经皮穿肝胆管引流术(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD 以往胆管引流需依靠幵腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。
近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。
【目的】1.引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
2.术前胆道减压或姑息性引流。
3.急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。
4.为胆道支架植入建立良好的通道。
【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1 .临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。
2.胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。
3.超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。
【禁忌证】1 .绝对禁忌证很少。
2.相对禁忌证(1)有严重出血倾向及全身衰竭者。
(2)有大量肝前腹水者。
(3)不能配合穿刺者。
【器具】1.穿刺针17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。
2.导丝直径，长40〜60cm，前端柔软呈J形。
3.引流管7〜9F,前端卷曲成猪尾状，有侧孔。
4.扩张管特氟隆制，6〜8F，长10〜15cm。
5.套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.黄疸严重者术前3d幵始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。
3.术前禁食8〜12h，术前半h肌注阿托品，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。
5.术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。
PTCD术护理常规
PTCD术护理常规PTCD（穿透性经皮肝胆管引流术）是一种用于治疗胆管梗阻的介入手术。
在进行PTCD术前，需要做好护理准备工作，操作规范，术后护理等环节。
一、术前准备护理1.了解患者病史及体征，包括血常规、肝功能、凝血功能等检查结果。
2.向患者解释手术的目的、原理、术后注意事项以及可能的并发症，并取得患者的知情同意。
3.告知患者手术需禁食，一般需要患者空腹8小时以上。
4.准备手术器械和药品，包括患者术前准备所需的消毒液、无菌手套、手术刀片、一次性注射器等。
5.准备好手术室，确保手术室内环境整洁无菌。
二、术中操作规范1.患者进入手术室后，将其放置在手术床上，保持平卧位。
2.戴好无菌手套，将手术器械准备好。
3.使用无菌消毒液擦拭患者的手术部位，通常是在右上腹部。
4.将感染控制绷带（如手术台单）覆盖在患者手术部位上。
5.使用无菌操作，用手术刀片进行局部麻醉，麻醉剂一般为2%利多卡因。
6.在经皮肝穿刺点附近注射1%利多卡因，以减轻疼痛感。
7.经医生示教后，由护士取出穿刺钢针，对针做无菌处理。
8.在经皮穿刺点上方10-15cm处，选定穿刺点，保持患者呼气时固定穿刺点位置。
9.护士辅助医生操作穿刺针进入肝脏，注意监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征。
10.当穿刺针进入胆管时，护士操作导丝。
11.当经皮穿刺针捻转状态良好时，患者取侧卧位，不要使穿刺针移动。
12.导丝操作完成后，医生扩张扩张腔器，在皮肤穿刺点扩张3-4cm 的皮肤切口上加号形切口。
13.将扩张套管重新插入穿刺点中。
14.确认无出血及其他并发症后，护士将穿刺套管进行固定，并通过扩张套管放置引流管。
15.完成引流管放置后，将其与引流瓶连接并将其置于患者床边，观察引流的性质和量。
16.术后，做好换药消毒等护理工作。
三、术后护理1.观察患者的呼吸、心率、血压及出血情况，切记注意感染的预防。
2.监测患者的引流量，及时记录并向医生报告。
3.及时观察引流液的性质和颜色，如有异常应及时通知医生。
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。
随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。
2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。
a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。
术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。
术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。
穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
PTCD的操作技巧探讨
PTCD的操作技巧探讨经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是一种介入治疗技术，用于治疗胆道梗阻和急性炎症。
该术式通过在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，将胆汁引流至体外或十二指肠。
临床上通常按引流方式分为外引流、内引流和内外引流三种，是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。
外引流是将引流管放置在梗阻部位之外，将胆汁引流至体外引流袋。
适用于肝门部梗阻或化脓性胆管炎等情况，可多支引流。
内引流是将导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。
适用于胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸等情况，是本术的主要适应证。
但恶液质、多脏器功能衰竭、严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道、弥漫性胆道狭窄等情况不宜采用本术治疗。
术前准备包括完善实验室和影像学检查、补充维生素K、术前禁食禁水、给予适当的抗生素等。
器材方面，千叶针用于经皮肝穿利胆道造影，并可通过微导丝引入导管或在其外套以套管针引导穿刺。
套管一般长度为15~20cm，外径为6F或7F，用于胆管穿刺并引入导丝。
经皮肝穿胆道引流术是一种安全有效的治疗胆道梗阻和急性炎症的介入技术，但需严格掌握适应证和禁忌证，同时进行充分的术前准备和器材选择。
胆道引流管通常采用多侧孔短导管，外径为6-14F，长度为30-40cm。
现在流行使用较软且抗折曲的聚酯材料制作，外引流管头端常为钩形或猪尾形，侧孔一般有12个，多位于弯曲部内侧，以防止与胆管密切接触造成引流不畅。
头端通常有一根尼龙丝由内腔引出至运端，再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出。
在拔管时应注意先松开锁定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道。
内外引流管的侧孔位于导管头端及干部，其中间留有3-5cm的无孔区置于胆管狭窄部位，头端应入十二指肠，所有的侧孔应置于扩张的胆管内。
新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位置。
导丝可以采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，但不一定使用。
PTCD经皮肝穿刺胆道造影并引流术全文
并发症的观察
• 胆汁性腹膜炎：持续剧烈的右上腹痛，发热并 伴有腹膜刺激征，白细胞升高
• 腹腔内出血：在肝硬变的基础上行PTCD更易 出血，患者可出现面色苍白，血压下降，脉搏 细弱等症状
• 中毒性休克：AOSC患者易出现此并发症，表 现为深大呼吸，烦躁不安，持续高热，白细胞 增高，血压下降，四肢湿冷
PTCD 经皮肝穿刺胆道造影并引流术
PTCD的目的
• 引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降 低胆道内高压，改善肝功能，减少毒素 吸收，为进一步手术创造条件，提高手 术安全性，这种非手术性胆系引流已成 为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前 减压的有效方法，优于手术引流。
[适应症]
• 恶性胆道梗阻的姑息治疗 • 术前改善重症黄疸 • 术后胆道狭窄 • 取石（PTCS）后溶石作准备 • 胆道吻合口狭窄的扩张
引流方法
• 在X线电视和B超引导下，操作者先行经 皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范 围及程度后，将有多个侧孔的引流管置 入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的 上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆 道内压力、缓解黄疸。
1.穿刺肝内胆管
2.经穿刺针放入导丝至狭窄近 端源自3.经导丝放入有侧孔的导管
4拔出导丝即行外引流
[并发症]
• 休克：阻塞性黄疸患者经PTCD后胆道高压迅即解 除，有时可诱发休克。
• 出血：穿刺时损伤肝内血管，同时肝脏在穿刺点处 裂伤所致，此外患者凝血功能障碍亦有关系。因此， 穿刺前要用改善病人凝血机制的药物，常使用VK。
• 胆漏：少因肝脏损伤或引流管滑脱所致。 • 感染：无菌操作不严格或引流管未按无菌处理等均
ptcd引流管的护理要点
PTCD引流管的护理要点引言PTCD（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage）即经皮经肝胆管引流术，是一种用于治疗胆道梗阻的介入治疗方法。
引流管的正确护理对于患者的康复非常重要。
本文将探讨PTCD引流管护理的要点和步骤，以帮助医护人员更好地进行护理工作。
PTCD引流管护理要点1. 定期观察引流情况•每天观察引流液的颜色、量和性质，并记录下来。
•注意观察引流液是否渐变清亮，如果出现混浊等异常情况，应及时报告医生。
•要注意分辨引流液是否含有胆汁，如果有胆汁的话可能需要考虑是否存在胆道感染等问题。
2. 引流管的固定•确保引流管固定牢固，避免引流管的脱落或移位。
•引流管固定应不紧不松，以免压迫引流管周围组织。
•定期检查引流管及固定胶布的粘贴情况，如有松动应及时进行更换。
3. 引流管的清洁•引流管每日进行清洁，切勿用力擦拭。
•清洁引流管使用无菌纱布蘸取适量的生理盐水擦拭，避免使用含酒精或碘酒等刺激性溶液。
•清洁前后要注意用无菌纱布覆盖引流口，避免交叉感染。
4. 引流液的采样与送检•需要定期采集引流液进行细菌培养和药敏试验。
•采样前应先清洁引流口，再用无菌注射器采集适量的引流液，避免污染。
•采样后将引流液送至实验室进行相应检查，及时报告结果。
PTCD引流管护理步骤1. 预备工作1.携带必要的护理设备并确保其无菌。
2.与患者进行交流，告知护理目的和步骤，以获得患者的配合。
3.洗手并佩戴无菌手套、口罩等个人防护用品。
2. 引流管护理前的准备1.检查引流管的通畅性，如发现阻塞或堵塞，应报告医生处理。
2.准备好清洁引流液的材料，如无菌纱布、生理盐水等。
3. 引流管护理操作1.清洁引流口：用无菌纱布蘸取适量的生理盐水，轻轻擦拭引流口周围的皮肤，注意不要过度擦拭，避免刺激皮肤。
2.处理引流液：观察引流液的颜色、量和性质，记录下来，并及时倒出引流瓶。
3.固定引流管：确保引流管固定牢固，避免引流管的脱落或移位。
PTCD介绍
什么情况下要做以皮肝穿刺胆道引 流术？
1 .因结石或肿瘤引起的胆道阻塞发炎， 会 导致肝细胞损伤，破坏肝脏的正常功能。 2 .外伤或手术引起的胆道挫伤及肝汁外 漏。
使用含碘造影剂的可能不良作用：
1 ．少数患者在注射含碘造影剂时会出现 身体发热、 恶心、 呕吐、 头晕或打喷嚏， 通常在短时间内会消失。 2 ．有过敏性体质的患者， 可能引起较严重 的反应，如全身性荨麻疹、寒颤或呼吸 困难等症状。 3 ．如果是特异性体质的患者， 可能会发生 极罕见的喉头水肿、气喘、血压降低、 心肺衰竭或休克猝死。 4 ．所有不良反应的发生率约为 3 . 1 % 至
经皮肝穿刺胆道引流术可能发生的 并发症
伤口疼痛、恶心、呕吐及发烧为较常见的 轻微并发症，发生率约为 2 0 3 0 % 。 其它的主要并发症约为 5 % （3 8 % ） ：败血 症约 2 4 % 、胆道出血 0 . 2 0 . 4 % 、 胆汁外漏 及胆汁性腹膜炎 1 2 . 5 % 、腹腔内出血及肝 脏挫伤 1 3 % 、死亡 0 . 1 1 % 。
检查步骤
1 ．请病人躺在检查台上。 2 ．医护人员会在手术部位消毒， 并盖上无 菌治疗巾。 3 ．术前医生会给穿刺局部注射止痛剂， 以 减轻疼痛。 4 ．在 X 光的透视下， 医生用穿刺针直接穿 刺肝脏， 再将引流管放入胆道内，将淤 积的胆汁引流出体外。 5 ．最后医生会用缝合线将引流管适当地 固定于身体，然后覆盖纱布。 6 、本科会安排人员将病人送回病房
经皮肝穿刺胆道引流术的优缺点优 点：
优点 1 ．容易操作。 2 ．可渐进的扩张瘘管， 取肝内结石或胆总 管内的结石。 3 ．对胃做过手术的患者比经鼻逆行性内 窥镜胆管引流术容易操作。
哪些患者不适合做经皮肝穿刺胆道 引流术？
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经皮穿肝胆管引流术（PTCD）
一．经皮穿肝胆管引流术（PTCD）
1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法，近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展。
20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。
该方法是将内支架放置在胆管梗阻部位内，使淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠，却除了携带引流袋或瓶的缺点，提高了生活质量。
80年代后期金属支架的问世，解决了胆道内支架长期放置的问题。
由于金属内支架组织相容性好，胆法堵塞，可长期保持通畅，不易脱落，而且操作简单，置放途径灵活。
目前，胆管内支架置放术已被介入放射学医师接纳。
二．支架置放术的操作方法
一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。
行皮胆道造影（PTC），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F 长鞘置入胆道貌岸然后，用超滑导丝和5F猎人头导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于士二指肠后，跟进导管鞘。
经鞘侧壁行远近端造成影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。
沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。
将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。
支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或植入另一支架。
两步法优点：
㈠胆法引流后黄疸指数下降，全身症状改善。
㈡PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。
㈢病人出血少，痛苦轻。
（1）置放球囊导管扩张胆总管狭窄处（2）沿世丝送入内支架
释放装置于胆总管狭窄
处
（3）固定推送杆，后撤
导管鞘，逐渐释放金属
（4）用球囊导管扩张内
支架内支架
（5）内支架被准确置放
在胆总管狭窄处，管腔
增大
三．介入治疗术后处理
PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆法内的含务量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。
四．引流导管的护理
PTCD术后的观察和导管的护理对于保持导管引流通畅及避免导管脱落十分重要。
导管的护理分两期：
①住院期间护理，术后5－7日，每日用50-100ml等渗氯化钠注射加庆大霉素16万u冲洗1-2次。
胆法从漫漫墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗１次。
②出院后随访期护理，要让病人及其家属学会如何护理导管，冲洗时要无菌操作，定期到介入放射学门诊进行随访观察。
常用的引流导管若处理行当，一般能保持通畅４－５个月，每隔３个月需更换导管，以免管老化或堵塞
五．金属支架置放后主要并发症
⒈胆管炎，较多脓性胆汁及组织碎片导致内支架堵塞，病人常有发热。
⒉十二指肠穿孔及狭窄，由于胆总管下端狭窄，内支架一端位于十二指肠内造成，一般发生在引流晚期。
⒊出血，包括肋间动脉出血，腹腔内出血。
⒋胸腔并发症，如气胸、胆法胸、血胸
⒌胆汁血症、胆管血管瘘也是常见的，少量胆汁血症不必担心，术后用止血药即会自愈。
⒍菌血症或败血症
⒎胆瘘，属严重的并发症，必须紧急处理。
六．介入治疗适应症和禁忌症
适应症：有手术禁忌的胆道癌、化学损伤或其他创伤造成的胆道狭窄、术后吻合口狭窄经多次扩张无效者及肿瘤复发者。
禁忌症：严重心肺功能不全和严重凝血功能障碍者不适合置入支架。
七．胆道支架的特点（记忆镍钛合金胆道支架）
⒈具有良好的生理相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的形状记忆性能和超弹性。
在0℃-10℃范围内，支架为软化状态，易于改变形状。
在人体内将支架由置入器中放出，可立即恢复原来的形状，以持续柔和的径向扩张力，作用于在胆道内壁上，使狭窄部位扩张并恢复通畅。
⒉支架在体温下具有良好的超弹性，能顺从胆道的蠕动，从而既保持胆管畅通又无不舒适感。
⒊支架两端有小圆弧构成，不会操作胆道内壁。