2013运行病历检查评分表

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住院医师运行病历检查评分表

2
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
专科检查无遗漏。
10
辅助检查
有诊断意义的辅助检查
2
诊断
主要诊断、次要诊断完整、规范
3
签字
字迹清楚
1
病例摘要
简单、明了、重点突出
2
首次病程记录
完成时间
8小时内
3
病历特点
归纳简单明了、重点突出
3
ห้องสมุดไป่ตู้诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
住院医师运行病历检查评分表
科室：住院医师：得分：
检查项目
病历内容要求
满分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
重要操作、抢救记录及时、完整；
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
12
上级医师

运行病历评分标准(1)

科室值班医师：
随州市中心医院运行住病历评分表
科室：患者姓名：内容内容和顺序及时性（必须入院后24小时内完成）一般项目住院志内容陈述者签名医生签名上级医师签名首次病程记录上级医师首次查房及时性（必须入院后8小时内完成）内容及时性（入院后48小时内）内容日常上级医师查房日常病程记录术前小结（小手术）术前讨论记录（择期中等以上手术）急诊抢救手术记录（急诊手术）手术者术前查看患者记录手术前1天应有病程记录手术前后麻醉医师查看患者随访记录围手术期记录手术记录（必须在术后24小时内完成）手术记录的内容手术者签名麻醉记录单或麻醉记录术后首次病程记录术后前3天病程记录（其中1天为手术者查房记录）手术核对记录单知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查和治疗、有创操作、血液透析、使用血液制品、其它）授权委托书医患沟通书不收红包协议书长期、临时医嘱有涂改内容辅助检查其它合计此份病历查出缺陷病历检查人员：此表交医务科存档项是否有单项否决（无 100 有）应得分：100 扣分：实得分： 6 3 5 5 2 单项否决 2 2 2 单项否决乙级乙级 5 2 单项否决 3 2 2 单项否决 3 5 15 单项否决单项否决单项否决 5 乙级 1 25 2 0.5 0.5 单项否决住院号：分值 2 单项否决扣分检查时间：年扣分理由月日

住院运行病历检查评分表

21. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分

运行病历质量评分标准表

XX医院运行病历质量评分标准（试行）
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间:
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分，≥90分为甲级病历， 75分—89。

9分为乙级病历,＜75分为丙级病历（四舍五入）。

3、乙级和丙级标准为单项否决项,累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分,标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。

5、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

运行病历检查标准

4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>

住院病历质量评定表2013

5
病案首页
1、项目填写完整、正确 2、各级签名齐全、清楚 3、诊断准确，病名规范
10
一般项目应填写完整主诉 1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 2、反映疾病特征，并导出第一诊断围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。 1、起病情况：发病的时间、情况、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因 2、主要症状：特点及演变情况，准确具体的描述，每一个症状的发生部位、性质、程度及发展演变情况 10 3、伴随症状：发生的时间、特点及其与主诉的关系 4、疾病发展变化情况：发病后诊治经过及结果，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料以及所接受过的主要治疗（包括药物名称、用量、用法、效果等）。诊断名称应加引号 5、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。回顾既往健康状况，与本科相关疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、输血史等，药物、食物及其他过敏史
录首次病程记录记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征。专科检查全面、正确
日常病程记录
1、记录生命体征，病情变化，治疗效果，新开医嘱，停用医嘱及其依据 2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等 3、原诊断的修正，新诊断的确定，均应说明理由 4、记录患者情志，与患者家属、单位负责人谈话内容，签署各类知情同意书 5、记录行政领导查房与患者病情有关的情况 6、上级医师首次查房记录，要求于患者入院 48 小时内完成，日常查房每周 2 次，内容包括补充病史和体征，对病情诊断及依据分析，鉴别诊断分析，对下级医师诊疗计划的更正，制定新的诊疗计划或意见，及教学查房有关内容 7、手术前一天病程记录，要求术者或第一助手书写，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化 8、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结，（另页书写）主要记录简要病、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式，拟实施麻醉方式、注意事项，有经治医师签名 9、术前讨论记录：中等以上手术（III 类及以上手术）要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称，记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外和防范措施 10、术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天有手术者或主治医师的查房记录 11、手术记录：由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求在 24 小时内完成，第一助手书写的要有手术者签名 12、术前麻醉访视记录：术前由麻醉师完成 13、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访记录并签名 14、手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前，手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并签字 15、会诊记录：会诊申请单完整，记录内容（包括会诊时间及签名）完整，并在病程记录中摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况 16、交接班记录：医师在调班之际，对经管病人的病情做简要小结。格式类似出院记录，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后 24 小时内完成

医院运行病历质量评分表

医院运行病历质量评分
表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

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未完成单项
内容、书写资格
有/无全拷贝入院记录内容
上级
医师
查房
时限
主治医师48h（），副主任医师及以上1/w（），主刀48h（）单项
内容、签名
日常
病程
记录
及时性（连续3天、1次/3天）
内容（病情变化、观察、处理）
签名
诊
疗
知
情
同
意
72小时内/术前谈话
缺知情谈话之一单项
有创检查治疗（含输血）的谈话
病危重或病情变化告知谈话
单项
治疗合理性
治疗方案合理想性
手术、药物使用合理
治疗反应的观察、分析、记录
会
诊
申请会诊者内容符合要求
受邀会诊者内容符合要求、完成及时
单项
病程记录中记录会诊意见执行情况
书写基本要求
病历严禁拷贝错误
单项
修正方式
注：5项不合格或诊疗知情同意中1项不合格为不达标
特殊用药谈话（激素、化疗、贵重等）
内置物选择：术后谈话
麻醉知情谈话、记录
结果
互认
外院的检查有记录或有复印
外院的影像片等有复阅、会诊记录
检查合理性
检查项目合理
检查结果有分析记录
抗菌药物使用
依据充分有记录
抗菌药物选择、用法正确（含术前）
有采样医嘱/检验报告
围手术期记录
术者术前查房、术前小结
手术后（术后24h）、术后记录内容、时限
医院运行病历检查评分表
（检查内容
合
格
存在的问题
医
嘱
药名、剂型、用法
行政情况，签字
入
院
记
录
一般项目
缺：
主诉、现病史
既往史、个人、家族
有/无拷贝首次病程录内容
体格检查
诊断
24小时内完成
未完成单项
上级医师修正签名（24h内）
病
程
记
录
首次
病程录
8h内完成