血管外科急症讲解材料
血管外科专题知识讲座
血管外科专题知识讲座
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下肢静脉疾病
分二类: 静脉倒流性疾病： 原发性下肢静脉瓣膜功效不全 单纯性下肢静脉曲张 动静脉瘘 静脉回流障碍性疾病： 下肢深静脉血栓形成 布加综合症
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胫前
股深
深 胫后 腘 股浅
股总
腓
下肢静脉 浅 小隐
大隐: 腹壁浅，旋髂浅，
阴部外，股内侧，股外侧
超声多普勒血流仪、显像仪扫描
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判别诊疗： 原发性下肢深静脉瓣膜功效不全: 测压，下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征: 下肢深静脉造影
AVF:
皮温，震颤，杂音，压力，血O2， 先天性AVF时患肢长而粗
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单纯下肢静脉曲张并发症: 血栓性浅静脉炎 曲张静脉破裂出血 经久不愈慢性溃疡 小腿皮肤湿疹 重复发作小腿软组织炎症
血栓性静脉炎： 抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。
湿疹： 多位于足靴区。保持清洁和干燥。 1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。
慢性溃疡： 最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。
急性出血：抬高，加压止血，缝扎止血。 溃疡恶变：病理切片，切除，截肢
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辅助检验：
Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验：交通静脉瓣膜功效试验 Perthes试验：深静脉通畅试验 超声多普勒：Duplex(彩超) 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管
急诊医学小讲课心血管急症的紧急诊断与救治策略
影像学检查
根据患者具体情况，选择超声 心动图、CT血管成像等影像学 检查方法，以明确心血管病变 部位及程度。
检查结果分析
结合实验室检查和影像学检查 结果，综合分析患者病情，为 救治策略的制定提供依据。
03
救治策略与原则
急性冠脉综合征的救治策略
01
02
03
04
紧急评估
对疑似ACS患者进行快速评估 ，包括症状、体征和心电图检 查。
去除诱因
积极寻找并去除导致高血 压危象的诱因，如停用某 些药物、控制感染等。
靶器官保护
根据患者具体情况，给予 相应的靶器官保护措施， 如保护心、脑、肾等重要 器官。
心律失常的救治策略
心电图监测
对心律失常患者进行持续心电图监测，了解心律 失常类型和严重程度。
电复律与除颤
对于严重心律失常，如室颤、室速等，及时进行 电复律或除颤治疗。
立即给予吸氧、强心、利尿等紧 急治疗，同时积极寻找病因并进 行针对性治疗。
休克的预防和处理
预防
积极治疗原发病，避免引起休克的诱 因如感染、过敏等，保持充足的血容 量。
处理
迅速补充血容量，应用血管活性药物 维持血压，纠正酸碱平衡紊乱和电解 质紊乱。
多器官功能障碍综合征的预防和处理
预防
积极治疗原发病，避免引起多器官功能障碍综合征的诱因如感染、创伤等，加强 器官功能保护。
处理
采取综合治疗措施，包括器官功能支持、抗感染治疗、营养支持等，同时加强护 理和监测。
05
患者教育与心理支持
患者教育内容
心血管疾病基本知识
向患者普及心血管疾病的基本知识， 包括病因、症状、治疗方法等。
生活方式调整
指导患者调整生活方式，包括饮食、 运动、戒烟限酒等，以降低心血管疾 病发作的风险。
血管外科急症
血管外科急症一、下肢深静脉血栓形成（DVT）1. 主诉：突发下肢肿胀、疼痛2. 临床表现：起病急骤，疼痛剧烈，患肢广泛肿胀，较对侧肢体明显增粗，皮肤张力高，浅静脉显露，皮肤潮红或青紫，可有水疱或血疱；患肢皮肤苍白，腓肠肌、腘窝、股三角区压痛明显，Homans征阳性，严重者表现为股青肿。
3. 相关病史：近期长期卧床或手术史、既往DVT病史、家族史、风湿免疫病或肿瘤病史4. 急诊辅助检查（1）化验检查血常规+血凝常规+D-二聚体；严重者急查肾功、电解质、血糖、血气分析；（2）考虑血栓位置较低，可行下肢动静脉超声检查；（3）考虑血栓已蔓延至下腔静脉，则需做腹部+下肢静脉CT造影；（4）考虑合并肺栓塞，则行CTPA和心脏彩超检查。
二、肺栓塞（PE）1. 主诉：下地活动后突发呼吸困难、胸痛、气急2. 临床表现：起病急骤，下地活动后突发呼吸困难、胸痛、气急、紫绀、烦躁不安、出汗和休克或呼吸循环衰竭表现；起病缓和者，表现为胸痛、咳痰带血或咯血、活动后气急或一过性晕厥。
查体：血压下降，脉压差缩小，末梢血氧饱和度下降，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心动过速，P2＞A2，肝肿大和中心静脉压升高。
3. 急诊辅助检查（1）化验检查血常规+血凝常规+D-二聚体、血气分析；严重者急查肾功、电解质、血糖；（2）胸片+心电图、心肌酶谱，排除急性心肌梗死；（3）胸部CT增强扫描+三维重建（CTPA），合并DVT者行腹部+下肢静脉CT造影。
三、腹主动脉瘤（AAA）/ 腹主动脉瘤破裂（RAAA）1. 主诉：腹痛或/和腹部搏动性肿物2. 临床表现：多以腹痛或/和腹部搏动性肿物于急诊就诊，RAAA可出现典型的三联症，腹痛、腹部搏动性肿块和休克。
3. 急诊辅助检查（1）监测血压、心率等生命体征，评估有无失血性休克表现（2）化验检查：血常规（血红蛋白）、尿便常规（有无出血证据）、血尿淀粉酶（排除胰腺炎），严重者急查肾功、电解质、血糖、血气分析；（3）胸腹部动脉CTA，用于明确诊断及术前形态精确评估；肾功能不全者行胸腹部CT 薄层平扫+三维重建；（4）普通CT平扫、腹部血管超声、MRA不适于RAAA急诊检查，必要时行主动脉造影。
2021年血管外科急症腔内治疗进展(全文)
2021年血管外科急症腔内治疗进展（全文）摘要：血管外科急症具有发病急、病情重，病死率高等特点，可以在短时间内危及病人生命。
血管外科急症根据累及的血管病变位置，可分为主动脉急症、肢体动脉急症、内脏动脉急症；根据血管急症病变的类型可分为出血性急症（主动脉瘤破裂，主动脉夹层破裂，内脏动脉瘤破裂等）、缺血性急症（肢体动脉缺血、内脏动脉缺血等）。
随着腔内器械和技术的发展，越来越多的血管外科急症处理采用了腔内治疗方式。
本文就血管外科急症腔内治疗的进展和热点问题综述如下。
一、主动脉急症主动脉急症具有发病急、病情重、手术复杂、死亡风险高等特点，主要包括主动脉瘤破裂、主动脉夹层破裂、复杂主动脉夹层导致的内脏或肢体急性缺血等。
其中，破裂性腹主动脉瘤最具代表性，其病死率＞80％，很多病人来不及治疗即因失血性休克而死亡。
１．破裂性腹主动脉瘤多数（88％）破裂性腹主动脉瘤出血都在腹膜后间隙，少数（12％）会破入腹腔内。
90％以上的破裂性腹主动脉瘤发生于肾动脉平面以下。
一直以来，开放手术是治疗破裂性腹主动脉瘤的经典方式。
自Parodi 等在1991年将腔内修复（EVAR）技术引入到腹主动脉瘤的治疗之后，越来越多的破裂性腹主动脉瘤开始采用EVAR方式进行治疗，显著降低了破裂性腹主动脉瘤病死率及并发症发生率。
破裂性腹主动脉瘤病人可在急诊或杂交手术室内完成CT诊断、确定支架直径和型号后，迅速进行EVAR 手术，有利于争取更多抢救时间。
同时，EVAR手术创伤远小于传统开放手术。
遗憾的是，仅50％～60％的破裂性腹主动脉瘤病人解剖条件适合行EVAR。
如果病人的瘤颈、瘤体的解剖条件不符合EVAR手术支架对于解剖的要求，仍须行开放手术。
随着开窗技术、分支支架以及平行支架的临床应用，越来越多解剖结构不佳的破裂性腹主动脉瘤病人采用了EVAR 手术。
IMPROVE试验纳入了613例诊断可疑破裂性腹主动脉瘤的病人，316例病人随机分配至腔内治疗组（275例确认破裂），297例病人随机分配至开放手术组（261例确认破裂）。
血管外科急诊ppt课件
ALI的临床表现-5P
►Pain ►Pulsenessness ►Pallor ►Paresthesia ►Paralysis
需要进行的病史调查和查体
► 病史调查：
既往的行走能力 既往的心脏情况，是否
有房颤 是否有过类似的病情发
生
► 查体：
动脉搏动的情况 皮温平面 运动功能 感觉平面
合并严重的血流动力学改变 急性右心衰
DVT与PTE的诊断---临床特点
► 胸像 ► 血气
（低O2 ； 20%正常）
► 心电图（右心负荷重） ► 放射性同位素扫描（Vt/Vq） ► CTPA ► 肺动脉造影 ► 血浆D二聚体
急性动脉栓塞
►患者资料
老年男性，突发单侧下肢麻木、疼痛，查体提示 下肢皮肤颜色发青紫，花斑
veins: blood vessels that carry blood from the body back into the heart.
capillaries: tiny blood vessels between arteries and veins that distribute oxygen-rich blood to the body.
肠系膜血管缺血的合并症
栓塞
房颤
72
动脉粥样硬化 36
冠心病
68
高血压
36
糖尿病
28
肺部疾病
20
肾脏疾病
16
ATIII缺乏 4
血栓形成 － 77 62 31 8 39 16 15
NOMI － 27 70 10 23 － 37 －
急性肠系膜血管的急诊处理流程
不明原因 的剧烈腹 痛
血管外科常见急重症的诊断和治疗
血管外科常见急重症的诊断和治疗摘要：血管外科是医院重点科室，内部存在多种危急重症患者。
为了让患者得到有效的治疗，需合理开展临床诊疗工作，在全面了解患者疾病情况的前提下，制定科学、完善的临床治疗方案，控制住疾病的发展，缓解病症，挽救患者的生命。
本文列举了急性外周肢体动脉栓塞、急性肠系膜动脉栓塞等常见的集中血管外科急重症，分别对患者的临床诊断方式和治疗内容进行了深入的研究。
关键词：血管外科；危急重症；诊断；治疗脑心血管、心脏血管等病症均属于血管外科疾病的范畴。
多数情况下，患者的病情发展速度迅猛，病情凶险，若患者没有得到及时的治疗，便会直接危及到患者的生命安全。
为此，需要对血管外科急重症患者的临床诊断工作给予高度的重视，根据患者的临床表现，结合相关检查数据，对患者的病情情况进行全面的评估，明确临床治疗要点和方向，具有针对性采取相应的治疗措施，在确保患者生命安全的前提下，高效率完成各项治疗工作，达到预期的效果。
此外，对于不同的血管外科急重症，因病症类型的不同，故诊疗工作的开展模式也会存在着较大的差异性。
为此，相关诊疗人员应具有较高的专业水平，规范完成各项操作，为患者临床治疗工作的开展提供更多的参考依据，提高治疗成功率，帮助患者顺利度过危险期。
一、急性肠系膜动脉栓塞在外科急腹症中，急性肠系膜动脉栓塞并不常见，从患者的患病情况上来看，该疾病的发展速度较快，且病情较为凶险，患者随时可能面临着死亡的风险。
在患者临床治疗中，许多医师未能对该疾病有充分的认知，故容易错过最佳的治疗时期，在很大程度上增加了患者的病死率。
急性肠系膜动脉栓塞的发生原因主要与栓子的进入有关，在这种情况下，患者的肠壁肌肉功能也会受到损害，继而出现功能上的障碍，加上肠坏死、缺血症状的出现，导致病情进一步发展[1]。
在临床诊断过程中，患有急性肠系膜动脉栓塞的患者通常会出现呕吐、腹泻等不良症状，有些患者会感觉到上腹部或者脐周出现突发剧烈性绞痛，起病快速，临床症状较为显著。
血管外科危重症的识别和急诊处理
（三）检查及鉴别诊断
1．多普勒超声检查
无创 首选
2 静脉造影
金标准
治疗
抗 凝 取 栓 溶 栓 压力治疗
机械性预防(GEC & IPC)
间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69%
梯度压力袜(GEC)
DVT减少50-60%
预防
1 活动
2 机械性预防
（1） 抗凝疗法
（2） 溶栓治疗
抗凝治疗在 VTE 治疗中的 重要地位
抗凝药物是治疗 VTE 的最重要的药物
普通肝素 低分子肝素（ LWMH ） 华法林 新的抗凝药物
fondaparinux Ⅹa 抑制剂 ximelagatran 抗凝血酶药物 利伐沙班Rivaroxaban:口服Xa因子直接抑制剂
（1） 抗凝疗法
（2） 溶栓治疗
急单纯性DVT深静脉伴有血或P不栓E伴 DVT
高达 160/100,000 高达 70/100,000
VTE 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 1
约80% DVT病例无临床表现 2,3
致死性PE
DVT
1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
（二）临床表现和诊断 1.临床表现：
5“P” 无脉（Pulselessness）、 疼痛（Pain）、 苍白（Pallor）、 感觉异常（Paresthesia）、 麻痹（Paralysis）。
血管外科急诊ppt课件
3 肺部并发症预防与处理
对于长期卧床或合并肺部疾病的患者， 术后应加强呼吸道管理，定期翻身拍背 、雾化吸入等，预防肺部感染和肺不张 等并发症的发生。如出现肺部并发症， 及时采取相应治疗措施。
06
总结回顾与展望未来进展方向
本次课程重点内容回顾
01
血管外科急诊基本概念与分类
详细介绍了血管外科急诊的定义、分类以及常见病因和病理生理机制。
造影。
01
02
03
04
05
定义
动脉壁局部异常扩张形成 的瘤样病变。
症状
搏动性肿块、疼痛、压迫 症状、远端肢体缺血。
治疗
手术切除、动脉重建、腔 内隔绝术。
动脉夹层
分类
Stanford A型、 Stanford B型。
诊断
超声心动图、CT血 管成像、MRI血管 成像。
定义
动脉壁内膜撕裂导 致血液进入动脉壁 内形成夹层。
血管外科急诊的诊断需要结合患者的病史、临床表现以及相 关检查结果。常用的检查手段包括超声、CT、MRI等影像学 检查，以及血液生化检查等。对于疑似血管外科急诊的患者 ，应尽快安排相关检查以明确诊断。
02
常见血管外科急诊疾病
动脉瘤
分类
真性动脉瘤、假性动脉瘤 、夹层动脉瘤。
诊断
超声、CT血管成像、MRI 血管成像、数字减影血管
症状
疼痛、休克、血肿 、脏器缺血。
治疗
紧急手术、腔内隔 绝术、药物治疗。
动脉栓塞
分类
心源性栓塞、非心源性栓塞。
诊断
超声、CT血管成像、数字减影 血管造影。
定义
栓子脱落阻塞动脉导致远端肢 体或脏器缺血。
症状
疼痛、麻木、运动障碍、苍白 、厥冷。
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急性深静脉血栓
根据水肿判断血栓高度
小腿中段—腘静脉 膝以下段—股浅静脉 大腿中段—股总静脉 臀以下段—髂静脉 双腿水肿—下腔静脉
诊断 病史 症状 体征
急性深静脉血栓
辅助检查 超声 D2聚体、血凝 静脉造影
急性深静脉血栓
血栓的治疗 抗凝 溶栓（5天内） 压力治疗 手术取栓
并发症的预防 肺栓塞 股青肿 股白肿
后差，迫切需要紧急处理
急性动脉栓塞—病因
栓子来源
心源性 ——如风湿性心脏病和冠心病，最多见， 占94%
血管源性 ——如动脉瘤或动脉硬化性斑块 医源性 ——如人造心脏瓣膜、人造血管或动脉穿
刺插管等
急性动脉栓塞—病理
血的主要继发因素，早期应积极抗 凝治疗，预防血栓蔓延，保护肢体侧支循环 局部代谢产物聚集，组织水肿，引起骨筋膜室综合征 细胞水肿，引起小血管和毛细血管严重狭窄闭塞，加重组织 缺血和静脉回流障碍
常合并心脏疾患 极易发展成为Ⅰ型 保守治疗效果差 应尽早手术治疗
夹层动脉瘤--Ⅲ型
自然死亡率较前两种低 手术降主动脉置换死亡
率高 传统观点认为应保守治
疗为主 近期主动脉腔内覆膜支
架隔绝术成为Ⅲ型夹层 的首选治疗
夹层动脉瘤—分期
急性期 从发病到第14天。此期病情最为凶 险，由于诊断治疗困难，死亡率非常高，绝 大部分病人死于此期。
急性动脉栓塞—临表
5“P” 疼痛 pain 感觉异常 paresthesia 麻痹 paralysis 无脉 pulselessness 苍白 pallor
急性动脉栓塞—诊断
病史+5“P”症状
特殊检查： 1.皮肤测温试验 2.多普勒超声 3.血管造影 最准确的方法
急性动脉栓塞—治疗
诊断明确后，必须积极采取有效措施控制病 情进展
亚急性期 15—28天。病情相对稳定。
慢性期 28天以上。病情稳定。组织水肿消 退，手术效果佳。
夹层动脉瘤—预后
未经治疗的急性夹层预后很差，发病后15分 钟死亡率20%，40%的患者于发病后24小时 内死亡，50%的患者于48小时内死亡，80% 死于1周内，95%在1个月内死亡。
夹层动脉瘤—临表
肺动脉栓塞
10%肺栓塞患者会在1小时内死亡
约30%患者会因未得到及时有效的治疗在急 性期内死亡
如果得到有效治疗，死亡率可降低至8%
肺栓塞—病因
周围静脉血栓 心脏病 肿瘤 妊娠和分娩 其他：肥胖、口服避孕药、高龄、骨折等
肺栓塞—病理生理
对心脏的影响 急性右心功能不全
对肺脏的影响 支气管痉挛 肺血管急性痉挛 肺不张 肺梗死
血管外科急症
赤峰学院附属医院 郝良玉
静脉系统急诊
急性深静脉血栓
肺动脉栓塞
急性深静脉血栓
血栓形成的三大要素 血管内膜损伤 血液高凝状态 血流淤滞
血栓形成的诱发因素 与三大要素相关
急性深静脉血栓
深静脉血栓的危害 血流淤滞 破坏血管内膜 破坏静脉瓣膜 血栓脱落引起肺栓塞
急性深静脉血栓
临床表现 肿胀 疼痛 浅静脉怒张
年自然发病率约1/10万。 在急性期出现大量迅速致命的合并症。 病情危重，预后很差。
夹层动脉瘤
Debakey分型 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型(A B)
夹层动脉瘤--Ⅰ型
起病急、发展快、自然 死亡率极高
一经诊断，应急诊手术 主要的手术方式为全弓
置换 新的腔内治疗系统正在
研制
夹层动脉瘤--Ⅱ型
夹层动脉瘤—治疗
以分型不同首选手术或者介入治疗
保守治疗 镇痛 镇静 降压
夹层动脉瘤-- Ⅲ型
急性动脉栓塞
指源于心脏或近心端动脉壁的血栓或动脉硬 化性斑块脱落，或外源性异物进入血管内成 为栓子，被血流带向远侧，停顿在口径相似 的动脉内，造成血流障碍
是急性动脉缺血性疾病之一 特点是起病突然，症状明显，进展迅速，预
非手术疗法
防止栓塞繁衍 抗凝和祛聚疗法 镇痛、解痉、扩张血管 溶栓
手术
取栓术 除已坏疽或侧支良好者外，只要全身情况许可，就 应早期采用Fogarty球囊导管取栓手术 辅助性手术
谢谢!
远期再通
肺栓塞—病理生理
主干肺血管栓塞引起的几个主要反射
肺内血管反射导致急性右心衰 肺-体循环反射导致休克 肺-冠状动脉反射导致心肌缺血 肾血管反射导致急性肾衰竭
病史
肺栓塞—诊断
突发呼吸困难
下肢水肿
有易发因素（卧床、肿瘤等）
症状
肺栓塞—诊断
呼吸困难
胸痛
血痰
肺栓塞—诊断
辅助检查 胸片 血气分析 超声心动 D2聚体 肺动脉造影（DSA、 CTA）
胸痛 突然发作的撕裂样剧痛，濒死感 升主动脉夹层（前胸疼痛） 主动脉弓及其分支夹层（颈部 或下颌疼痛） 降主动脉夹层（肩胛区疼痛）约10%的患者 无胸痛
血压增高或降低 脏器缺血表现 神经系统 四肢 肾脏 胃肠道 破裂表现 心包填塞或胸腔积液 主动脉瓣关闭不全和急性左心衰 其他表现 声嘶、心动过速、轻度黄疸及发热
缺血时间、缺血程度、缺血和再灌注损伤影 响毛细血管壁完整性——严重水肿减少局部组织血
流，恶性循环的结果导致“无复流现象”
急性动脉栓塞—病理
全身变化 肾功能损害 急性肾功能衰竭
再灌注损伤三联征：外周肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋 白尿
代谢产物聚集引起全身变化 高K+、高乳酸 血症、肌红蛋白血症和细胞酶如SGOT升高， 提示横纹肌溶解
抗凝
肺栓塞—治疗
溶栓
腔静脉滤器
动脉系统急症
出血性疾病 外伤 动脉瘤
缺血性疾病 动脉狭窄 动脉闭塞
真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤
动脉瘤
夹层动脉瘤
由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离， 血液进入动脉壁内形成血肿，也就是所谓的 假腔。
是最常见、最复杂、最危险的主动脉疾病之 一。