完整版发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（ 2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（ 50 分，得分 45 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作 10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
中医药工作自查报告 (2)
中医药工作自查报告标题：中医药工作自查报告引言概述：中医药是我国传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和深厚的文化底蕴。
为了提高中医药工作的质量和水平，各级中医医院和机构需要定期进行自查自评，及时发现问题并加以解决。
本文将从五个方面展开中医药工作自查报告。
一、中医药师资队伍建设1.1 中医药师资队伍结构：包括中医医师、中医药技师等人员的比例和结构是否合理。
1.2 中医药师资队伍培训情况：是否定期进行中医药师的培训和学习，以提高其专业水平。
1.3 中医药师资队伍激励机制：是否建立了激励机制，激励中医药师发挥其专业优势。
二、中医药临床服务水平2.1 中医药临床服务质量：是否建立了科学的诊疗流程和规范的诊疗标准。
2.2 中医药临床服务设施：中医医院的设施是否完善，能够提供良好的诊疗环境。
2.3 中医药临床服务效果评估：是否对中医药临床服务的效果进行评估，及时调整诊疗方案。
三、中药材质量管理3.1 中药材采购管理：是否建立了中药材的采购管理制度，确保中药材的质量安全。
3.2 中药材存储管理：中药材的存储条件是否符合要求，避免中药材受潮、霉变等问题。
3.3 中药材质量检测：是否对中药材进行质量检测，确保中药材符合国家标准。
四、中医药科研创新4.1 中医药科研项目开展情况：是否积极开展中医药科研项目，推动中医药的创新发展。
4.2 中医药科研成果转化：中医药科研成果是否能够有效转化为临床实践，造福患者。
4.3 中医药科研团队建设：是否建立了专业的中医药科研团队，提高中医药科研水平。
五、中医药文化传承5.1 中医药文化传承教育：是否开展中医药文化传承教育活动，传承中医药的优秀传统。
5.2 中医药文化宣传推广：是否积极开展中医药文化的宣传推广活动，提高中医药的知名度。
5.3 中医药文化保护：是否采取措施保护中医药文化遗产，传承和发扬中医药的文化价值。
结语：通过中医药工作自查报告，可以及时发现问题，加以解决，提高中医药工作的质量和水平，促进中医药事业的发展。
最新中医医院持续改进检查评估工作自查报告
肇庆市高要区中医院开展持续改进检查评估工作自查报告二级中医医院评审工作目的是“以评促建，以评促改”。
经过我院全体职工的共同努力，我院顺利通过二能甲等中医院的评审。
但是，我院离标准还有一定的距离，我们应清醒地认识到，评审工作不只是阶段性工作，而是使医院持续改进，持续发展的长期工作。
根据广东省中医药局《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》粤中医办函〔2015〕80号的要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，按细则要求，在全院进行了全面的自查，现将自查报告汇报如下：一、自查情况依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。
（一）中医诊疗水平1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。
2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。
3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。
4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。
（二）中医药特色及综合管理指标1.我院共有医师92人，其中中医类别医师56人，中医类别医师占执业医师总人数61%,药学专业技术人员共33人，其中中药专业技术人员20人，占60.6%。
2.我院共开展各类中医诊疗项目56项。
3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
4.门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例为66%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例31%。
5.我院中药房面积为80平方米。
「中医医院持续改进检查评估工作自查报告」
中医医院开展持续改进检查评估工作自查报告为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设,突出我院中医药特色,发挥中医药优势，提高中医临床疗效,提高整体服务和管理水平,根据《市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知》（卫函发〔201５〕53号)要求,切实做好检查评估阶段各项工作,对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》,近日,我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组,在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：一、医院基本情况医院现有职工２59人，其中甘肃省名中医2人,张掖市专业技术拔尖人才3人，副高职称15人，中级职称48人。
开设了内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、外三科、妇产科、儿科九个病区,设有针灸、骨伤、消化、痔瘘、皮肤、口腔、五官、疼痛等独具特色的临床科室。
开设病床３00张。
医院心血管内科、骨伤科为省级重点专科，针灸科为市级重点专科。
医院拥有西门子６4排1２8层螺旋CT、0．４5T核磁共振、飞利浦iｕ2２彩超、爱克发ＣR、数字胃肠机、“狼牌”腹腔镜、钼靶乳腺机、血液透析机、Ｃ型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等大型设备5０多台件。
各科室应用中西医结合技术,先后开展了腹腔镜胆囊切除术,肝硬化门脉高压断流术，前列腺气化电切术，心包穿刺置管引流术，白内障超乳手术,胰十二指肠切除术，心脏永久性起搏器植入术等30多项新技术、新项目。
这些项目均填补了我县此领域的空白。
2009年引进血液净化技术,成为我县唯一一家拥有血液净化技术的医院。
２010年购进了０.45T核磁共振一台，结束了张掖市县级医院没有核磁共振的历史,20１2年在全是率先开展无痛胃镜检查技术，２014年底再全是县级医院率先引进德国西门子６4排１28层螺旋CT。
是全市乃至全省医院设备配备最高端的县级医疗机构。
201２年，医院积极争取中央预算内投资项目,立项新建住院部综合楼一幢。
中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求， xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。
为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人材队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局 XXXX 年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人材队伍和合理的人材梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障。
为更好地组织、领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7 个工作组。
每组由 1 名组长牵头负责，明确了职责分工，形成为了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施。
(一)宣传发动、全员参预。
1、XXXX 年 XX 月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
中医药自查报告（5篇）
中医药自查报告（5篇）第一篇：中医药自查报告中医药发展工作自查报告卫生局：为充分发挥中医药在医药卫生体制改革中积极作用，进一步加大对中医医疗服务和医药市场的监管，提高中医药管理水平、促进我院的中医药事业发展。
根据省卫计委《关于做好国家中医药管理局来张开展中医药发展战略专题调研准备工作的通知》（甘卫便函〔2014〕111号）精神，现将我院中医工作自查报告呈报，如有不妥之处，请局机关给与批评指导:一、基本情况**镇卫生院创建于1958年，全镇有2.6万人，有村卫生室11个。
卫生院占地面积2000平方米，建筑面积**平方米，卫生院设有住院部、门诊部、中医馆、妇幼科、防疫科、职工之家等六大区。
现有在职职工**人，其中：医药人员**人，中医药工作人员**人。
主要开展的中医药业务有:中医临床、针灸、康复、理疗等。
能开展的中医适宜技术有：普通针刺、温针、电针、灸法、推拿、按摩、拔罐、刮痧、牵引、火疗、蜡疗、熏蒸、手法复位、单验方等。
二、创建了中医科我院目前按照乡镇卫生院中医科基本标准独立设置了中医科（一）设立了2个中医诊室、1个中医针灸室和1个康复理疗室。
设备配备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、计算机、针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪、六合治疗仪、颈腰椎牵引设备、腰椎牵引床、TDP神灯、中药足浴桶、针灸治疗床、推拿治疗床、火疗设备、蜡疗设备、熏蒸桶、中医养生船等设备。
（二）设置了中药房，配置包括国家基本药物目录规定品种在内的中成药152种和中药饮片370余种。
设备有：中药饮片柜、药品柜、调剂台、药戥、电子称、中药筛等。
（三）设置了中药库房和煎药室，配备有煎药壶、煎药封口机、粉碎机等。
三、加强农村中医药人才队伍建设我院制定了乡村医生培训制度,并给条件成熟的九个卫生所配备中药柜、煎药壶、针灸针具、电针仪、刮痧板、火罐、真空罐等设备。
指派了专人负责村卫生所中医药工作的培训，收到了良好的效果，目前进展顺利。
中医医院持续改进检查评估工作自查报告
中医医院持续改进检查评估工作自查报告一、引言中医医院是我国传统医学的重要组成部分，为广大患者提供了优质的医疗服务。
然而，随着社会的发展和患者需求的不断变化，中医医院需要不断改进自身的检查评估工作，以提升服务质量和患者满意度。
为此，本报告将自检查评估工作进行全面的自查，找出不足之处，并提出改进方案，以期将中医医院的服务水平不断提高。
二、自查结果根据自查的结果，我院中医医院在检查评估工作中存在以下不足之处：1.技术设备不完善：我院的一些检查设备已使用多年，技术性能已有较大差异，部分设备已达到报废年限。
这使得医护人员无法提供高效、准确的检查结果。
2.人员培训不足：虽然我院举办了一些培训会议，但仍有一些医护人员在新技术上存在知识的漏洞，无法熟练运用新的检查技术。
3.检查评估流程繁琐：由于我院在检查评估工作中存在着多个独立的检查科室，患者需要往返于不同科室进行多次检查，增加了患者的负担和等待时间。
4.缺乏患者教育：我院在检查评估工作中较少关注患者的教育，患者对检查过程和结果的理解较少，容易导致患者焦虑和不满。
三、改进方案为了解决以上问题，提升中医医院的检查评估工作，我院制定了以下改进方案：1.更新设备：对于已达到报废年限的检查设备，我院将及时采购新设备，并确保设备的技术性能与行业先进水平相符。
2.加强职业培训：组织医护人员参加相关培训课程，提高他们的专业技能水平，使他们能够熟练运用新的检查技术。
3.优化检查流程：将多个独立的检查科室整合成一个统一的检查中心，简化患者的流程，减少患者的等待时间。
4.提供患者教育：建立一套完整的患者教育体系，包括书面资料、讲座和视频介绍等形式，帮助患者更好地了解检查过程和结果。
四、改进计划为了有效实施以上改进方案，我院制定了以下改进计划：1.采购新设备：计划于明年一季度内完成设备采购，并安排专人进行设备的安装和调试工作。
2.组织培训课程：计划每年组织不少于两次的培训课程，邀请专业领域的专家进行培训。
发挥中医药特色优势为主题持续改进活动自查报告
“以病人为中心，发挥中医药特点优势提升中医临床疗效”为主题的连续改良活动自查报告一、发挥中医药特点优势的举措（一）医院落实发挥中医药特点优势和提升中医临床疗效的详细举措1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案的详细举措，并落实。
2、医院科室综合核查指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案有关指标，并落实。
（二）建立其实不停圆满行为规范系统，形成富含中医药文化特点的服务文化和管理文化1、中医种类执业医师门诊诊断行为规范，表现中医理念和思想。
2、制定表现中医医院特点的规章制度和《职工手册》，并张开培训。
（三）增强中医对口增援及中医适合技术实行工作1、张开中医适合技术实行、人员沟通、优势病种中医诊断方案实行等中医对口增援工作。
和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口增援，并实行中医适合技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适合技术视频网络平台，踊跃组织收看课程培训，参加有关视频会议。
每周二组织医务人员参加适合技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。
二、队伍建设（一）落实增强中医药人员装备的有关举措，中医药人员配备符合要求。
1、中医种类执业医师（含执业助理医师）占执业医师比率%。
2、中药专业技术人员的装备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比率%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比率75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的有关要求。
5、医院近来几年来增强中医药人员构造的调整及优化、增强中医药人材队伍建设，在招聘中医药人材过程中赏赐鼎力支持。
（二）护理人力资源装备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实质开放床位数的比率达到:1（病房护理人员：48 人；实质开放床位：112 张）2、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）依据《中医医院（含中西医联合医院、民族医医院）中医种类医师按期核查内容》要求，每年度仔细张开以中医药知识与技术为主的医师核查工作。
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武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50 分，得分45 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1 ；2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1 ；3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。
并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达100 %。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，医院每年举办中医学经典及西学中培训班。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。
每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径一22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划，以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材，逐章学习，要求全院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并应用于临床；我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习，要求各科室每两周至少组织一次业务学习，要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间》100学时）的比例》70%，技术档案内容全面。
5、各病区按照国家中管局下发的33个病种的中医护理方案，对住院患者进行中医专科专病护理，体现辨证施护，开展4项以上中医护理技术。
三、科室建设与管理（180分，得分163分）（一）医院名称和科室命名规范1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合相关要求。
2、我院各重点专科人员结构合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可达到要求。
4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目，并制订了相应的办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。
5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论，必要时有医务科组织相关科室集体讨论，在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面考虑，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院13 类26 个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目为60 种，但常用的诊疗技术项目为30 种。
3、2014 年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12% 。
4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。
设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的80% ，中医综合治疗区建设符合相关要求。
5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等4 个病种开展多专业一体化服务。
6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为64%2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30% 。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3 、制定了3 个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540 分，得分533 分）（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每个科室实行中医临床路径管理的病种达 2 个以上，全院达到22 个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案，但外科和妇产科中医临床路径实施过程中存在问题，部分病例没有完全按中医实施方案执行。
2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了 3 个以上重点病种组织实施。
并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并实践中不断优化，提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种个33 组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了4 项以上中医护理技术。
五、药事管理（60 分，得分49 分）（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、我院有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并逐级审批，供应商资质齐全。
2、我院有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药饮片质量评估并有记录。
有评估结论档案，档案资料包括评估记录、药品检验报告书、配送公司资质。
医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、我院建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。
小包装中药饮片品种达到295 种，但使用率不达标。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备有专职从事临床药学工作的药师 2 名。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、2014 年我院抗菌药物使用强度（DDD 值）为26.57 ，门诊患者抗菌药物使用率为10.7% ；住院患者抗菌药物使用率为40.57% ；I类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。
今后继续加强I类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
六、其他（110 分，得分108 分）（一）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，同时使用姓名、年龄、床号来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。