法律援助申请表
法律援助申请表(样表)
户籍所在地
□与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：
联系地址
邮政编码
深圳市XX区XXX路XXX号518000
说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：
代理人姓名：身份证号：与申请人关系：
联系电话：联系地址：
申请法律援助的主要理由
申请法律援助的事项
去年12月1日我骑着一辆自行车被李XX驾驶的粤BXXXX小汽车撞伤，深圳市XX区交警认定李XX对此次交通事故负全责。事故发生后，李XX没有承担任何赔偿费用，我因此向XX区人民法院起诉，今年2月XX区人民法院作出XXX号民事判决。我不服一审判决向深圳市中级人民法院提出上诉。6月深圳市中级人民法院作出XXX号民事判决，驳回上诉，维持原判。但我仍不服，拟向广东省高级人民法院申请再审。
法律援助申请表
姓名
张三三
联系电话
13523456789
身份证号
4
405ຫໍສະໝຸດ 0819
8
1
0
3
1
5
1
2
3
X
其他证件
证件号
工作单位
XXXX有限公司
职业
公司员工
申请人情况
文化程度
高中
残疾人□是☑否
残疾等级
申请人类别
□未成年人□刑事未成年被害人□妇女□老年人□农民
□农民工□军人□军属□警察□少数民族
□香港居民□澳门居民□台湾居民□外国人□无国籍人
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病对方当事人基本情况姓名（名称）：地址：电话：援助请求：1、2、3、4、申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用□出租申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）1、2、3、4、5、6、申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：年月日说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
法律援助申请表
法律援助申请表
援申字[]第号
申请人基本情况
姓名性别出生日期民族
身份证号
户籍所在地
住所地
（经常居住地）
邮政编码联系电话
工作单位
代理人基本情况
姓名□法定代理人□委托代理人
身份证号
案情及申请理由概述
本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。
申请人（签字）：
代理人（签字）：
年月日
法律援助申请委托书
本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。
委托人（签字）：
年月日
法律援助申请人经济状况证明表
申请人：工作单位：住所地（经常居住地）：
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系
工资性
收入（元）
生产经营性
收入（元）
其他
收入（元）
合计（元）本人
总计家庭人均收入（元）
资产状况房产：□无□有套，平方米汽车（经营性运输工具除外)：□无□有现金、存款、有价证券等资产：元
重大
支出
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者出证单位（公章）
法定代理人（签字）：联系电话：
年月日年月日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。
无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个
人情况。
3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
法律援助申请表
法律援助申请表编号：（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助的方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调节申请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入□职业收入（含离退休金）元□救济金元□其他收入元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭自有物业状况：地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状况：□自用□出租申请人：（签名）年月日。
司法援助申请表
司法援助申请表尊敬的相关部门领导：您好！当我们在生活中遭遇法律困境，而自身经济条件又无法承担相应的法律费用时，司法援助就如同黑暗中的一束光，为我们带来了希望和保障。
在此，我怀着诚挚的心情填写这份司法援助申请表，希望能够获得您的支持和帮助。
一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、户籍所在地：＿____二、家庭经济状况1、家庭成员情况家庭成员包括：＿____（列出家庭成员姓名、关系、年龄、职业等）家庭人口总数：＿____2、家庭收入情况主要收入来源：＿____（如工资、务农、经营小生意等）月收入总额：＿____年收入总额：＿____3、家庭支出情况每月固定支出：＿____（如房租、水电费、食品支出等）重大支出项目：＿____（如医疗费用、教育费用等）4、家庭财产状况房产情况：＿____（自有房产、租赁房产等）车辆情况：＿____（有无车辆及车辆价值）存款及其他财产：＿____5、贫困证明材料低保证明（如有）：＿____特困人员救助供养证明（如有）：＿____其他相关贫困证明材料（如有）：＿____三、申请司法援助的案件情况1、案件类型：＿____（如民事、刑事、行政等）2、案件详情案件发生的时间、地点：＿____案件的经过和主要事实：＿____3、对方当事人情况对方当事人姓名：＿____对方当事人联系方式：＿____4、案件进展情况目前案件所处的阶段：＿____已采取的法律措施：＿____四、申请司法援助的理由1、经济困难无法承担法律费用详细说明家庭经济状况对承担法律费用的限制和困难。
2、案件对个人权益的重要性阐述案件结果对个人生活、工作、家庭等方面的重大影响。
3、缺乏法律知识和诉讼能力说明自己在法律方面的知识欠缺，以及在诉讼过程中可能面临的困难。
五、申请司法援助的具体请求1、请求提供法律援助律师说明希望获得的律师专业领域和经验要求。
法律援助(救助)申请表
申请人在申请事项中的法律地位
民事（行政、仲裁）：原告□被告□第三人□
刑事：自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□
被害人近亲属□其他□
申请法律
援助方式
刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□
行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解□
申请法律
援助案由
婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□求抚恤金等□其他□申请事项
法律状态
尚未进入法律程序□诉讼中（侦查□起诉□一审□
二审□重审□再审□） 仲裁中□调解中□
行政处理中□行政复议中□投诉无答复□
申请人家庭
基本经济情况
无收入职业收入（含退休金）
救济金其他收入
申请法律援助的案情理由
概 述
承 诺
申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。
申请人：
年 月 日
上传下列文件
1、申请人身份证扫描件
2、相关部门出具的经济困难的证明
3、法律援助（救助)机关同于予以法律援助（救助)的批文
4、委托合同以及授权委托书
法律援助（救助）申请表
编号：（）援申字[ ]第号
姓名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
户籍所在地
实际居住地
住 宅 电 话
邮政编码
工 作 单 位
职业职务
通 讯 地 址
办公电话
文 化 程 度
文盲□小学□中学□大专以上□
身 体 状 况
健康□残疾□严重残疾□
人 群 类 别
残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□
法律援助申请表
法律援助申请表（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机关提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当的□内打√。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别（可重复交叉）：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五保”户□低保对象□农民工□失业人员□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其它（请注明）是否申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请法律援助事项的类别：□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为产生的民事权益□其他（省政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告（上诉人、申诉人）□被告（被上诉人）□第三人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人非诉讼：□申请人□被申请人申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况：□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入：元□家庭月基本开支：元□申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）□申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：申请人：（签名）年月日附：申请人提交证明及材料顺序名称页数顺序名称页数1 62 73 84 95 10。
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人情况姓名张三性别男国籍/地区民族汉身份证号码其他证件及号码健康状况良好文化程度高中联系电话工作单位职业户籍所在地经常居住地地址文书邮寄地址邮编说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理申请人姓名：性别：与申请人关系：联系电话：联系地址：是否届丁以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形口是（若是，请在以下相应情形打 W ）□否（若否，请填写《经济困难申报表》）口享受特困供养待遇口领取最低生活保障金□其家庭被认定为低收入困难家庭”口因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济□由政府出资供养或者由慈善机构出资供养口困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来或者一户多残口因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准□因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助口刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着口追索劳动报酬、工伤待遇口追索赡养费、抚养费、扶养费口其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难口主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助口申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。
军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工，由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员，因公致残的警察，因公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。
口盲、聋、哑人和智力残疾人口尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人口未成年人口可能被判处无期徒刑、死刑口共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人口有重大社会影响的案件」口人民检察院抗诉的案「I口被告人的行为可能不构成犯罪口被告人为外国人或者无国籍人口恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件口、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判口法律、法规规定的其他情形申请法律援助的事项因本人与某单位的劳动报酬纠纷，协商未成，申请法律援助申请法律援助事项的主要理由本申请属于劳动报酬纠纷；本纠纷由深圳市劳动人事争议仲裁委员会处理；有相关的欠薪证据。
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法律援助申请表
（）援申字[ ]第号
法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。
出证单位(盖章)：
日期：
说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的未成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。
3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。
4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）、申请人单位等有权出具证明的单位。
法律援助审批表
编号: 一、申请人基本情况
姓名：联系电话:
申请法律援助事项简介：
二、审批情况
初审意见：
签名：
日期：
审批意见：
签名：日期：
给予法律援助决定书
（）援决字[ ]第号
：
你于年月日向本单位提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，指派
（单位）办理。
（公章）
日期：
地址：
联系电话：
指派通知书
（）援指字[ ]第号
：
根据法律援助的有关规定，决定对
一案的提供法律援助，现指派你单位办理。
请你们根据案件的具体情况和需要，并在收到本通知之日起3日内，安排人员承办该案并办理有关手续，并在作出指派3日内将指派情况告知本法律援助中心。
请在结案后15日内将档案装订立卷，报本中心进行审查。
特此通知。
法律援助中心（公章）
年月日
地址：
联系电话：
授权委托书
委托人因一案，现委托（单位）的，担任本案辩护人（或代理人）。
本委托书有效期自出具之日起至
止。
委托权限如下：
□一般授权
□特别授权：□承认、放弃、变更诉讼请求
□进行和解
□提起反诉或者上诉
委托人：
日期：
民事法律援助公函
（）援民函字[ ]第号
：
本中心接受案中的申请，决定为其提供法律援助。
现指派（单位）的，担任其代理人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年月日
承办人联系方式：
刑事指定辩护公函
（指定辩护专用）
（）援刑指函字[ ]第号
：
本中心于年月日收到你院关于为被告人（上诉人）案提供法律援助的函。
现指派
（单位）的律师，担任其辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
日期：
律师联系方式：
执业证号：
刑事法律援助公函
（公民申请用）
（）援刑函字[ ]第号
：
本中心已接受的申请，决定提供法律援助。
现指派（单位）的律师担任其辩护人。
特此函告。
法律援助中心（盖章）
年月日
律师联系方式：
执业证号：
刑事法律援助公函
（接受转交申请用）
（）援刑转函字[ ]第号
：
本中心于年月日收到你单位转来为
一案犯罪嫌疑人（被告人）申请法律援助的来函。
经审查，本中心认为符合法律援助条件，决定提供法律援助。
现指派（单位）的律师担任其辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
日期：
律师联系方式：
执业证号：
法律援助案件（事项）结案报告表
编号：（）援结字[ ] 第号填表时间：年月日
注意：本表后应附指派通知书和判决书(裁定书、调解书)、公证书等原件或复印件；撤消援助的应写明理由。
受援人的权利义务告知书
根据《法律援助条例》规定，你在享有如下权利的同时，还应当承担相应的义务：
一、权利
（一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支付任何费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报；
（二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉；
（三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系，可能影响案件正常办理的，你可以向法律援助机构或受理点申请回避。
二、义务
（一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助机构或受理点：
1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的；
2、案件终止审理或者已经被撤销的；
3、自行委托律师或者其他代理人的。
（二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实，终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。
法律援助中心监督举报电话：
告知人：
年月日
法律援助中心
收取法律援助案件申请材料清单（入卷）
注：本清单一式两份，当事人及法律援助机构各留一份。
申请人认为就提交的有关证据、材料需详细载明的，请自行填写。
首次会见受援人笔录（民事）（入卷）
时间：地点:
受援人：联系电话：
谈话人：记录人：
谈话人：您好，我叫，是（律师事务所/法律援助中心/法律服务所）的（律师/基层法律服务工作者/法律援助志愿者/其他工作人员），受法律援助中心指派，为您提供法律援助，请谈一下您申请法律援助的具体事宜（包括事发时间、地点、有关当事人及事实经过）？
受援人：
谈话人：请问您申请法律援助有何具体请求？要达到什么目的？
受援人：
谈话人：此案会有以下诉讼风险
受援人：
谈话人：民事诉讼中，经济困难的受援人按规定可以申请司法救助（即法院减、缓、免诉讼费用），此项司法救助还需要经过法院审批，如果您申请，我们也会积极为您尽力争取，但不能保证一定会申请成功，您是否需要申请？
受援人：
以上笔录我已看过（工作人员已念给我听），是本人今天申请法律援助的谈话内容，都是事实，如有虚假内容，本人愿意承担法律责任。
现签字确认。
（签字）
年月日
4
律师会见被告人（犯罪嫌疑人）
笔录（刑事）（入卷）
时间：年月日时分至时分
会见地点:
案由：
被告人：
办案律师：记录人：
1、律师：您好，我们是（律师事务所、法律援助中心）律师、，受法律援助中心指派，为您提供法律援助并作为你的辩护人，您是否同意？
答：
2、律师：请讲一下你的案件基本情况（包括事发时间、地点、有关当事人及事实经过）
答：
3、律师：你有什么诉讼请求？
4、律师补充提问：
（被会见人签字）
年月日
（注：每一件法律援助案件都须填写此表，此表由各法律援助机构质
量监督人员负责填写）
6
法律援助案件旁听记录表
受援人签名：承办人签名：旁听人签名：。