压疮的分期及护理
《压疮的分期》ppt课件
清创处理
促进愈合
预防感染
对Ⅱ期压疮进行清创处 理，去除坏死组织，保
持创面清洁。
使用适当的敷料或药物， 促进皮肤愈合。
定期更换敷料，保持创 面干燥，预防感染发生。
Ⅲ期压疮的治疗与护理
总结词
彻底清创、控制感染、促进愈 合
彻底清创
对Ⅲ期压疮进行彻底清创，去 除坏死组织，直至新鲜健康的 组织。
控制感染
使用适当的抗生素和抗炎药物 ，控制感染。
床垫选择
选择具有良好支撑和减压效果的床垫，如记忆棉床垫、充气床垫等。
坐垫选择
长时间坐姿的人应选择透气性好、减压效果好的坐垫，如凝胶坐垫、空气垫等。
增加营养摄入
均衡饮食
保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物 质，增强身体免疫力。
VS
特殊营养补充
对于营养不良或消化吸收不良的老年人， 可适当补充蛋白质粉、维生素片等营养素 。
《压疮的分期》ppt课件
• 压疮概述 • 压疮分期 • 压疮的治疗与护理 • 预防压疮的措施 • 案例分析
01
压疮概述
定义与成因
定义
压疮是由于身体局部组织长期受 压，导致血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养不良而 发生的溃烂和坏死。
成因
长期卧床、坐轮椅、身体局部受 压、缺乏适当的护理和照顾等。
促进愈合
使用适当的敷料Байду номын сангаас药物，促进 皮肤愈合。
Ⅳ期压疮的治疗与护理
总结词
手术治疗、控制感染、改善全身状况
控制感染
使用适当的抗生素和抗炎药物，控制感染。
手术治疗
对于较大的Ⅳ期压疮，可能需要进行手术治 疗。
改善全身状况
加强营养支持，改善患者的全身状况，提高 免疫力。
压疮分期及护理
重症医学科 张玮
2016年6月
压疮概念
压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
压疮概念
原因:局部组织长期受压——压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症
压疮分期
II期：部分皮层受损
• 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为
红、粉色且没有腐肉。 • 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
压疮分期
III期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。 • 伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕 部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。
变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键
1.研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后， 该区域皮肤发红，皮温升高
2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮
3.高危者应少于两个小时翻身一次
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正确的卧位
侧卧 • 应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧 90°时对大粗隆、 外踝产生很大压力 • 应采用 30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域， 如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从 而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 • 除非治疗需要 , 床头抬高角度应尽可能低 , 因为被抬高 50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°
外因性因素-Biblioteka 摩擦力1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 2.是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮 肤,增加皮肤对压疮易感性。
压疮分期
压疮分期一期：2种方法判断（1）皮肤发红翻身后30分钟颜色未改变。
（2）拇指按压皮肤未变白。
二期：水泡形成或红肿（皮肤发硬），未浸润到真皮组织。
（没穿透就可以瘢痕愈合）三期：浸润真皮组织、皮肤、皮下，表皮层全部受损，但尚未穿透骨骼、筋膜，部位相当深凹。
三期不疼。
四期：浸润肌肉骨骼，广泛破坏，全程皮肤受损，涉及到骨骼筋膜。
一期：水胶体促进吸收少量渗液，保护皮肤二期：溃疡贴：厚薄两种短期（7－10天）泡沫敷料：极度消痛，吸收渗液（减压）促进愈合水泡处理方式：碘伏消毒创面扣——生理盐水消毒局部皮肤――无菌注射器抽吸――贴溃疡贴—―若第二天又起水泡――碘伏消毒溃疡贴面――注射器穿破贴膜抽吸泡沫敷料：无菌剪刀剪口（泡皮早期可留下）―贴泡沫敷料―更换事件看颜色（5－10天）1.高危人群2.压疮计划3.责护落实必备：水胶体，泡沫敷料，溃疡贴，生机膏，磺胺嘧啶银膏。
患者翻身家属拒绝：压疮的机制正常人体毛细血管压力4.26KPa左右，当人体坐的时候压力是8－69.2kpa，血管压扁血液过不来，压力特别大毛细血管阻断血液过不来。
所以形成压力，坐骨结节最容易发生最大达到69kpa压力、摩擦力、剪切力、潮湿最主要4个原因导致压疮。
1、肌肉在500mmHg压力下4h坏死。
2、皮肤在800mMHg下8h后或200mmHg下16h后发生坏死。
为什么出现潜行，因为同样压力皮肤不坏，肌肉层坏，观察时不要看皮肤没破，里面就没问题，往往要按一下硬不硬，硬就出问题，可见肌肉因代谢活跃而最先受累，这一结果与避合性压疮相符。
压疮不是一来就是挺大窟窿，首先压坏死了以后才出现。
或者因为感染把坏死清出来才形成。
深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，反应要比皮肤重，不可分期，不是永久性的不可分期，在治疗的过程中，刚压红好分，深部不好分。
多长时间发生压疮33%患者因外伤后48h发生，急性病伴肥胖者88%6－12h发生，硬膜外麻醉5h发生，术后14h发生，脊髓伤、脑损伤24h发生压疮。
压疮的分期与护理
• 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 • Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： • （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤 口上（24-48h可使痂皮软化）。 • （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝 胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性 敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已 经存有感染的伤口）。 • （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促 进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择 藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
2）
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 在移动时，可将自己完全抬起，总是 约束带等设备上出现一些的滑动。大 能在床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当 好的姿势，但偶尔会滑下来
Braden Scale评分简表
2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
• 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料 选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压 ，改善局部血运 ，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进 展）
• 3、Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期（处理 原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感 染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促 进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器 抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎）
压疮新分期和护理医学PPT课件
压疮分期系统的问题
疑似深组织损伤不能与I期压疮相混淆1 如果创面底部不可见，不能对创面进
行分期 逆分期（Reverse staging）不是准
确记录愈合的方法
25
压疮
创面护理的重点 – 感染
• “处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染” • 对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定
量培养，或组织活检 • 生物负荷较高(>105）时可考虑使用局部抗菌剂 • “对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂” • “出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全
身使用抗菌素。” • 降低压疮创面上的生物负荷
26
压疮发生的原因
外源性因素 内源性因素
27
压疮---外源性因素
18
IV期: 全层组织丧失
“全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂 或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。”5
19
IV期: 全层 “IV期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、
枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的IV期压疮很浅表。 IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋 膜、肌腱或关节囊等），从而有形成骨髓炎的可能。
压疮的新分期和护理
1
一.压疮的概述
二.压疮的分期
三.压疮的原因 目录
四.压疮的预防和治疗
2
皮肤护理是病人 基础护理中一个 基本组成部分，
压疮一直是临床 护理工作中较为 棘手的问题。
3
我们每天都会碰到的问题
• 晨间护理发现的问题 • 手术后返回病房观察的内容 • 进出ICU需要交班的情况
似乎我们看皮肤比看脸更重要！！
4
目前临床主要存在下列问题：
压疮的分期3
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
压疮分期详解、临床表现及处理
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处 理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压 疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健 康教育，提高他们对压 疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤 颜色、温度、湿度、硬度等变化 ，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等 工具，对患者发生压疮的危险因 素进行全面评估，以便采取针对 性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动 感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤 的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压 设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养 支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理 ，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红 色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮 ，类似于血清，这是由于 炎症反应导致的血管扩张 和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液 可能变得浑浊，呈现黄色 或黄绿色，这是细菌感染 的典型表现。
混合性渗出
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理一、什么是压疮？定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、N PUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)2、〔期(Stage I):淤血红润期3、U期(Stage U)：炎性浸润期4、川期(Stage川)：浅度溃疡期5、IV期(stage IV ):深度溃疡期6、不明确分期Un stageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高一一而不是拖拽一一患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、I期Stage I):淤血红润期(敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展)3、U期(Stage H)：炎性浸润期(处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎）4、川期、w期压疮的处理m-w期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口一⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（ 3 ）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长一⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）•对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
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• 皮肤具有两个方面的屏障作用： 一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失。 另一方面阻止外界有害物质的侵入。
压疮的概念
• 2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/
和皮下组织由于压力，或复合有剪切力或 和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局 限性损伤。
NPUAP2007压疮分期及护理
压疮的分期及护理
一、皮肤构造及功能
• 皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含
有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以 及血管、淋巴管、神经和肌肉等。
皮肤构造及功能
皮肤功能
• 皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的5％～15％， •
总面积为1.5～2平方米，厚度因人或因部位而异， 为0.5～4毫米。 皮肤覆盖全身，它使体内各种组织和器官免受物理 性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。
护理重点
处理方法 •完全减压 •生理盐水冲洗创口 •外科清创 •难以切除的焦痂和腐 肉使用刀片做表面划痕， 使用清创胶+水胶体敷 料溶解
•清除焦痂和腐肉
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
压疮预防
皮肤护理： • 保持床单位清洁干燥，无皱褶 • 出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、
护理重点 •清除腐肉 •减少损伤 •促进肉芽组织生长 •预防和控制感染
处理方法 •完全减压 •生理盐水冲洗创口 •刮除或剪去腐肉，局 部使用清创胶，外敷渗 液吸收贴 •有感染者使用抗感染 的敷料
Ⅳ期
• 组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可
•
能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。 此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝 部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组 织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。
压疮预防
管道护理 • 对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体
内导管的患者受压部位的观察和保护 • 医疗仪器的导线
压疮预防
假肢、矫形器、辅助支具的护理： • 讲解示范正确使用方法。 • 使用时应垫衬垫，并定时松解，避免局部
组织长期受压 。
•谢谢！
•
护理重点
处理方法 •完全减压 •如有水泡剪开引流 •生理盐水冲洗创面 •渗液少者使用水胶体 敷料覆盖 •渗液较多者使用渗液 吸收贴覆盖
•促进上皮爬行 •保护上皮组织
Ⅲ期
• 全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌
•
肉暴露，有腐肉、窦道、潜行 此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、 枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的部位非 常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。
•保护 •促进血运
Ⅰ期
• 在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。 • 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、
松软、较冷或较热。
护理重点
处理方法 •完全减压
•保护 •观察发展趋势
•使用水胶体敷料或渗 液吸收贴保护
Ⅱ期 • 真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，
周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的 充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或 干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。 此期不适用于皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的 皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
擦干，更换衣服和床单 • 腹泻病人肛周给予氯锌油涂擦保护皮肤 • 卧床病人定期给予温水浴，保持皮肤清洁干 燥 • 做好健康宣教
压疮预防
减轻局部压力: • 对能自行翻身者督促和鼓励其自行翻身。 • 对不能自行翻身的病人2h协助翻身一次，以减少
•
骨突部位长期受压，观察皮肤有无擦伤及红、肿、 热、痛等受压症状 为避免压疮多发部位受压，可采用气垫床保护
可疑的深部组织损伤期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不可分期
可疑深部组织损伤期
• 深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织 •
受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水泡。 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬 肿、糜烂、松软、较冷或较热。
护理重点
处理方法 •完全减压 •无血泡、黑痂者使用 水胶体敷料促进淤血吸 收、软化结痂 •有血泡、黑痂者剪开 疱皮彻底引流，外敷渗 液吸收贴保护
护理重点 •清除腐肉 •保护暴露的骨骼 或肌腱 •减少死腔 •控制感染
处理方法 •完全减压 •生理盐水冲洗伤口 •外科清创，清创胶保 护骨骼肌肉，外敷渗液 吸收贴 •有感染者使用抗感染 的敷料
不可分期：
•
•
• 组织全层缺损但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂
所覆盖，无法确定其实际深度。 除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部， 才能确定其深度及分期。 足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红 肿或波动性）相当于天然的（生物的）遮盖物，不 应清除。