发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
中医药自查报告(共7篇)
中医药自查报告（共7篇）篇：中医药服务自查报告与中医药自查报告中医药服务自查报告与中医药自查报告中医药服务自查报告中医药服务能力建设自查报告**镇中心卫生院**市卫生局：根据*卫字（20**）第73号文件精神,我院立即组织召开会议，认真学习《乡镇卫生院中医药服务能力考评细则》，并组织分管副院长、科主任对我院的功能科室进行检查考核，查找存在的问题，为努力实现乡镇卫生院中医药服务“三个三分之一”的目标，我院以“强化中医为主的发展方向，注重突出中医药特色”为宗旨，以充分发挥中医药优势，为**镇人民群众提供更加优质的中医药服务为目的，开展了乡镇卫生院中医药服务建设工作，现将自查如下：1、提高认识，加强组织领导：我们成立了以院长为组长的建设小组，由**副院长任副组长，具体负责建设项目；定期召开会议，制定相关优惠措施鼓励中医药发挥特色优势。
2、规范机构设置：多年来我院坚持设置中医科，而且诊室集中、相对独立；中药房和中药库布局合理，全部配备使用国家基本药物目录中的中成药品种，坚决执行统一招标、统一配送、零差率销售原则；并利用板报、宣传资料等形式宣传介绍中医药适宜技术、养生保健知识。
3、委派中医药人员进修学习：我院现有有主治中医师两名，执业医师两名，针灸助理医师一名；其中本科学历一名，大专学历三名，中专学历一名；负责中药房的药剂人员有一名，且具有中专学历和培训证书；多年来我们坚持“请进来、派出去”的办法发展我院的中医力量和接班人完善中医科的设备配置：规范基本设施，购置与发展中医业务相适应的基本诊疗和中药房的设备。
5、强化中医药服务能力：通过门诊、住院等服务形式，运用中医理论辩证处理农村常见病、多发病和慢性病，开展了针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医药适宜技术服务；我们针对不同疾病和康复服务对象，制定个体化的中医康复方案开展康复治疗；在传染病防治、慢性病防治工作中，我们开展了中医药预防保健服务。
6、加强对辖区村卫生室的业务指导：定期组织乡村医生学习中医药知识，利用下乡体检等机会指导，提高乡村医生的中医诊疗水平。
中医药工作自查报告
中医药工作自查报告一、背景介绍中医药作为我国传统医学的重要组成部份，对于保障人民健康和促进经济社会发展具有重要意义。
为了进一步提升中医药工作的质量和水平，本次自查报告旨在对中医药工作进行全面梳理和评估，发现问题并提出改进措施，以推动中医药事业的发展。
二、自查内容1. 中医药法规政策的落实情况自查中，我们对中医药法规政策的落实情况进行了全面梳理和评估。
根据相关法律法规要求，我们建立了完善的中医药管理制度，并确保各项政策得到有效执行。
同时，我们积极开展中医药法规政策的宣传教育工作，提高相关人员的法律意识和遵守法规的能力。
2. 中医药人材队伍建设情况中医药人材是中医药事业发展的重要基础。
我们注重中医药人材的培养和引进，通过各种培训和学术交流活动，提升中医药人材的专业水平和综合素质。
同时，我们还加强对中医药人材队伍的管理和激励，提高工作积极性和创造力。
3. 中医药服务质量评估情况中医药服务质量是保障患者权益和满足社会需求的重要指标。
我们建立了中医药服务质量评估体系，定期对中医药服务进行评估和监测。
通过患者满意度调查和医疗质量评估，我们不断改进中医药服务质量，提高患者满意度和信任度。
4. 中医药科研创新情况中医药科研创新是中医药事业发展的重要动力。
我们积极推动中医药科研创新，加强与科研机构和高校的合作，开展前沿科研项目和技术研发。
同时，我们加强对中医药科研成果的转化和应用，为中医药事业的发展提供有效支撑。
5. 中医药信息化建设情况中医药信息化建设是提升中医药工作效率和质量的重要手段。
我们加快推进中医药信息化建设，建立了中医药电子病历和医疗信息管理系统，实现了中医药信息的全面管理和共享。
同时，我们还加强对中医药信息安全的保护，确保患者隐私和数据安全。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）中医药法规政策宣传不足，部份人员对相关法律法规的理解和遵守程度有待提高。
（2）中医药人材队伍建设还存在一定的不足，人材培养和引进工作需要进一步加强。
中医药自查报告
中医药自查报告中医药自查报告(通用15篇)在人们素养不断提高的今天，越来越多的事务都会使用到报告，我们在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。
你知道怎样写报告才能写的好吗？以下是小编为大家整理的中医药自查报告，希望能够帮助到大家。
中医药自查报告1中医药发展工作自查报告卫生局：为充分发挥中医药在医药卫生体制改革中积极作用，进一步加大对中医医疗服务和医药市场的监管，提高中医药管理水平、促进我院的中医药事业发展。
根据省卫计委《关于做好国家中医药管理局来张开展中医药发展战略专题调研准备工作的通知》（甘卫便函〔20xx〕111号）精神，现将我院中医工作自查报告呈报，如有不妥之处，请局机关给与批评指导:一、基本情况xx镇卫生院创建于1958年，，全镇有2.6万人，有村卫生室11个。
卫生院占地面积20xx平方米，建筑面积xx平方米，卫生院设有住院部、门诊部、中医馆、妇幼科、防疫科、职工之家等六大区。
现有在职职工xx人，其中：医药人员xx人，中医药工作人员xx人。
主要开展的中医药业务有:中医临床、针灸、康复、理疗等。
能开展的中医适宜技术有：普通针刺、温针、电针、灸法、推拿、按摩、拔罐、刮痧、牵引、火疗、蜡疗、熏蒸、手法复位、单验方等。
二、创建了中医科我院目前按照乡镇卫生院中医科基本标准独立设置了中医科（一）设立了2个中医诊室、1个中医针灸室和1个康复理疗室。
设备配备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、计算机、针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪、六合治疗仪、颈腰椎牵引设备、腰椎牵引床、TDP神灯、中药足浴桶、针灸治疗床、推拿治疗床、火疗设备、蜡疗设备、熏蒸桶、中医养生船等设备。
（二）设置了中药房，配置包括国家基本药物目录规定品种在内的中成药152种和中药饮片370余种。
设备有：中药饮片柜、药品柜、调剂台、药戥、电子称、中药筛等。
（三）设置了中药库房和煎药室，配备有煎药壶、煎药封口机、粉碎机等。
三、加强农村中医药人才队伍建设我院制定了乡村医生培训制度,并给条件成熟的九个卫生所配备中药柜、煎药壶、针灸针具、电针仪、刮痧板、火罐、真空罐等设备。
中医药工作自查报告 (2)
中医药工作自查报告标题：中医药工作自查报告引言概述：中医药是我国传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和深厚的文化底蕴。
为了提高中医药工作的质量和水平，各级中医医院和机构需要定期进行自查自评，及时发现问题并加以解决。
本文将从五个方面展开中医药工作自查报告。
一、中医药师资队伍建设1.1 中医药师资队伍结构：包括中医医师、中医药技师等人员的比例和结构是否合理。
1.2 中医药师资队伍培训情况：是否定期进行中医药师的培训和学习，以提高其专业水平。
1.3 中医药师资队伍激励机制：是否建立了激励机制，激励中医药师发挥其专业优势。
二、中医药临床服务水平2.1 中医药临床服务质量：是否建立了科学的诊疗流程和规范的诊疗标准。
2.2 中医药临床服务设施：中医医院的设施是否完善，能够提供良好的诊疗环境。
2.3 中医药临床服务效果评估：是否对中医药临床服务的效果进行评估，及时调整诊疗方案。
三、中药材质量管理3.1 中药材采购管理：是否建立了中药材的采购管理制度，确保中药材的质量安全。
3.2 中药材存储管理：中药材的存储条件是否符合要求，避免中药材受潮、霉变等问题。
3.3 中药材质量检测：是否对中药材进行质量检测，确保中药材符合国家标准。
四、中医药科研创新4.1 中医药科研项目开展情况：是否积极开展中医药科研项目，推动中医药的创新发展。
4.2 中医药科研成果转化：中医药科研成果是否能够有效转化为临床实践，造福患者。
4.3 中医药科研团队建设：是否建立了专业的中医药科研团队，提高中医药科研水平。
五、中医药文化传承5.1 中医药文化传承教育：是否开展中医药文化传承教育活动，传承中医药的优秀传统。
5.2 中医药文化宣传推广：是否积极开展中医药文化的宣传推广活动，提高中医药的知名度。
5.3 中医药文化保护：是否采取措施保护中医药文化遗产，传承和发扬中医药的文化价值。
结语：通过中医药工作自查报告，可以及时发现问题，加以解决，提高中医药工作的质量和水平，促进中医药事业的发展。
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告一、前言为了进一步提高中医医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。
现将自查情况报告如下。
二、自查目的1. 了解我院中医医疗质量现状，查找存在的问题和不足。
2. 分析原因，制定针对性的改进措施。
3. 提高我院中医医疗质量，保障患者权益。
三、自查范围与内容1. 自查范围：本次自查涵盖了全院各中医临床科室、医技科室、职能科室等。
2. 自查内容：（1）中医医疗服务流程与规范（2）中医诊疗技术与方案（3）中医病历质量（4）中医护理质量（5）中医药品使用与管理（6）中医医疗安全与感染控制四、自查情况及存在的问题1. 中医医疗服务流程与规范（1）自查情况：各科室基本能按照中医医疗服务流程与规范进行诊疗，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医医疗服务流程不熟悉，导致服务流程不畅。
② 部分科室对中医诊疗规范掌握不全面，存在违规操作现象。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的培训，提高其对中医医疗服务流程与规范的熟练程度。
② 完善中医医疗服务流程与规范，确保诊疗工作有序进行。
2. 中医诊疗技术与方案（1）自查情况：各科室在中医诊疗技术与方案方面取得了一定的成绩，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医诊疗技术掌握不全面，导致诊疗效果不佳。
② 部分科室对中医诊疗方案制定不完善，不能很好地满足患者需求。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的业务培训，提高中医诊疗技术水平。
② 完善中医诊疗方案，确保治疗方案的科学性和实用性。
3. 中医病历质量（1）自查情况：中医病历质量整体较好，但存在以下问题：① 部分病历记录不完整，缺乏必要的中医诊断和治疗信息。
② 部分病历书写不规范，字迹潦草，难以辨认。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的病历书写培训，提高病历质量。
② 完善病历质量控制制度，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 中医护理质量（1）自查情况：中医护理质量总体较好，但存在以下问题：① 部分护理人员对中医护理技术掌握不全面，不能很好地满足患者需求。
中医医院持续改进检查评估工作自查报告
中医医院持续改进检查评估工作自查报告一、引言中医医院是我国传统医学的重要组成部分，为广大患者提供了优质的医疗服务。
然而，随着社会的发展和患者需求的不断变化，中医医院需要不断改进自身的检查评估工作，以提升服务质量和患者满意度。
为此，本报告将自检查评估工作进行全面的自查，找出不足之处，并提出改进方案，以期将中医医院的服务水平不断提高。
二、自查结果根据自查的结果，我院中医医院在检查评估工作中存在以下不足之处：1.技术设备不完善：我院的一些检查设备已使用多年，技术性能已有较大差异，部分设备已达到报废年限。
这使得医护人员无法提供高效、准确的检查结果。
2.人员培训不足：虽然我院举办了一些培训会议，但仍有一些医护人员在新技术上存在知识的漏洞，无法熟练运用新的检查技术。
3.检查评估流程繁琐：由于我院在检查评估工作中存在着多个独立的检查科室，患者需要往返于不同科室进行多次检查，增加了患者的负担和等待时间。
4.缺乏患者教育：我院在检查评估工作中较少关注患者的教育，患者对检查过程和结果的理解较少，容易导致患者焦虑和不满。
三、改进方案为了解决以上问题，提升中医医院的检查评估工作，我院制定了以下改进方案：1.更新设备：对于已达到报废年限的检查设备，我院将及时采购新设备，并确保设备的技术性能与行业先进水平相符。
2.加强职业培训：组织医护人员参加相关培训课程，提高他们的专业技能水平，使他们能够熟练运用新的检查技术。
3.优化检查流程：将多个独立的检查科室整合成一个统一的检查中心，简化患者的流程，减少患者的等待时间。
4.提供患者教育：建立一套完整的患者教育体系，包括书面资料、讲座和视频介绍等形式，帮助患者更好地了解检查过程和结果。
四、改进计划为了有效实施以上改进方案，我院制定了以下改进计划：1.采购新设备：计划于明年一季度内完成设备采购，并安排专人进行设备的安装和调试工作。
2.组织培训课程：计划每年组织不少于两次的培训课程，邀请专业领域的专家进行培训。
发挥中医药特色优势为主题持续改进活动自查报告
“以病人为中心，发挥中医药特点优势提升中医临床疗效”为主题的连续改良活动自查报告一、发挥中医药特点优势的举措（一）医院落实发挥中医药特点优势和提升中医临床疗效的详细举措1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案的详细举措，并落实。
2、医院科室综合核查指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案有关指标，并落实。
（二）建立其实不停圆满行为规范系统，形成富含中医药文化特点的服务文化和管理文化1、中医种类执业医师门诊诊断行为规范，表现中医理念和思想。
2、制定表现中医医院特点的规章制度和《职工手册》，并张开培训。
（三）增强中医对口增援及中医适合技术实行工作1、张开中医适合技术实行、人员沟通、优势病种中医诊断方案实行等中医对口增援工作。
和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口增援，并实行中医适合技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适合技术视频网络平台，踊跃组织收看课程培训，参加有关视频会议。
每周二组织医务人员参加适合技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。
二、队伍建设（一）落实增强中医药人员装备的有关举措，中医药人员配备符合要求。
1、中医种类执业医师（含执业助理医师）占执业医师比率%。
2、中药专业技术人员的装备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比率%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比率75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的有关要求。
5、医院近来几年来增强中医药人员构造的调整及优化、增强中医药人材队伍建设，在招聘中医药人材过程中赏赐鼎力支持。
（二）护理人力资源装备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实质开放床位数的比率达到:1（病房护理人员：48 人；实质开放床位：112 张）2、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）依据《中医医院（含中西医联合医院、民族医医院）中医种类医师按期核查内容》要求，每年度仔细张开以中医药知识与技术为主的医师核查工作。
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告审批稿
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015）69号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
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武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（ 2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（ 50 分，得分 45 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作 10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1 ；2、 ICU护理人员与床位数的比例达到2:1 ；3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。
并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达 100 %。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，医院每年举办中医学经典及西学中培训班。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。
每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径一22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划，以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材，逐章学习，要求全院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并应用于临床；我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习，要求各科室每两周至少组织一次业务学习，要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间》 100学时）的比例》70%，技术档案内容全面。
5、各病区按照国家中管局下发的33个病种的中医护理方案，对住院患者进行中医专科专病护理，体现辨证施护，开展4项以上中医护理技术。
三、科室建设与管理（180分，得分163分）（一）医院名称和科室命名规范1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合相关要求。
2、我院各重点专科人员结构合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可达到要求。
4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目，并制订了相应的办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。
5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论，必要时有医务科组织相关科室集体讨论，在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面考虑，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院 13 类 26 个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目为 60 种，但常用的诊疗技术项目为30 种。
3、 2014 年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12% 。
4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。
设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的80% ，中医综合治疗区建设符合相关要求。
5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等 4 个病种开展多专业一体化服务。
6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为64%2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例 30% 。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3 、制定了 3 个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（ 540 分，得分 533 分）（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每个科室实行中医临床路径管理的病种达 2 个以上，全院达到 22 个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案，但外科和妇产科中医临床路径实施过程中存在问题，部分病例没有完全按中医实施方案执行。
2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，33各科室都选择了 3 个以上重点病种组织实施。
并按要求认真 实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，每年对诊疗方案实施情况 及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床 路径，正确应用并实践中不断优化，提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结 合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医 护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种 个组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了 4 项以上中医护理技术。
五、药事管理 （ 60 分，得分 49 分）（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、我院有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并 逐级审批，供应商资质齐全。
2、我院有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药 饮片质量评估并有记录。
有评估结论档案，档案资料包括评估记录、 药品检验报告书、配送公司资质。
医院根据对供药企业的评估结果 及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印 件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药 饮片的退货记录完整。
5、我院建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。
小包装中药饮片品种达到295 种，但使用率不达标。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备有专职从事临床药学工作的药师 2 名。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 ,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、 2014 年我院抗菌药物使用强度（DDD 值）为26.57 ，门诊患者抗菌药物使用率为 10.7% ；住院患者抗菌药物使用率为 40.57% ；I类切口预防性抗菌药物使用率为 40.38%。
今后继续加强I类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
六、其他（110 分，得分 108 分）（一）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，同时使用姓名、年龄、床号来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。