谈祝味菊先生医案中附子制川乌的应用_石富娟
12位名医运用附子的经验
12位名医运用附子的经验12位名医运用附子的经验祝味菊（1884－1951），浙江山阴人。
童年随父入蜀，1917年入四川军医学校攻读二年，随后东渡日本考查医学。
1926年由川入沪，曾任中国医学院教授，神州医学总会执行委员等职。
祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。
著有《伤寒质难》，提出五段论伤寒的辨证方法。
临证擅用附子，有“祝附子”之美誉。
祝氏认为温扶元阳首推黄附片，沉寒痼冷可用生附片。
服用各类附子，必须先以热水煎煮至半小时以上，再纳他药同煎，则附子之麻味消失，虽温而勿僭矣。
川产黄附片乃盐卤所制，其性纯正，故称为佳品。
祝氏在伤寒中擅用附子。
他认为神经中枢为指挥抗战之首府，神衰者附子以壮之；其为虚性兴奋也，龙、磁以潜之。
心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而有衰惫之象者，附子配伍枣仁以强之。
至于形虚气怯、神萎力疲者，独任附子振奋细胞，活跃抗力，以奏捍邪之功。
祝氏阐发温潜之法，为其临证用附子一大特色。
他认为虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上也。
其为兴奋，乃虚性之兴奋也。
甘凉之剂可令小安，缓和之效也。
因其小效而频服之，则气愈怯而阳愈浮矣。
此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也。
大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，足以戕贼元阳，非至善之道也。
宜与温潜之药。
温以壮其怯，潜以平其逆，不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。
常用附子配磁石，其门人陈苏生先生为之注解：“附子兴奋，磁石镇静，兴奋伍镇静，失其兴奋镇静而为强壮”。
温潜之法，当伴祝氏医名而不朽。
吴佩衡（1886－1971），生于四川省会理县，1921年至云南行医，1939年任昆明市中医师公会理事长，建国后任云南中医学院院长。
吴氏从事中医临床、教学60年，擅长内妇儿科，尤对仲景学说有深入探究。
吴氏临证赏用附子，应用范围广，投药剂量大，配伍方法多，每能起大症、救沉疴，因而有“吴附子”之雅号。
吴氏曾撰《中药十大“主帅”》一文，将附子列为主帅之首。
【火神派名老中医医案】祝味菊经典医案赏析带下
【⽕神派名⽼中医医案】祝味菊经典医案赏析带下带下盛⼩姐，症状表现：带下，脉息濡细。
证属阳虚中寒，脾湿下陷，治当与温中理脾，⽅⽤附⼦理中汤化裁。
药⽤：黄厚附9g，漂苍术6g，⽣⽩术9g，炮姜炭6g，⼤腹⽪9g，带⽪苓15g，⼤黄炭12g，胡芦巴6g，⽩鸡冠炭9g，桑寄⽣12g。
⼆诊：带下瘥，腹泻，脉细迟。
再与温中理脾，仍⽤桂附理中汤化裁。
药⽤：黄厚附12g，川桂枝4.5g，炮姜6g，⽣⽩术15g，西砂仁6g，⽣⾕芽12g，⼤黄炭6g，带⽪苓15g，破故纸12g，益智仁9g。
【评析】带下属于湿邪为盛，湿为阴邪，⾮阳不化。
治宜扶阳抑阴，⽅⽤附⼦理中汤化裁为正治之法。
但⽅中⼈参，祝味菊多舍⽽不⽤。
这是因为，祝味菊认为：“正⽓虚者，宁⽤附⼦⽽不⽤⼈参，以附⼦⾛⽽⼈参守也。
”除湿之品，必⽤利湿化浊之品，⽽湿浊去有两奈道路：⼀是从⼩便，⼆是从⼤便。
⽅中所加药物⽆⾮是增强⼆便之利湿浊之品。
阳虚以脾肾为中⼼，⽽益肾收敛之品具有双重作⽤，加⽤可提⾼临床疗效。
图书信息图书名称：祝附⼦--祝味菊(⽕神派著名医家系列丛书)图书作者：傅⽂录编著出版公司：中国中医药出版社出版时间：2014年07⽉图书推荐祝味菊(1884——1951)先⽣，20世纪初(民国时期)上海著名医家，“学贯中西。
擅⽤附⼦”(《海派中医》语)，⼈送雅号“祝附⼦”，为沪上⽕神派领军⼈物。
傅⽂录编著的《祝附⼦(祝味菊)/⽕神派著名医家系列丛书》从⽣平轶事、学术思想、后世传承、医案评析等⽅⾯，对祝味菊的学术思想进⾏了详尽、客观、公正的分析、归纳与论述，对于学习、研究祝味菊学术思想，传承祝⽒学派具有重要的临床价值与现实意义。
祝⽒《伤寒质难》⼀书为⽕神派临床研习的读本。
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附子的中医辩证施为与临床体会思考
附子的中医辩证施为与临床体会思考附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。
恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用。
”“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖笳肉肌肤。
许多名医，以擅用附子出名。
明代浙江名医严观，常用姜汁制附子，人称“严附子”。
近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。
现代云南名老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达400g者，令人昨舌，人称“吴附子”。
“最难用”，依我所见，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。
附子内含乌头碱，入口服乌头碱0．2mg 即可发生中毒反应，3-5mg即能致死。
故口服生附子是非常危险的。
据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头，野兽中箭以后很快倒地。
附子中毒的症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏眼花、四肢及周身发麻、畏寒，继而瞳孔放大，视觉模糊，呼吸困难，手足抽搐，血压及体温下降。
乌头碱可直接毒害心肌细胞，中毒可导致心室纤颤。
所以，必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时问、药物品种等诸多因素。
正因为如此，古代医家畏用附子者不乏其人。
正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发。
”附子难用．从此可以窥见一斑了。
1 药证附子主治脉微细。
附子是古代的救脱药。
多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。
如《伤寒论》干姜附子汤(附子、干姜)主治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。
祝味菊善用附子
归纳以上各案，明显看出祝氏宗《内经》"阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰"之说，强调阳气在人身中的重要性，认为患病时首先致阳气受损，故治病时刻注意保护阳气，几乎方方不离附子，尽显火神派风格。
按：饮邪遇寒则聚，得温则行，此案悬饮采用二陈、三子养亲汤降气化痰，并用附子加桂枝以振奋阳气，另加磁石引之下行，复加控涎丹逐饮，柴胡引经，配伍精当，故奏全功。
5. 鹤膝风案：某男，38岁。气血不足，形瘦畏寒，面色萎黄，两膝肿大，右甚於左，两足发冷，疼痛无时，屈伸为难，舌胖苔白，脉象沉迟。证属阳气衰惫，三阴虚损，寒湿内侵，气血凝滞，为鹤膝风重症。治以补阳益阴，补气养血，温经活血通络。处方：黄厚附片(先煎)24克、黄芪60克、人参(先煎)9克、熟地24克(砂仁3克拌)、当归12克、丹参12克、牛膝12克、麻黄9克、炮姜9克、鸡血藤18克、鹿角9克。此方服20余剂，膝部肿痛逐渐减轻，下肢转温。续服10剂，病即逐步痊愈。
按：如此“痰血盈口”之症，祝氏竞用附子热药，尽显祝附子风格。他认为本症病虽在肺，其本乃虚阳浮越伤及肺络所致。本例辨证眼目在“心悸怔忡”，提示心气已虚，此乃祝氏用附片指征。至于面红耳赤乃是虚阳上越之象，故配以大剂磁石、龙齿重镇之品摄纳浮阳，此系祝氏用附子的最常见配伍。
2. 狂症案：某男，20岁。生活逾常，郁怒之余，心悸寐少，梦多不安，起床狂走，甚则喧扰不宁，舌红苔薄黄，脉象弦滑。辨为浮阳之火，挟痰蒙窍之候，以重用潜阳，佐以豁痰为治。处方：黄厚附片(先煎)15克、磁石(先煎)45克、生龙齿(先煎)30克、瓦楞子(先煎)30克、炙甘草9克、酸枣仁24克、朱茯神12克、石菖蒲9克、天竺黄9克、柏子仁9克、陈胆星9克。本方连服5剂，脉转缓而带弦，心悸减轻，寐安梦稀，均属佳兆，尚有呓语，前方去磁石，继服5剂而愈。
祝味菊先生医案学习心得
祝味菊先生医案学习心得祝味菊先生是民国时期上海著名中医学家，学兼中西，擅用附子，屡起沉疴，名噪一时，时人誉为“祝附子”，他倡导重阳理论，认为“阳气”是生命活动的源动力，人体的抗病能力就源自这个“坎中一阳”，这是生命体的根本所在，人体一切的生理活动皆是其变化的结果。
究竟这位前辈是如何践行扶阳理论的？只有从其医案中寻找线索，通过反复学习，我有以下心得，与同道交流。
1 不讲“病原疗法”，强调“本体疗法”。
先生认为疾病的发生是因为各种原因作用于机体后，机体做出的一种应答反应，中医的治疗目标是纠正机体的偏颇状态，使之重新恢复新的平衡，所以他很强调正气，强调本体。
在第五期《黄煌经方沙龙》的序当中，黄煌老师有一段话非常精彩，和祝先生的观点不谋而合：“《伤寒论》书名（虽曰）伤寒，但全书是讲人的应激反应，讲如何用经方来应对和处理各种不同的应激反应。
人类面临的“应激源”很多，寒冷、酷热、潮湿、细菌、病毒、创伤、出血、疲劳、紧张、压力等等，有很多很多。
人体接受的刺激不一，但人体的应激反应方式则一。
”我们不用管“应激源”是什么，只针对应激后的机体治疗即可。
2 祝先生的医案有一个规律，就是他特别注重“太阳、阳明、少阴”三经的问题，分别采用“辛解、淡化、温潜”的方法治疗，绝大多数的处方用药都体现了这一点。
（1）开太阳常用麻黄汤、桂枝汤、羌活、蔓荆子等；（2）畅利阳明多用苍术、半夏、郁金、大腹皮、陈皮、炒薏仁、生姜、干姜、白蔻仁等；（3）温潜阳气多用制附片、黄芪、寄生、仙灵脾、菟丝子，同时配合重镇药：灵磁石、生牡蛎、生龙齿、石决明；安神药：炒枣仁、远志、茯神。
“治下焦如权，非重不沉”，这个组合结构有利于附子直达下焦，直补坎中一阳，非常值得我们学习。
在出现脉细缓、神衰、失眠、心悸、心慌、易惊醒、神疲、健忘、嗜睡时，先生必用温潜药组；很多时候，舌脉症并没有明显的少阴阳虚表现，但是先生依然使用温潜法，培植元阳，说明他对人体的阳气是何等的重视，他认为，只有机体的阳气能时时保持充沛，才能保证疾病向愈的转归方向。
浅谈附子在经方中的应用
浅谈附子在经方中的应用附子自古以来就是一味重要中药，秉天地之阳气，具有雄厚独特的扶阳散寒之功。
其性峻猛，应用得当疗效显著，若应用不当，也会“毒发”伤人。
明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一，尝谓：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。
”古代医家畏附子如猛虎者也不乏其人，如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发。
”只要了解附子特性和使用方法，附子不但好用，而且安全。
可以说，张仲景是善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。
以下就经方中附子的应用特点及规律作一些探微，以求抛砖引玉。
1.关于附子的功效附子系毛茛科植物乌头的侧根（子根），以四川的江油市和布拖县出品为最佳。
附子首载于《神农本草经》：“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。
”《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。
”历代医家无不对附子推崇备至，。
附子大辛、大热，有毒。
具有激发阳气、扶阳抑阴、引药达经、通脉开滞、伏火归肾之功效。
主治阴盛阳衰引起的四肢厥逆、风寒湿冷痛证及癥瘕积聚等。
主要表现为鼓舞和扶助阳气，起到回阳救逆、温阳解表、温阳止血、温阳利水、温阳通痹、温阳散寒、温阳止痛、温阳散结等作用。
附子是主治虚寒阴证的要药，几乎没有可代替之药，用得好有桴鼓之效，用得不好也可能有毒副反应，因此，识附子、用附子是中医临床用药绕不过的一道坎。
2. 关于附子的指征民国名医恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用。
”“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖笳肉肌肤。
谈祝味菊先生医案中附子制川乌的应用_石富娟
方面起整体调节作用。
对于湿热病在表和在上焦者,尤为适宜。
实验研究表明[3-4]:清香散在体外有抗金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌作用,且药物浓度越高,抑菌作用越强。
对湿热模型动物的研究表明:该方有良好的清热祛湿作用,可延长动物的生存期。
其作用与提高机体红细胞免疫功能,调节微量元素的含量、抑制脂质过氧化、促进HSP70表达有关。
该方广泛应用于临床,治疗温病湿热证患者,疗效卓著,现举病案如下:徐某,女,36岁,1995年5月入院。
因子宫肌瘤术后合并肺炎,发热1个月不退,初起高热,体温39～40℃,后用多种抗生素退热治疗,体温39℃左右持续不减,伴咳嗽痰不多,纳呆,恶心,大便不爽,1d3～4次,脉滑数,苔白厚腻,中心微黄。
经用清香散每次2包,1d3次煎服(即4h服1次),每次煎400ml,服药24h后体温降至38℃以下,服药48h后降至正常。
痊愈出院。
参考文献1 吴仕九,杨运高,佟丽,等.中医湿热证证候模型的应用研究.中医杂志,2001;42(9)∶553～5552 佟丽,吴仕九,陈江华,等.湿热证患者免疫功能及自由基水平变化的研究.中国实验临床免疫学杂志, 1999;11∶(4)48～503 吴仕九主编.现代湿热病证理论与临床.军事医学科学出版社.北京:军事医学科学出版社,1999:146 4吴仕九,杨运高,杨钦河,等.温病湿热证动物模型的研制及清热祛湿法机理的探讨.中国中医药科技, 1999;6(2)∶65～67(收稿2003-05-12;修回2003-06-19) 谈祝味菊先生医案中附子制川乌的应用石富娟 绍兴文理学院医学院附属医院(312000) 祝味菊为四川名医,论治擅长内科调理。
对附子的应用,可谓出神入化,得心应手,足堪师法。
祝味菊用附子,每与活磁石或生龙齿、生牡蛎并投 (一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊。
祝味菊寒温之争理论归纳与经典医案
祝味菊寒温之争理论归纳与经典医案阳常不足，阴常有余——从祝味菊的两则医案说起祝味菊(1884一1951)，沪上名医，重视阳气，擅用附子，人誉“祝附子”，为火神派中独树一帜的著名医家，《伤寒质难》为其代表作。
本文先从他的两则医案说起，进而论述他对寒温之争的卓越见识。
1929年，沪上一位徐姓富商的次子20岁，因患伤寒遍请中西医高手诊治，病势日增。
病人的哥哥曾向祝味菊学医，“因常问道于余，对于余之学说，影响稍深”(祝味菊语)。
于是出面请祝氏往诊，见症“高热两旬不退，神昏谵妄，前医佥谓热入心包，主用清宫(汤)”，祝氏说：“神已衰矣，不能作热入心包之治法”—认为阳虚欲脱，不能再用凉药，处以温潜兼辛散之法，书方：附子12 g，生龙齿30 g，磁石30 g，酸枣仁15 g，朱茯神12 g，桂枝9 g，生姜9 g，苏梗6 g，.郁金9 g，姜半夏9 g，麻黄6 g。
服药1剂未见好转，“诸恙依然”。
徐父慌乱，不敢再服。
又延沪上名医某某等会诊，皆认为祝氏姜附热药之误，且批语于案后：“邪入心包，误投辛燥，法在不救”称祝氏误投热药，已不可救。
这下徐家群起埋怨病人之兄，他只好“惶惶然趋车”再找祝味菊讨教。
师生二人遂赴徐宅。
刚入门，某名医正蹒跚下楼，“相遇于楼次”，祝味菊“因恭叩之曰：‘病者何如?’某医口衔雪茄，翘指仰首而言曰：‘休矣。
’岸然扬长而去，其一股傲慢不逊、老气横秋之态，令人愤懑难受。
”这是祝味菊当年之记载。
祝氏“忍气”审证察病，坚持仍用原方，“无更只字，连服两帖，不分昼夜进之。
”同时向徐父说：如果“病以吾药而剧，吾固不得辞其责。
可毁我招牌，公之报端。
”服药次日，“汗出热减，神静而得安寐矣”，原方再服4剂，“诸恙大愈”。
祝氏对徐父说：“向者一纸热药，即被断为杀人。
今连服六剂，而热退神清，岂天佑耶?”徐父谢曰：如果没有“夫子真知毅力，犬子其坐毙矣。
”祝味菊则留下那位名医的处方批语。
故事到此并未结束。
时值“三一七”中医抗争大会召开，称祝氏“误投辛燥，法在不救”的那位名医“高据主席团”座位。
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方面起整体调节作用。
对于湿热病在表和在上焦者,尤为适宜。
实验研究表明[3-4]:清香散在体外有抗金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌作用,且药物浓度越高,抑菌作用越强。
对湿热模型动物的研究表明:该方有良好的清热祛湿作用,可延长动物的生存期。
其作用与提高机体红细胞免疫功能,调节微量元素的含量、抑制脂质过氧化、促进HSP70表达有关。
该方广泛应用于临床,治疗温病湿热证患者,疗效卓著,现举病案如下:徐某,女,36岁,1995年5月入院。
因子宫肌瘤术后合并肺炎,发热1个月不退,初起高热,体温39～40℃,后用多种抗生素退热治疗,体温39℃左右持续不减,伴咳嗽痰不多,纳呆,恶心,大便不爽,1d3～4次,脉滑数,苔白厚腻,中心微黄。
经用清香散每次2包,1d3次煎服(即4h服1次),每次煎400ml,服药24h后体温降至38℃以下,服药48h后降至正常。
痊愈出院。
参考文献1 吴仕九,杨运高,佟丽,等.中医湿热证证候模型的应用研究.中医杂志,2001;42(9)∶553～5552 佟丽,吴仕九,陈江华,等.湿热证患者免疫功能及自由基水平变化的研究.中国实验临床免疫学杂志, 1999;11∶(4)48～503 吴仕九主编.现代湿热病证理论与临床.军事医学科学出版社.北京:军事医学科学出版社,1999:146 4吴仕九,杨运高,杨钦河,等.温病湿热证动物模型的研制及清热祛湿法机理的探讨.中国中医药科技, 1999;6(2)∶65～67(收稿2003-05-12;修回2003-06-19) 谈祝味菊先生医案中附子制川乌的应用石富娟 绍兴文理学院医学院附属医院(312000) 祝味菊为四川名医,论治擅长内科调理。
对附子的应用,可谓出神入化,得心应手,足堪师法。
祝味菊用附子,每与活磁石或生龙齿、生牡蛎并投 (一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊。
这种温潜结合的配伍方法,补充发展了《伤寒论》中附子的用法,使附子的应用更为广泛。
祝味菊还常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,取其温阳和营,使温而不燥。
这与仲景以白芍监制附子辛燥伤阴有异曲同工之妙。
《祝味菊先生医案》中,用附子或制川乌治疗的病症有:外感发热(包括发热咳呛、发热头痛、发热神昏、间日寒热)、滞下、会阴胀痛、滞下、失眠、浮肿、中满呕恶、下肢痹痛、鼻衄、咯血、咳嗽、喘促、头昏便闭、病后纳少、病后体虚等,均收到良好效果。
其中会阴胀痛用制川乌治疗;带下腹痛初期,用制川乌配干姜、酒制大黄温中导滞(制川乌用15g,干姜9g,酒制大黄6g;儿童减量,用制川乌6g,干姜3g,酒制大黄3g)。
腹痛带下瘥后,将制川乌易为附子,去酒制大黄,以温中理脾为主。
其他病症,均用附子治疗。
祝味菊用附子侧重于温阳,用制川乌则取其温经散寒止痛。
祝味菊用附子、制川乌治疗的病证,一般没有明显的畏寒、肢冷倦怠等症状,但舌脉合参,符合虚寒证的特征。
这就是说畏寒肢冷并非虚寒证成立的必备症状。
《祝味菊先生医案》记载的虚寒证的舌脉比较丰富。
舌象可见苔白、苔腻、苔白腻、苔滑、苔黑腻、苔黑而润。
有时还可见到苔黄腻或舌润无苔,如陈案,腹痛带下,苔黄腻,似乎湿热为患,但是病人脉结,说明为寒湿滞中,故宜温通。
又如王案,自汗气促,鼻煽,舌润无苔,仿佛肾阴亏虚,肾不纳气,然而病人脉虚缓,舌脉合参,知为心肾水虚,真阳泄越,实为阴阳两虚之证,故宜温润潜养。
脉象有脉虚数、脉虚缓、脉缓、脉浮缓、脉细缓、脉沉缓、脉弦缓、脉细迟、脉沉迟、脉迟而微弦、脉濡迟、脉濡细、脉细、脉虚细、脉细紧、脉沉微、脉弦虚、脉虚紧、脉沉滑等。
夹痰湿者常兼濡、滑、缓脉。
从《祝味菊先生医案》中可以看出,虚寒证出现脉虚数的不少,这些脉虚数的病人,舌象多是白苔,或腻苔或黑润苔。
故其脉虚数者,苔薄舌红,或光红少苔的虚热证治疗迥异。
虚寒证出现脉虚数的机理,张锡纯在《医学衷中参西录》中有较多的阐释,对临床有较大的指导价值,可对照参阅。
可以认为,祝味菊诊治虚寒证时,十分重视舌脉合参,其辨证分析的细腻与其察舌切脉的细致是分不开的。
《祝味菊先生医案》中附子、制川乌主要应用于以下几方面:温中达表卫气源于中焦,中焦虚寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。
祝味菊用附子、磁石、生龙齿温中潜阳,配合麻黄、桂枝、生姜等,共凑温阳达表之功。
兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;头痛,加羌活、蔓荆子祛风清头目;苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食,顺气和中;湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化淡渗。
温解少阳《伤寒论》少阳证之病邪偏于热,因热郁少阳,少阳枢机不利,故有往来寒热、头痛、口苦、咽干、脉弦等症状。
故仲景制小柴胡汤以柴胡、黄芩为主药和解少阳郁热。
温病邪入膜原,以湿浊之邪为主,故达原饮用柴胡、川朴、草果、槟榔之类开达膜原。
对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症,祝味菊用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳化浊,和解少阳,透达膜原之功。
可谓师古而不泥古,善于通常达变。
温调营卫营卫不和,其实是营卫两虚所致,所以《伤寒论》中桂枝汤用桂枝、甘草辛甘化阳以实卫,芍药、甘草酸甘化阴以养营,生姜、大枣健脾胃以助营卫之化源。
桂枝汤即是通过平补营卫而起到调和营卫的作用。
但对于体质虚寒而营卫不和的病证,桂枝汤就显得药力单薄了。
对此,祝味菊以温补营卫而达到调和营卫的目的,即所谓温调营卫法。
方选黄芪健中汤加减。
肺主气,宣卫气,卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药灵动不滞。
祝味菊的温调营卫法较桂枝汤的力量大大加强了,并偏于温补,常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。
若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品,既能温调营卫,又可温阳建中;汗多,加重白芍用量;夹痰湿,加白芥子、半夏。
温中导滞寒湿伤中,积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期,祝味菊用制川乌温中散寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞,两者配合,成为温中导滞的主药,酌加淡干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时还佐以炮姜炭涩肠止泻。
随着滞下的好转,渐减去酒制大黄。
待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。
温中化湿中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为头昏、便秘。
对于这些病症的治疗,祝味菊认为当从温化。
他以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气,健脾燥湿,芳化淡渗之品,用药颇为灵动。
带下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。
温肾化气 淋病后,肾虚气化失司,会阴胀痛,脉细紧。
祝味菊认为当用温肾化气之法治疗。
制川乌既能温经散寒,又善通利止痛,故祝味菊便以之作为主药。
肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝,以助下焦气化,再佐以黑大豆、车前子、藿梗升清降浊,通利水道。
用药全面而严勤。
温养筋骨 肝主筋,肾主骨。
肝为罢极之本,肾为作强之官。
肝肾亏虚,则筋骨失养。
临床上由肝肾精血亏虚而致筋骨失养较为人重视,而肝肾阳虚,筋骨失养,常为人忽视。
《素问・生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。
”读《祝味菊先生医案》后,对此经文的理解就更加感性和深切了。
对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,祝味菊采用温阳法治疗。
用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉,祝味菊温养筋骨法的组方用药特色,有点象地黄饮子,但祝味菊此法偏于温补肝肾阳气,兼能通利经络,而地黄饮子则肝肾阴阳并补,以补肾填精为主,兼以化痰开窍。
温阳潜阳 “阴虚则阳亢”,但阳亢并不均由阴虚所致。
阴虚致阳亢,是阳亢常见的病机,治疗当育阴潜阳,滋水涵木。
若脏阳亏虚而上浮,则亟宜温阳潜阳。
唐代王冰在注“阳气者,精则养神,柔[下转1122页]俞(双)、脾俞(双),命门火衰配关元、气海、中脘穴,以灸施之,每穴30壮。
选好穴位,用自拟方所配药酒涂擦局部,涂后用棒针头点按,每穴5min, 10次为1疗程。
疗效标准 临床治愈:患儿智力、言语、行走均正常。
如CT扫描显示大脑发育欠佳,经治疗后做CT扫描复查,CT数值显示正常为临床治愈;如CT扫描显示正常,应以体征改变为要点。
好转:临床症状、体征、智力均改善,扶物可行走而步态较前明显改善,CT扫描显示病灶区范围缩小。
无效:经治疗5个疗程后临床改善不明显,智力、言语、行走、步态无明显改变,甚至加重。
治疗结果 435例中,临床治愈287例;好转110例;无效38例。
总有效率91.2%。
治疗时间最短者15次,最长者1年。
典型病例 翁柱仓,男,4岁,1995年7月15日来我科就诊。
患儿母亲代述:患儿足月顺产,为第三胎,出生后(口唇)青紫约5m in左右,经拍打臀部后才有哭声。
其父母非近亲结婚,患儿1岁8个月才会坐,2岁3个月才会发单词叫“爸、妈”。
至今不会站立、行走。
查:面色萎黄,精神萎靡,少气懒言,智力差,反应迟钝,言语蹇涩,腰膝无力,双手拇指内收,巴彬森氏征阳性。
中医诊断:五迟证。
辨证为脾肾虚弱,命门火衰。
取上述穴位,用棒针治疗10次,语言、智力有明显改善,可站立扶物走路。
继续治疗20次,语言、智力、行走和同龄儿童相同,临床痊愈。
随访7年,已和同龄孩子一起上学。
讨 论 1、棒针是一种在《灵枢》九针中的圆针基础上改制而成,不刺入皮内的医用工具。
其形状:是一条直径1cm、长10cm的金属棒,其中一端为直径1.2cm的圆球形。
临床应用时,用球形头一端点按穴位,以代替针灸针,可以预防小儿针刺留针过程的断针现象,可以代替手指点穴,小儿乐于接受,可预防针刺过程中患儿的精神紧张,提高疗效。
2、督有总督之义,督脉与诸阳脉相联系。
督脉行于身后,沿脊柱而上,督脉与手足六条阳经均通过大椎相交通。
督脉与阳维脉交会于风府、哑门;督脉与阳跷脉交会于风府。
故督脉又称“诸阳经之海”。
督脉作为一身阳脉的总会,既可督率周身之阳气,又可以统摄真阳。
明代医家张介宾云:“人之所以能通体温,由于阳气;人之所以有活力,由于阳气;五官五脏之所以变化无穷,亦无不由于阳气。