2018年度机关事业单位离退休人员健康情况登记表(空白表)
2018版体检表的填写
7 其他 （个性化健康教育，提供个性化健 上老人建议接种一剂23价肺炎球菌疫苗
康指导意见书）
7其他 预防跌倒
□/□/□
健康指导
1. 以书面形式告知体检及评价结果并进行相应健康指导，领取书面通知要 签字或按手印，如果是电子档案可以打印出来并由当地医疗机构保留存 根作为佐证的依据，电话核实领取的情况。
健康评价
无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展， 否则为有异常。 注：既往已经诊断的高血压与糖尿病，此次控制在正常 范围内，应备注高血压或糖尿病，血压或血糖控制正常； 如果已经选择异常的就要将高血压与糖尿病写在异常处， 并备注血压控制正常或血糖控制正常。
健康评价
1. 有异常填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生 活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。结合生 活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史 等作出综合的评价。
时间。 6. 对于需要转诊的选择建议转诊，需填写转诊单（所有需要转诊的都需要填写转
诊单。 7. 对所有65岁及以上老年人进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防
跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。针对65岁以上老年 人可以建议疫苗接种，如流感疫苗，患有慢阻肺的老年人可以建议每5年接种一 次肺炎疫苗。可以向居民开具流感疫苗接种建议书，转介到全科医生处开具处 方和接种，告知接种流感疫苗的益处。
4. 对于在辅助检查中发现的异常但不能明确诊断的可以直接写明异 常情况并建议复查，待复查明确诊断后将健康评价进一步完善， 需要复查的结果进行佐证，粘贴复查结果单据。
5. 生活方式要进行评价。
1纳入慢性病患者健康管理（仅指诊断为
高血压、糖尿病、重性精神疾病）
危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
老人入住养老院前14天身体健康监测台账表
老人入住养老院前14天身体健康监测台账表日期 | 姓名 | 年龄 | 性别 | 身高(cm) | 体重(kg) | 血压(mmHg) | 心率(bpm) | 体温(℃) | 呼吸频率(次/分钟) | 备注--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---{日期} | {姓名} | {年龄} | {性别} | {身高} | {体重} | {血压} | {心率} | {体温} | {呼吸频率} | {备注}说明本文档旨在记录老人入住养老院前14天的身体健康监测数据。
以下是各字段的具体说明：- 日期：记录监测数据的日期- 姓名：老人的姓名- 年龄：老人的年龄- 性别：老人的性别- 身高(cm)：老人的身高，以厘米为单位- 体重(kg)：老人的体重，以千克为单位- 血压(mmHg)：老人的血压，以毫米汞柱为单位- 心率(bpm)：老人的心率，以每分钟心跳数为单位- 体温(℃)：老人的体温，以摄氏度为单位- 呼吸频率(次/分钟)：老人的呼吸频率，以每分钟呼吸次数为单位- 备注：其他需要记录的相关信息以上信息将有助于养老院对老人的身体健康状况进行监测和评估。
每日监测数据填写完毕后，请及时记录并保存到相应日期的表格中。
如果有其他需要记录的数据，可在备注栏中进行补充。
> 注意：该文件中的信息仅用于记录老人的身体健康数据，不适用于任何法律用途。
请确保填写时准确、可靠，并妥善保管好这些数据。
请根据实际需要填写各项数据，并保存好监测数据记录表。
如有需要，可在备注栏中补充其他重要信息。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
职工退休体检表
血压
既 往 病 史 心 率 血糖 直接 血 mmo1 15. 尿常 胆红 常 /L 0 规 素 规 3.66.1 肝功能 谷 丙 转 氨 酶 50- 60- 35- 022u 6.8um 85g 55g 50U mol ol/L /L /L /L /L 总 蛋 白 谷 草 心电 转 乙肝 胸透 图 氨 表面 酶 抗原 045U /L
序 乡 号 镇
姓名
性 别
年 龄
家庭住址
联系电话
mmHg
建议
140/90
次/ 分
XX市XX镇退休人员健康体检电子档案汇总表
血压
既 往 病 史 心 率 血糖 直接 血 mmo1 15. 尿常 胆红 常 /L 0 规 素 规 3.66.1 肝功能 谷 丙 转 氨 酶 50- 60- 35- 022u 6.8um 85g 55g 50U mol ol/L /L /L /L /L 总 蛋 白 谷 草 心电 转 乙肝 胸透 图 氨 表面 酶 抗原 045U /L
序 乡 号 镇
姓名
性 别
年 龄
家庭住址
联系电话
mmHg
建议
140/90
1 2
次/ 分
XX市XX镇退休人员健康体检电子档案汇总表
血压
既 往 病 史 心 率 血糖 直接 血 mmo1 15. 尿常 胆红 常 /L 0 规 素 规 3.66.1 肝功能 谷 丙 转 氨 酶 50- 60- 35- 022u 6.8um 85g 55g 50U mol ol/L /L /L /L /L 总 蛋 白 谷 草 心电 转 乙肝 胸透 图 氨 表面 酶 抗原 045U /L
序 乡 号 镇
姓名
性 别
2018年老干部体检时间表
33
9月14日 星期五
宾亚银
商业局5人、国税12人、地税5人、建行1人 公有资产1人、市场监督管理局11人
35
9月15日 星期六
练 艺 经信局31人、民爆2人、进修校5人
38
9月17日 星期一
韦静
人行4人、农行4人、供销社5人、二轻5人、 财政局10人、药监局4人、医药公司2人
34
9月18日
住建局21人、环保局3人、城管局2人、农机
梁弘
35
星期二
总站7人、农业中心1人、畜牧局1人
老 干 部 体 检 值 班 安 排 表
体检时间 工作人员
所属单位及人数
2018年8月
合计人数 （人）
教育局16人、 职中7人、电大1人、江口中学
9月19日
星期三
卢杰丽 7人、 南丰中学3人、渔涝中学2人、渔涝小 学1人、江口小学2人
老 干 部 体 检 值 班 安
体检时间 工作人员
9月3日 星期一
吴灼垣 韦静
人大37人
所属单位及人数
排 表
2018年8月
合计人数 （人）
37
9月4日 梁 弘 政协23人、县委办11人 星期二
34
9月5日 星期三
卢杰丽
纪委13人、机关事务局4人、工会7人、党校3 人、党史办4人
31
9月6日 星期四
李珍梅
妇联5人、信访6人、直工委5人、工商联4人 、编办3人、统战部7人、组织部6人
36
9月7日 星期五
练艺
老干局13人、接管6人、保密局3人、民政局4 人、 审计局4人、县志4人、
34
9月8日 星期六
宾亚银
县府办12人、旅游局2人、国土局11人、档案 局3人、企业发展中心5人
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
1.事业单位工作人员退休审批表2018(附样表)
事业单位工作人员退休审批表
事业单位工作人员退休审批表（样表）
姓名李四性别男出生年月19XX年X月籍贯陕西省西安市民族汉族政治面貌中共党员
工作单位及职务XXXX学院职员X级（职称/工人等级/职员职级）参加革命工作时间19XX年X月革命工作年限XX年
有何特殊贡献待遇无
工资状况岗位工资薪级工资
教护提高
10％
保留地区工资
补贴（地差）
保留津补贴
退休待遇保留工资住房补贴
增加离退费
陕人社发〔2015〕37号
退休费比例％
按规定提高
退休费比例％120 60
单位意见
主管部门意见
审批机关意见负责人签字（单位盖章）：年月日负责人签字（单位盖章）：年月日
年月日。
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如异地居住人员，请核实后填写： 异地居住地址 邮政编码 联系电话
填表说明：
1、此表请用钢笔或签字笔如实填写，不得 Nhomakorabea改和伪造，须分管领导签字和加盖单位公章。 2、协助认证单位必须是各离退休人员原工作单位。 3、如不按真实情况填报，存在弄虚作假行为，将追究单位及相关人员责任。
2018年度机关事业单位离退休人员协助认证情况登记表
单位名称：
姓 名 性 别 个人编号 个人近期相片或 视频截图
单位编号：
离退休时间 身份证号 现居住地址 联系电话 离退休人员签字并按手印
以下内容由各助协助认证单位填写，并在“是否健在”填写处加盖公章： 是否健在 认证日期 分管领导 经办人
机关事业单位 协助认证结果