健），忽略肝肾功能损害。
在自带药品的管理上，医护人员应主动与患者沟通，了解住院前服用药物史，可以大大减低用药差错的发生。
医生、护士、临床药师应密切合作，关注入院患者服用自带药物。
对于年龄>65岁、合并多种疾病、带药种类>5种（各家医院规定不同）、尤其是使用如华法林等特殊药物的患者，应重点登记、管理，需要停用及家用药物由临床药师协助进行医嘱重整。
对新入院患者，及时开立遗嘱，使用院内药品。
【给医院的建议】我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，没有形成一个分工明确的常态化、强制性工作，由于各医院的医疗系统尚未联网，加之无法从互联网得知患者在不同医疗机构获取的药物治疗信息。
国外的研究显示，通过成本—效果分析，临床药师是参与药物整合最适宜的医务工作者。
有条件的医院，应尽快建立由临床药师与并主导的、新入院患者药物整合制度并落实，进一步保障患者的用药安全。
警讯事件2：给药时间错误事件安全目标：提高用药安全事件级别：Ⅱ类不良后果事件事件分类：药物事件【事件回顾】患者刘某，女，40岁，2011年在当地医院确诊为“急性髓性白血病”，一直未行规律治疗。
2015年1月初因疾病复发来×院血液门诊就诊，8日为行进一步治疗入院，12日开始行DA方案治疗。
DA方案包括：盐酸柔红霉素60mg静点/Qd d1-3；阿糖胞苷100mg静点/Qd、阿糖胞苷50mg静点/QN d1-7。
由于×院“静脉输液配置中心”只接收长期的Qd和Bid医嘱，不接收QN医嘱。
为了减少医护接受化疗药物的几率，并参考了阿糖胞苷水溶液在常温下可保存24小时，因此，主管医师在开具医嘱时将阿糖胞苷50mg静点/QN开为阿糖胞苷50mg/QD，在备注处备注9pm输入。
1月16日，由于负责该患者的护士本周休，由另一个护士替班，替班护士误将阿糖胞苷50mg“9pm”静点看成“9am”，并于当日上午10点为患者输入。
【调查分析】1、系统、设备、环境因素：配液中心不接收QN医嘱；科室未安装生物安全柜；医院生未使用信息系统进行闭环管理；病房输液量大，并多在上午进行，因时间限制，短时间内药品核对量大，致治疗环境嘈杂。
2、材料因素：由于系统和设备等原因，医生讲QN医嘱开成了QD医嘱，在医嘱备注栏备注“9am输入”；医嘱执行单为双层复打，留在治疗师第二联字迹颜色浅且模糊。
3、工作人员因素：替班护士未能及时掌握所管患者的病情及治疗方案，靠惯性思维，想当然认为QD医嘱就是上午执行。
4、工作流程因素：该患者责任护士休假前对特殊医嘱进行交接班；替班护士未认真执行三查八对制度，未仔细核对给药时间。
【改进措施】1、组织全科医护召开《护理质量与安全分析会》，针对原因制定整改措施。
2、制定“特殊医嘱”的处理流程：（1）主班护士接受“特殊医嘱”时：主动与主管医生沟通，了解情况后向责任护士详细说明；打印医嘱执行单后检查其效果，如字迹不清应重新打印。
（2）责任护士接到“特殊医嘱”后：①执行操作前核对患者治疗项目无误后，在医嘱执行单上应用红色记号进行警示标注；②当班不能全部完成的治疗，与下一班护士交接班时应与接班者分别在床头和治疗室进行特殊交接；责任护士应在《责任护士交接班本》上进行特殊说明；③接班护士仔细阅读交班记录，了解患者治疗方案。
3、加强对护士的培训和考核：加强对核心制度对查对制度、交接班制度、医嘱执行制度、医嘱核对制度及流程的掌握，以及血液科急危重症、常见病的临床表现、之劳方案、护理要点等的培训，并将上述内容作为平时晨间提问及护士理论考试的内容；告诫护士遇不明白的情况时多想多问，提高警惕。
4、加强对护士进行工作交流及制度落实的督查：如医嘱执行单打印质量；“特殊医嘱”核对后是否应用红色记号进行警示标注；交接班时是否进行特殊交接；责任护士是否在交接本上进行特殊说明；接班护士是否提前到岗仔细阅读交班记录，了解患者的治疗方案，做到心中有数等。
5、完善相关的系统和设备：尽快使配液中心能够承接细胞毒性药物的配置工作；病房安装生物安全柜；全面应用条码腕带及PDA进行扫描，实现信息系统的闭环管理。
创造安静的工作环境，在多人次核对输液治疗时减少人员说话等。
6、平时多与护士沟通，了解并及时解决护士的身心痛苦，努力在病房营造互相关心、互相帮助的氛围，提倡大家互相监督提醒，减少差错发生。
【给医务人员建议】为了加强医务人员的有效沟通，完善医疗环节的交接制度，正确及时传递关键信息，从而有效避免给药错误的发生，希望医生在开具“特殊医嘱”时应主动向主班护士、责任护士进行特殊说明。
护士在执行医嘱时，要严格按照操作规程和流程执行。
【给医院的建议】1、有“静脉输液配置中心”的医院，应建立满足临床需要的药物配置流程。
尤其是建立“临时医嘱配液”、“特殊药品配液”流程，防止药品在配液过程中发生错误。
2、对于在病房配备化疗药（或细胞病毒性药等）的，要配备“生物安全柜”，以保障医务人员安全。
警讯事件3：手术事件安全目标：手术安全核查制度，正确清点手术用物。
事件级别：Ⅳ（隐患事件）事件分类：手术事件【事件回顾】患者于2015年4月1日上午行腹腔镜下胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝总管-空肠吻合术。
手术过程顺利，于16:30结束肝总管-空肠吻合后，清点手术所用物品时，发现少一根4-0带线慕斯针。
经近2小时的查找，在患者腹腔镜内发现了遗留的慕斯针。
【调查分析】一、调查：某院手术台上，“肝总管-空肠吻术”已近“关腹”。
器械护士清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，医师认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；因此护士及手术医生分头在台下台上寻找，均未发现。
手术医生坚持认为针不在腹腔里，并要求关闭伤口。
手术室护士立即制止，并要求用C型臂机透视寻针。
第一次透视下也未发现此针。
手术医生再次提出关闭伤口，再次被护士制止，并要求手术医生查看手术录像，同时请熟练掌握C 型臂机的骨科医生协助术中拍片，在骨科医师的建议下，将患者体位由人字位改为平卧位，在透视到患者右上腹时，在肝区处发现一圆针影像，确认为是丢失的4-0的带线慕斯。
手术医生也通过术中录像回放，发现固定肠管的带线慕斯针并未剪下。
故重建气腹，在腔镜下取出带线针。
寻针过程历时2小时。
二、分析：1、手术医生安全核查意识淡漠：○1器械护士按常规清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，而手术医师则主观认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；○2由于手术大时间长，参加手术人员均感疲惫，从心里上希望尽快结束手术，故第一次用C型臂机透视后未发现针后就急于要求关闭伤口。
2、手术室护士严格执行手术用物清点核查制度和手术安全核查制度，坚持必须找到“这根针”才能关闭伤口。
分析第一次找寻未果的原因，然后充分调动多方资源，○1请手术医师回访手术录像查找；○2请骨科医师、麻醉医师指导、协助，○3通过改变体位后再拍照，最终找到缝针，避免了一起严重医疗安全不良事件的发生。
【改进措施】1、定期培训医务人员：学习手术安全相关的规章制度。
2、手术室循环播放手术安全核查录像，时时提醒。
3、拓展学习各种手术器械在X线下的现象特点。
4、强调：严格执行正确操作流程—○1护士清点手术用物时，手术医生配合清点工作。
○2术前用物清点未完成时，手术医生不应该开始手术。
○3术后关伤口前，手术用物核对有误时，配合护士寻找。
【给医务人员建议】1、手术中确实做到三方核查，不做“面子工程”、不留“死角”。
2、医护配合，互相监督。
3、建立规范手术用物清点不符时的处理流程。
【给医院的建议】纵观医疗安全不良事件的发生，大部分不是没有制度，而是制度没有有效落实。
针对本案例，落实手术安全核查制度，严格执行手术用物清点核查制度，是避免医疗不良事件发生的基本保证。
因此加强医务人员患者安全教育的培训，强化其患者安全的意识，严格执行制度，“将行为关进制度的笼子里”，才能有效保障患者安全。
用药差错事件安全目标：严格执行查对制度，正确识别患者身份事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：病人辨识事件【事件回顾】某手术患者术后返回病房，病房医护人员发现，患者正在静脉输注的药品上写着另一位患者姓名。
该静脉输注药品（葡萄糖注射液）系由手术室带回。
【调查分析】患者甲术前禁食，病房为其滴注葡萄糖以防出现低血糖，故患者甲带静脉液体被推入手术室。
麻醉前，麻醉医师按常规更换滴注药品，将葡萄糖滴注液置于一旁。
患者甲术毕，安返病房。
接台手术患者被乙被推入术间，术毕，处于不浪费剩余药品的目的，麻醉师将一旁患者甲所剩药品接入患者乙的套管针。
【改进措施】1、为防止手术室液体输入错误，规定择期手术患者不得携带滴注药品进入手术室（抢救等特殊情况除外）。
2、手术室内使用的药品（麻醉医师或护士），应严格执行查对制度。
3、明确手术室内患者静脉通路的责任人。
【给医务人员建议】在繁忙的临床工作中，医务人员往往会忽视繁琐的查对制度，但无数的经验和教训都表明查对制度在保证医疗安全中的重要作用。
医务人员作各类操作时，都要严格执行查对制度。
【给医院的建议】对于查对制度的落实，无论是在认识上还是在具体执行上，护士的规范程度都远远超过临床医师，这是所有医院管理者的共识。
如何提高医生的查对制度落实，是每一位医院管理者需要思考的问题。
我们认为应通过不断的患者安全教育强化医生的主观认识程度，辅以相应的规范制度强化落实，最终养成良好的医疗操作习惯，避免各类不良事件的发生。
在具体操作上，可以通过信息化手段落实，例如移动PDA扫码系统的使用，让信息查对这一繁琐的人为核对过程变为了轻轻一扫即完成的简便操作，这在一定程度上解放了一线医务人员。