乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表
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社区卫生服务中心季节性安全生产检查表医院(春季)
防风
检查时间： 检查项目 检查方法 符合与不符合
季节：春季 不符合整改情况
Байду номын сангаас
中心墙体、门窗牢固 高处无不稳定物。 低处无易飘散物
街道社区卫生服务中心季节性安全检查表
科室： 序号 一 1 2 3 4 二 1 2 3 4 三 1 四 1 2 3 防火 现场易燃物清除 查现场 严格执行动火规章制度 电器、线路、开关接触良好 消防器材充足完好 防爆 压力容器、管道定期检测合格 生产运行严格执行工艺指标 易燃易爆物品按规定放置 相关场所电器、照明符合防爆要求 防断路 有突然停电应急措施。
检查时间： 检查项目 检查方法 符合与不符合
季节：春季 不符合整改情况
Байду номын сангаас
中心墙体、门窗牢固 高处无不稳定物。 低处无易飘散物
街道社区卫生服务中心季节性安全检查表
科室： 序号 一 1 2 3 4 二 1 2 3 4 三 1 四 1 2 3 防火 现场易燃物清除 查现场 严格执行动火规章制度 电器、线路、开关接触良好 消防器材充足完好 防爆 压力容器、管道定期检测合格 生产运行严格执行工艺指标 易燃易爆物品按规定放置 相关场所电器、照明符合防爆要求 防断路 有突然停电应急措施。
社区卫生服务中心一体化管理分工协作工作考核记录表
**社区卫生服务中心一体化管理检查记录
家庭医生签约服务工作检查记录
被检查单位名称 : ** 社区卫生服务中心社区团队
主管人员：
检查人员：联系电话：
检查日期：年月日
检查内容：
总人数 ;签约人数：（其中普通人群：重点人群：）抽查签约档案：人。
姓名住址/ 电话是否有服务
重点人群分类是否体检记录
检查人员签字：
存在主要问题及建议：
单位领导签字：
高血压、糖尿病患者管理工作检查记录
被检查单位名称 : ** 社区卫生服务中心社区团队
主管人员：
检查人员：联系电话：
检查日期：年月日
检查内容：
统计：1、高血压（健康管理）患者人，规范管理患者人，血压达标人。
2、糖尿病（健康管理）患者人，规范管理患者人，血糖达标人。
姓名患病首页是否是否测量血压 /
存在问题随访体检血糖次数
检查人员签字：
存在问题及改进意见：
单位领导签字：
居民健康档案、老年人管理工作检查记录
被检查单位名称 : ** 社区卫生服务中心社区团队
团队人员：
检查人员：联系电话：
检查日期：年月日
检查内容：
常住人口数：；建档数：；系统录入数：；本团队新建档案：；本团队档案更新使用数：；
老年人健康档案数：；老年人体检数；
姓名住址/ 电话
是否体检表
体检档案存在问题
是否完整
检查人员签字：存在问题及改进意见：
单位领导签字：。
村卫生室检查记录表
村卫生室、社区卫生服务站检查记录表
乡镇村卫生室检查时间：年月日
指标
检查内容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
9
配备中药饮片品种
中成药品种
是否配备超过100种中药饮片（）
或是否配备超过50种中成药（）
饮片品种数( )
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
★11
能够按照中医药技术操作规范开展4类（含中药饮片）以上中医药技术方法情况
前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：
1（）2（）3（）
4（）5（）6（）
其他（）
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2017年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。
提供服务是否规范是（）否（）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可Leabharlann 选）：孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（）
乡镇村卫生室检查时间：年月日
指标
检查内容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
9
配备中药饮片品种
中成药品种
是否配备超过100种中药饮片（）
或是否配备超过50种中成药（）
饮片品种数( )
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
★11
能够按照中医药技术操作规范开展4类（含中药饮片）以上中医药技术方法情况
前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：
1（）2（）3（）
4（）5（）6（）
其他（）
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2017年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。
提供服务是否规范是（）否（）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可Leabharlann 选）：孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（）
基层医院感染管理督导检查表(社区服务中心乡镇卫生院)
6.4.11拍片室需做好射线防护□
6.5产房（社区没有跳过）
6.5.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□
6.5.2一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.5.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
6.5.4器械清洗、灭菌符合要求□
6.5.5产床上的所有织物均应一人一换□
1.2医疗机构类别
社区服务中心□乡镇卫生院□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
负责人有□无□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
5.1.3手卫生设施数量符合操作需要□
5.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
5.1.5开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
5.1.7现场观察手卫生执行情况□
5.1.8现场抽查医务人员洗手□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
6.4.5使用防虹（回）吸手机□
6.4.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
6.4.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行。
6.4.8一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.4.9防护用品齐全，医务人员使用规范□
6.4.10综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□
6.5产房（社区没有跳过）
6.5.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□
6.5.2一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.5.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
6.5.4器械清洗、灭菌符合要求□
6.5.5产床上的所有织物均应一人一换□
1.2医疗机构类别
社区服务中心□乡镇卫生院□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
负责人有□无□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
5.1.3手卫生设施数量符合操作需要□
5.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
5.1.5开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
5.1.7现场观察手卫生执行情况□
5.1.8现场抽查医务人员洗手□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
6.4.5使用防虹（回）吸手机□
6.4.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
6.4.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行。
6.4.8一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.4.9防护用品齐全，医务人员使用规范□
6.4.10综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□
乡镇卫生院护理安全及消防安全检查记录
手术室
手术室干净整洁整齐，紫外线消毒有记录消毒，物品放置有序 。
供应室
各区域标示清楚，干净整齐清洁。高压间、高压锅等仪器 运转正常。消防器材定点放置，在有效期。
小外科、急诊科
小外科、急诊室干净整洁，急救药品无过期无变质，无菌 物品和一次性物品分开放置，无菌物品放置在无菌柜内，无过 期。生活垃圾医疗垃圾分开放置，紫外线消毒有记录消毒，急
卫生院护理安全及消防安全检查记录
检查人
检查时，处于备用状态，均 在有效期内。氧气桶定点放置在库房，有安全挂牌提示。安全 护栏干净、无破损，有安全出口提示。
产科
产房整齐干净整洁，消防器材有定点放置，在有效期内。 无菌物品与一次性物品分开放置，在有效期内。急救药品无过 期，无变质，急救设备运转正常。人流室干净整洁。
救设备运转正常。
暂存处
干净整齐整洁，医疗垃圾按规定存放，防护用品无过期， 紫外线消毒有记录消毒。
卫生院安全定期检查记录2
年月日
2
避雷
⑴避雷接地线是否良好，接地是否可靠
⑵接地线有无锈蚀严重现象，断接卡保护连接螺栓是否锈死
⑶其他
检查结果
措施
本次检查小结
1
室内
电线
⑴布线是否规范、合理，是否穿阻燃管，导线接头是否有绝缘措施
检查人员签名：
年月日
⑵有无老化、使用铝线现象
⑶每幢楼是否有保护接地，接地是否符合规范要求
⑷天棚吊顶内是否有过度盒，是否有裸露导线，直接在吊顶内接头现象
2
室外
电线
⑴有无安全隐患，线路老化、破损现象。进户线瓷插保险处是否有防水弯。
表七：XX镇卫生院安全定期检查纪录（配电、避雷）
序号
检查项目
检查内容
检查结果
措施
本次检查小结
1
配电箱
电器
⑴有无接地线，接地线连接是否可靠
⑵插座接地是否有错误，零线火线是否接反
⑶配电箱安装是否规范，漏电保护装置是否工作正常
隐患处理结果
⑷空调、开水器等电器接线是否符合规范要求，保护接地是否正常
分管领导签名：
隐患处理结果
⑵室外管线过度盒内是否有破头接线现象
分管领导签名：
年月日
⑶室外配电箱安装是否规范，有无挡雨设施，保护是否正常
⑷室外线路铺敷设是否合理、规范
表四：XX镇卫生院安全定期检查纪录（体育器械）
序号
体育Biblioteka 器械名称放置位置检查结果
措施
本次检查小结
露天场地
室内场馆
基座牢固
基座松动
部件完好
部件损坏
连接件牢固
4
标牌
隐患处理结果
5
围墙
分管领导签名：
2
避雷
⑴避雷接地线是否良好，接地是否可靠
⑵接地线有无锈蚀严重现象，断接卡保护连接螺栓是否锈死
⑶其他
检查结果
措施
本次检查小结
1
室内
电线
⑴布线是否规范、合理，是否穿阻燃管，导线接头是否有绝缘措施
检查人员签名：
年月日
⑵有无老化、使用铝线现象
⑶每幢楼是否有保护接地，接地是否符合规范要求
⑷天棚吊顶内是否有过度盒，是否有裸露导线，直接在吊顶内接头现象
2
室外
电线
⑴有无安全隐患，线路老化、破损现象。进户线瓷插保险处是否有防水弯。
表七：XX镇卫生院安全定期检查纪录（配电、避雷）
序号
检查项目
检查内容
检查结果
措施
本次检查小结
1
配电箱
电器
⑴有无接地线，接地线连接是否可靠
⑵插座接地是否有错误，零线火线是否接反
⑶配电箱安装是否规范，漏电保护装置是否工作正常
隐患处理结果
⑷空调、开水器等电器接线是否符合规范要求，保护接地是否正常
分管领导签名：
隐患处理结果
⑵室外管线过度盒内是否有破头接线现象
分管领导签名：
年月日
⑶室外配电箱安装是否规范，有无挡雨设施，保护是否正常
⑷室外线路铺敷设是否合理、规范
表四：XX镇卫生院安全定期检查纪录（体育器械）
序号
体育Biblioteka 器械名称放置位置检查结果
措施
本次检查小结
露天场地
室内场馆
基座牢固
基座松动
部件完好
部件损坏
连接件牢固
4
标牌
隐患处理结果
5
围墙
分管领导签名：
镇街卫生院及社区卫生服务中心基本公卫工作督查表
一、（1）诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计
、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备
、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式
抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。
（2）辅助检查设备
心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规
分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品
5.是否配备识别检测或查询的信
形式提供各类健康教育资料以及家庭医生签约服务、基
息系统，并请工作人员演示
本公共卫生服务政策等宣传资料。
5.配备支持身份识别、自助检测、数据上传、结果打印
和查询互动的信息系统。
基层卫生信息化建设： 1.启用家庭医生签约服务信息平台，实行身份证或医保 卡实名制签约，实现签约、履约App管理； 2.基层机构家庭医生签约服务信息平台、基本公卫信息 系统、His系统（医保结算系统）实现互联互通。
备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备
等。
设病床的，配备与之相应的病床单元设施
二、与上级医院、集中检验（检查）中心的合作协议
缺少设备明细：
人员配备
以区市为单位按照服务人口数量（等同常住人口数量，
下同）核定基层医疗卫生机构人员编制总量，其中城区
社区卫生服务机构按照不超过 1‰的标准进行核定。基
1.是否将老年人查体结果向居民
反馈（2018年度或2019年度）反
现场检查，主要查看工作是 否开展及是否规范，不做数 量和管理率的核查，同时记 录信息化反馈情况。
馈方式：（信息化、面对面或其 他） 2.是否向在管高血压患者反馈健 康信息: 3.是否向在管糖尿病患者反馈健
康信息:
4.档案无纸化：是 否
或区域，不与诊室、治疗室混用。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表
配备中药饮片品种
中成药品种
饮片品种数()
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2014年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。
提供服务是否规范 是（） 否（ ）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（0-6岁儿童、老年人中医药健康管理 ）
中医药健康教育情况：
中医药健康教育内容宣传栏次数（），
中医药健康知识讲座次数（）。
乡镇卫
镇卫生院、社区卫生服务中心
指 标
检 查 内 容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
★8
设置中医() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
9
配备中药饮片品种
提供煎药服务
能（）不能（ ）
中成药品种
饮片品种数()
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2014年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。
提供服务是否规范 是（） 否（ ）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（0-6岁儿童、老年人中医药健康管理 ）
中医药健康教育情况：
中医药健康教育内容宣传栏次数（），
中医药健康知识讲座次数（）。
乡镇卫
镇卫生院、社区卫生服务中心
指 标
检 查 内 容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
★8
设置中医() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
9
配备中药饮片品种
提供煎药服务
能（）不能（ ）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
提供服务是否规范 是（） 否（ ）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（0-6岁儿童、老年人中医药健康管理 ）
中医药健康教育情况：
中医药健康教育内容宣传栏次数（），
中医药健康知识讲座次数（）。
配备中药饮片品种
中成药品种
饮片品种数()
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
品种数（305 )
能（）不能（ ）
★10
中医类别医师占医师比例
中级以上中医类别医师数量
医师总数（）
中医类别医师数（）
比例（）%
中级以上中医类别医师数（）
医师总数（）
中医类别医师数（）
比例（）%
中级以上中医类别医师数（）
★11
提供6种（含中药饮片）以上中医药技术方法治疗常见病、多发病情况
前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）
提供服务是否规范 是（） 否（ ）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（0-6岁儿童、老年人患者中医药健康管理 ）
1 （） 2 （） 3 （）
4 （） 5 （） 6 （）
其他（ ）
★12
基层医疗卫生机构中医药服务量
抽取5个工作日门诊处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（）张，比例（）%
门诊中药饮片处方数（）张，比例（）%
门诊中医非药物疗法治疗记录（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2014年底数据：
乡镇卫
镇卫生院、社区卫生服务中心
指 标
检 查 内 容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
★8
设置中医科
设置中药房
设置综合服务区
有( ) 无( )
有() 无( )
有(Hale Waihona Puke 无( )有() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
9
配备中药饮片品种
提供煎药服务
能（）不能（ ）
专家签名：、检查时间：年月日
中医药健康教育情况：
中医药健康教育内容宣传栏次数（）
公众中医药咨询活动次数（）
中医药健康教育文字资料种类（）
中医药音像资料种类（）
中医药健康知识讲座次数（）
专家签名：、检查时间：年月日
村卫生室、社区卫生服务站
指 标
检 查 内 容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
9
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2014年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（0-6岁儿童、老年人中医药健康管理 ）
中医药健康教育情况：
中医药健康教育内容宣传栏次数（），
中医药健康知识讲座次数（）。
配备中药饮片品种
中成药品种
饮片品种数()
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
品种数（305 )
能（）不能（ ）
★10
中医类别医师占医师比例
中级以上中医类别医师数量
医师总数（）
中医类别医师数（）
比例（）%
中级以上中医类别医师数（）
医师总数（）
中医类别医师数（）
比例（）%
中级以上中医类别医师数（）
★11
提供6种（含中药饮片）以上中医药技术方法治疗常见病、多发病情况
前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）
提供服务是否规范 是（） 否（ ）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（0-6岁儿童、老年人患者中医药健康管理 ）
1 （） 2 （） 3 （）
4 （） 5 （） 6 （）
其他（ ）
★12
基层医疗卫生机构中医药服务量
抽取5个工作日门诊处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（）张，比例（）%
门诊中药饮片处方数（）张，比例（）%
门诊中医非药物疗法治疗记录（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2014年底数据：
乡镇卫
镇卫生院、社区卫生服务中心
指 标
检 查 内 容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
★8
设置中医科
设置中药房
设置综合服务区
有( ) 无( )
有() 无( )
有(Hale Waihona Puke 无( )有() 无( )
有() 无( )
有() 无( )
9
配备中药饮片品种
提供煎药服务
能（）不能（ ）
专家签名：、检查时间：年月日
中医药健康教育情况：
中医药健康教育内容宣传栏次数（）
公众中医药咨询活动次数（）
中医药健康教育文字资料种类（）
中医药音像资料种类（）
中医药健康知识讲座次数（）
专家签名：、检查时间：年月日
村卫生室、社区卫生服务站
指 标
检 查 内 容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
9
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2014年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。