外科学总论——疼痛共74页
疼痛
出汗： 心绞痛 大汗、低血压：AMI，肺栓塞，主动脉夹层
恶心和呕吐：AMI 、膈下病变
咳嗽、呼吸短促：气胸，肺栓塞，肺气肿 咯血：肺栓塞，肺肿瘤 发热：肺炎，胸膜炎，心包炎 叹气样呼吸，焦虑或抑郁：功能性疼痛
检查要点
1.
1) 2) 3)
体格检查
四大生命体征 胸、腹部详细体查 其他：如淋巴结、脊椎
检查要点
腹膜炎症
多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体
2)
腹腔脏器急性炎症
急性或慢性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠 炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。
腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。
胃
肝、胆 盲肠、阑尾
病变脏器的体表投影 （一）
肾脏 输尿管
附件
病变脏器的体表投影 （二）
病因
检查要点
1. 2.
3.
4.
观察病人一般情况：面容、意识状态、 气味等； 测量生命体征：BP、T、R、P 内科常规体检：注意有无偏瘫、脑膜刺 激征、出血情况、龋齿、颈淋巴结肿大 等 神经系统检查与五官科检查
检查要点
5.
1) 2)
实验室与器械检查
血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析 脑脊液检查 免疫学检查 ：脑寄生虫病、SLE等 脑电图：癫痫、脑肿瘤等 影像检查：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超 等 病理检查；肿瘤
过敏性紫癜等
问诊要点
3.
疼痛的性质与程度
为胃、十二指肠溃疡穿孔。
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性 胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性 绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。
疼 痛 PPT课件
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发生机制
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• 躯干四肢的痛觉传导通路
损伤机体----释放致痛物---疼痛感受器（游离神经末梢） ----脊髓神经后根----脊髓丘 脑侧束-----大脑皮质中央后 回-----痛觉
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• 头面部痛觉传导通路
三叉神经----三叉神经丘 脑束----脑桥----大脑皮 质中央后回----痛觉
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不同病因头痛的鉴别
内容 颅内感染 发病情况 急性起病 部 位 全头
颅内出血 剧烈、不减 深在、弥散
颅内占位
神经性、血管性 头痛
慢起病、反复、 反复、发作、博
长期
动性、电击样
局部偏头痛
程度性质 逐渐加重 剧烈
轻、中、重
剧烈
时 间 持续、昏迷 持续 影响因素
晨加剧
咳、喷、转头 俯身加剧 颅高压加剧
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• 牵涉痛（放射痛）
内脏病变----交感神 经----脊髓后根--大脑----疼痛
牵涉痛产生机制示意图 1.传导体表感觉的后角细胞 2.传导体表和内脏感觉共用的后角细胞 3.传导内脏感觉的后角细胞
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常见内脏疾病牵涉痛的部位
内心胃
脏
胰
疾
病
心前 左 区上 腹
牵 左肩 左 涉 胛区、 肩 痛 左上 胛
颅内压增高
2.伴眩晕
小脑肿瘤、椎基底A供血不足
3.伴发热
全身感染性疾病或颅内感染
4.慢性进行性头痛伴精神症状
颅内肿瘤
5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍
脑疝
6.伴视力障碍
青光眼或脑瘤
外科学-第九章-疼痛治疗ppt课件
或俯卧位，侧卧位时患侧在上，在L3棘突
上缘旁开4cm处作皮丘，取穿刺针经皮丘
垂直刺入，直至针尖触及L3横突，测得皮
肤到横突的距离，将针退至皮下，使针向
内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎
体，然后调整针的方向，沿椎体旁滑过再
进入1－2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离
横突不超过4cm，回抽无血，无脑脊液后
·剧烈疼痛：难以仍受，自杀自 伤行为。
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5
（二）按疼痛的病程长短分类
·急性疼痛，起病突然的剧烈疼 痛，如急性损伤，急性炎症，心 肌梗死，脏器穿孔破裂等引起的 疼痛。
·慢性疼痛，发病缓慢或邮寄转 慢，超过6个月者，如慢性腰腿 痛，晚期癌痛等。
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6
（三）按疼痛的深浅部位分类
·浅表痛：位于皮肤粘膜，特点 是定位明确，局限，锐痛，压痛 明确。
分为四级：Ⅰ无痛；Ⅱ轻度 疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ剧烈疼痛。 简单实用，不够精确。
·视觉模拟评分法（VAS）
0无痛，10剧痛。评分值越高， 疼痛越重。目前临床上最常用的 疼痛测量方法。
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四 慢性疼痛的治疗
• 一．慢性疼痛的治疗范围 • 慢性头痛（颈源性头痛） • 颈肩痛和腰腿痛（颈椎病、肩周炎） • 四肢慢性损伤性疾病（网球肘） • 神经痛（三叉神经痛） • 周围血管疾病（血管闭塞性脉管炎） • 癌性疼痛 • 心理性疼痛
·扩散痛：指一个神经分布受到刺激时，除疼痛在 该分支支配区放射外，尚可扩散到另一个神经分 支。
·牵涉痛：属于一特殊的扩散痛，指内脏痛扩散到 远离脏器的体表，出现疼痛。
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（五）按受累的神经分类
·周围神经痛
1、躯体神经痛：躯体神经介导的疼痛， 局部痛或放射痛，多为表浅痛。
(完整版)外科学总论重点
外科学1 现代外科学奠基于三大问题的解决：手术疼痛、伤口感染、止血、输血2 无菌术：无菌术是临床医学的一个基本操作规范，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。
无菌术包括灭菌、消毒、操作规范及管理制度。
灭菌：是指杀灭一切活的微生物消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。
手术伤口感染的细菌来源①人体皮肤表面。
②人体鼻咽腔内。
③体内感染灶和胃肠道、气管等④空气。
⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。
3 应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。
用物理的方法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。
手术器械和应用物品如手术衣、布单，都可用高温灭菌，紫外线用于室内空气灭菌。
电离辐射法和应用：主要用于药物如抗生素等的制备过程。
也用于一次性医用物品的灭菌。
辐射消毒优点：①可在室温处理（冷消毒）②射线穿透力强，消毒均匀彻底，无有害残留物③易于集装处理，效果高、可靠性强，便于连续作业④成本低、处理价格便宜有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。
应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸张、衣料和被服而发挥灭菌作用。
4 （一）高压蒸气法①下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。
清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。
灭菌器压力104~137.3kPa。
温度达121~126℃。
维持30′。
能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。
②预真空式蒸气~170kPa。
132℃。
4~6分钟达到灭菌效果注意事项①包裹大小适中。
包扎不宜过紧，体积上限40cm×30cm×30cm②包裹排列不宜过密③预置包内、包外灭菌指示纸带（以前同硫磺）粉末溶化为达到标准。
④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用⑤瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。
外科学课件：疼痛治疗
疼痛发生的机制
三、痛觉的中枢传导 • 脊髓丘脑束→丘脑
→大脑皮质 →感觉痛发生和部位
• 脊髓网状系统 →脑干网状结构、 下丘脑、 大脑边缘系统 →疼痛情绪效应、 自主神经系统反应
疼痛发生的机制
四、疼痛的感知和识别 • 疼痛部位：中央回； • 情绪反应及意识性运动：
网状结构、 大脑边缘系统、 额叶、顶叶 颞叶。 • 强调外周和中枢敏化：
• 警示就医：50%，牙痛（龋齿）、 上腹痛（消化道溃疡）、背部疼 痛（胰腺癌）。
• 生活质量标志：疼痛严重影响病 人的生活质量。疼痛被认为是继 呼吸、脉搏、血压、体温之后的 第五个生命体征。疼痛治疗也成 为医学的重要组成部分。
疼痛治疗的含义
• 各种疼痛：除专科有效治疗，如消化性溃疡、龋齿。带
状疱疹痛？腰腿痛？术后疼痛、癌性疼痛。
病人生活质量。
第二节 疼痛发生的机制
物理、化学伤害性刺激 ↓
神经末梢伤害性感器 ↓
传入神经 ↓↑ 脊髓 ↓↑ 大脑 ↓ 疼痛
疼痛发生的机制
一、伤害性感受器 • 包括感觉神经的游离端，
终末神经小体，无施万 鞘无髓细胞末梢轴索， 可分为皮肤、肌肉、关 节、内脏伤害性感受器。
• 伤害性感受：对潜在 组织损伤刺激的感知， 机体所产生的生化和 神经系统的改变。
• 疼痛导致中枢神经系统可塑性 变化，脊髓背角神经元兴奋性 增强，呈现“上扬”效应。
• 神经递质作用脊髓受体有关， 如N-甲基-D-门冬氨酸 （NMDA）受体。
第三节 疼痛对机体的影响
1.精神、情绪反应：短期急性疼痛，兴奋，焦虑；长期慢 性疼痛，抑郁，对环境淡漠， 反应迟钝。
2.神经内分泌及代谢：疼痛应激 增加儿茶酚胺、促肾上腺皮质 激素、皮质醇、醛固酮及抗利 尿激素分泌，分解代谢增强， 水钠潴留，血糖、酮体和乳酸 增加，负氮平衡。
疼痛的概述
疼痛的概述第十六章疼痛的概述本章要点1. 疼痛是一种由体外或体内的伤害性或潜在伤害性刺激所产生的一种不愉快的主观感觉和情感体验。
2.痛觉的形成过程中有4个独立步骤：换能、传递、整合和调控，每一个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。
3.疼痛的传导途径主要有脊髓丘脑侧束、三叉神经脊束、脊髓-网状-丘脑通路、脊颈束、二级后索通路、脊髓固有束和内脏痛通路等7个。
4.疼痛中枢包括：脊髓、脑干、丘脑、边缘系统和基底神经节、大脑皮质。
5.闸门控制学说的核心是脊髓背角对伤害性信息的节段性调制。
6.人类对疼痛的认识是一个由唯心到唯物的科学辩证过程。
7.疼痛对机体各个系统会产生不良影响，如不及时处理，会导致各种并发症。
8.疼痛会造成社会资源的巨大浪费，免除疼痛是医学的最大目标之一。
9.免除疼痛是患者的基本权利，是医生的神圣职责，然而疼痛治疗的现状不容乐观。
10.疼痛不仅是个人健康问题，还是关乎社会发展的一个问题。
对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。
在漫长的人类发展史中，疼痛一直是被重视和研究的医学问题。
近年来，随着人们生活水平的明显提高，人们对待疼痛的态度也发生了改变。
多数人不再默默忍受疼痛，而是主动要求缓解或消除疼痛。
越来越多的人认识到：疼痛，尤其是持续的剧烈疼痛，不仅对机体各个器官和系统产生一定的危害性，甚至会阻碍国民经济建设和社会的发展。
因此，整个社会对疼痛的诊治要求也不断提高。
目前，随着疼痛科的建立和疼痛相关学科的不断发展，以及广大医务人员对疼痛认识程度的不断提高，各种慢性疼痛和急性疼痛将会得到更为合理的诊治，疼痛医学也将为人类和社会的发展做出新贡献。
第一节疼痛相关概念一、疼痛的定义疼痛（Pain）作为一个生理性概念，是指由体外或体内的伤害性或潜在伤害性刺激所产生的主观体验，并伴随躯体运动反应、植物神经反应和情绪反应等，是一种不愉快的感觉和情感体验，或用与此类损伤有关的词汇来描述的主诉症状。
疼痛是一种复杂的生理心理活动，它包括两个成分：一个是伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉；另一个是个体对伤害性刺激的痛反应，并伴随有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和植物内脏性反应。
外科学_总论_总结_重点
病因：
1) 碱性物质丢失过多；
2) 酸性物质过多；
3) 肾功能不全
临床表现：
1) 疲乏、眩晕、迟钝；
2) 呼吸深、快；
3) 呼气带有酮味；
4) 面颊潮红；
5) 腱反射减弱或消失、昏迷；
6) 心律不齐；
诊断：
1) 病史、临床表现；
9.创伤
（1）创伤修复过程（炎症期、增生期、塑形期）及影响因素：感染，血液循环障碍，低蛋白血症等身体一般情况欠佳，抗炎药物，糖尿病、尿毒症、肝硬变等疾病。
（2）创伤的处理和治疗：伤口分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。
10.烧伤
（1）烧伤面积的计算（九分法）和深度估计的方法：烧伤深度分为Ⅰ°，浅Ⅱ°，深Ⅱ°Ⅲ°；烧伤严重性分度：轻度，中度，重度，特重。
2) 血气分析、血pH、HCO3－明显下降；
3) CO2结合力下降
治疗：
1) 病因治疗；
2) 抗休克治疗；
3) 重症酸中毒立即输液和用碱剂治疗；
4) 酸中毒被纠正后，注意防治低钙、低钾、血症
*代谢性碱中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。
病因：
1) 胃液丧失过多；
2) 碱性物质摄入过多；
(4)败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。菌血症的临床表现主要是①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。菌血症可分为三大类，①革兰染色阳性细菌脓毒症；②革兰染色阴性细菌脓毒症；③真菌脓毒症。治疗一般是：①处理原发感染灶；②应用抗菌药物；③支持疗法；④对症治疗。
2-疼痛PPT课件
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头痛的病因
全身性疾病 1.急性感染。 2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全 3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等 4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、 红斑狼疮、行经期头痛等。
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颅内病变
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑梗死、高血压、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、
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临床特点
3. 经过 •周期性、间歇性、阵发性、进行性、 持续性、持续性伴阵发性加剧。
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4.敏感性：
1）皮肤： 对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖 锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感；
2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛敏感 性次之，定位较准确，疼痛剧烈而持久常伴压痛；
3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持久，可 为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉 痛，伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经兴奋症状。
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慢性腹痛的伴随症状
伴发热：提示腹腔内慢性炎症如脓肿、恶 性肿瘤
伴呕吐：胃炎、胃癌等 伴腹泻：肠道的慢性炎症如慢性肠炎、肝
炎等
伴消化道出血：胃癌、消化性溃疡等 伴反酸、嗳气：消化性溃疡、胃食管反流
病等
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身心反应
反复发作的腹痛可出现食欲降低和消 化吸收障碍，导致营养失调。 剧烈持久的腹痛患者还会出现血压下 降或休克的表现。
2.胸痛部位: 胸壁胸廓、肋骨、胸内脏器、神经病变 等疼痛的部位不同。
3.胸痛性质: 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；食 管炎多呈烧灼感；心绞痛呈压榨性伴窒息感；心 梗更剧烈而持久伴濒死感等。