养生馆顾客档案表格
养生馆顾客档案表格
顾客健康档案（一）
一、基本信息
姓名：性别：年龄：生日：
职业：身高：体重：确诊时间：
腰围：腹围胸围
亲友介绍□宣传单页□其他□
二、目前身体的表现症状：
1、客户自述：
2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：
3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：
6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；
7、其他：
三、调理需求：
登记人：顾客签名：生机饮食方案。
美容养生馆顾客档案
姓名
心、肺、肾、肝、胆等全身脏腑有病发症者不允许。
二、有恶性肿瘤、血管瘤病史患者不允许
三、急性传染病患者不允许。
四、妇女这种生理期妊娠月经等不允许。
五、各种出血性疾病不允许。
六、体内埋有异物如金属、支架、硅胶（如鼻子、太阳穴、下巴）等不允许。
七、严重器质性心脏病患者及各种手术恢复期患者不允许。
一十五、高血压患者（低压超过110mm Hg高压超过160mm Hg）不允许。
一十六、哮喘病病史者，肺结核活动期及癌症病史者不允许。
一十七、眼睛带隐形眼镜的不允许。
确认签字：
备注：
单次
1
2
3
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5
6
7
8
9
10
日期
签字
八、心脏血管疾病、心脏血管疾病史者等康复期或有后遗症者不允许。
九、脑梗，脑血栓者不允许。
一十、饮酒后不允许。
一十一、其他危重病患者不允许
一十二、骨质疏松、易骨折者、身体状况不佳者不允许。。
一十三、有严重外伤者（如骨折、骨裂）等不允许。
一十四、年龄18周岁以下，65周岁及65周岁以上者不允许进培训营（以身份证为准）
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欢迎阅读顾客健康档案一、基本信息姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围胸围住址：联系电话：目前用药及用量曾经用药及用量1 2 3 4 1 2 3 4所患疾病□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他身体症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食情况运动情况血压血糖血栓检测危险提示健康评估生机饮食方案先A套餐后建议调理效果评估□一般□好指导通过何种渠道知道本店?亲友介绍□宣传单页□其他□二、目前身体的表现症状：1、客户自述：2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；7、其他：三、调理需求：登记人：顾客签名：生机饮食方案日期血压血糖体重配方腹围备注。
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头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、
饮食情况
运动情况
血压
血糖
血栓检测
危险提示
健康评估
生机饮食方案
先A套餐
后ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建议指导
调理效果评估
□一般
□好
通过何种渠道知道本店？
2
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所患疾病
□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他
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一、基本信息
姓名:性别:年龄:生日：
职业:身高：体重：确诊时间:
腰围：腹围胸围
住址:联系电话：
目前用药及用量
曾经用药及用量
1
亲友介绍□宣传单页□其他□
二、目前身体的表现症状：
１、客户自述:
2、家族史:高血压（是,否);冠心病(是，否）;糖尿病(是，否）；脑血管病（是，否）；其他:
３、过敏史：药物过敏:(是，否）;食物过敏（是，否)
４、烟酒史:抽烟(是，否）；饮酒（是,否)
5、既往病史:高血压（是,否)；冠心病（是,否）；糖尿病（是,否）;脑血管病（是，否）其他：
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一、基本信息
姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围胸围
住址：联系电话：
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亲友介绍□宣传单页□其他□
二、目前身体的表现症状：
1、客户自述：
2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：
3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：
6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；
7、其他：
三、调理需求：
登记人：顾客签名：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
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7、其他：
三、调理需求：
登记人:顾客签名:
生机饮食方案
日期
血压
血糖
体重
配方
腹围
备注
通过何种渠道知道本店？
亲友介绍口宣传单页口其他口
、目前身体的表现症状:
1、客户自述:
2、 家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血 管病（是，否）；其他：
3、 过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、 烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血 管病（是，否）其他：
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一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
生日
职：
身高：
体重：
确诊时间:
腰围：
腹围
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住址：
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目前用药及用量
曾经用药及用量
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所患 疾病
□咼血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓 □癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生 □风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎 □消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列 腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关 节病□其他
身体
症状
头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失 明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、
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我要美丽更要健康紫菀莲藤VIP 会员健康美丽档案紫菀莲藤美容美体中心顾客资料卡紫菀莲藤美容连锁机构姓名: 年龄:血型: 电话: 顾客护理前档案记录职业:地址:身咼:体重:皮肤状态 □与真实年龄成正比 □比真实年龄大 □比真实年龄小 □结实 □晶莹 □无光泽 □娇嫩 □弹性 □黑头多□幼滑 □活力 □雀斑 □洁白 □松弛□黑斑 □苍白 □暗晦□死皮厚 □红润 □毛孔粗大 □面色黄 □黑头多□大黑头□小黑头 □多油脂粉刺□有损伤 鼻子状态□有点粉刺油脂疤 □多油 □有点暗疮□多暗疮□毛孔略粗 □毛孔粗大□深浅雀斑 □深浅黑斑□有暗疮疤洞□有暗疮印□其他面颊情况 □深浅雀斑□深浅黑斑 □毛孔粗大 □黑头 □酒米□粉刺 □多油脂 □暗疮 □暗疮印 □暗疮疤洞□其他颈部情况 □肌肉紧结□肌肉松弛 □皱纹下巴位置□粉刺 □暗疮印 □黑头□暗疮疤洞 □酒米□暗疮□油脂□深浅□美丽紧结 □双眼皮 □单双眼皮 □单眼皮□略松弛 □上眼脸水肿 眼部情况□脂肪过多□脂肪略多 □下眼肚很黑□松弛 □下眼脸略黑 □浅横皱纹 □深横皱纹□架子皱纹□笑纹□浅鱼尾纹□深鱼尾纹额头情况 □浅皱纹 □深皱纹 □粉刺 □黑头□酒米疤□暗疮□油脂 □暗疮印 □暗疮印洞嘴角四周 □结实丰莹 □松弛 □有皱纹 □明显皱纹 □深皱纹头部情况□肌肉紧致 □肌肉松弛□毛孔粗大 □皮肤干燥□皮肤有油脂□严重双下巴□小小双下巴个人资料 □已婚 □未婚孩子数目 个生日适合专业 护理疗程最适合的 专业产品美容前 情况美容后 效果顾客护理资料卡紫菀莲藤美容连锁机构减肥登记表顾客姓名: 美体师:紫菀莲藤美容连锁机构丰胸登记表顾客姓名:美体师:紫菀莲藤美容连锁机构亚健康自测表您健康吗？您亚健康了吗?请选择以下:美疗师共24种状专家。
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3、面膜：脸部美白、保湿、祛皱、嫩肤面膜32次
4、眼部护理：眼部点穴、排毒、按摩、提升、祛皱32次
5、眼部瑜伽：眼部括痧、祛皱、排毒、提升32次
6、眼部：祛黑圈、祛皱、提升、点穴32次
7、眼膜：眼部当归热膜32次
8、胸部保养：胸部保健按摩32次
9、卵巢保养：卵巢保健按摩32次
10、全身通脉：全身疏通经络32次
11、背部SPA：背部点穴、疏通经络、祛风湿、排毒、血液更新、
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2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：
3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：
6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；
7、其他：
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