肝硬化腹水的中西医治疗
中西医结合治疗肝硬化腹水40例
中西医结合治疗肝硬化腹水40例【关键词】中西医结合疗法；肝硬化腹水2000年3月—2005年12月,笔者运用中西医结合疗法治疗肝硬化腹水40例,获得较为满意的疗效,现将结果报道如下。
1 临床资料共选择68例,均为本院门诊或住院患者,全部病例均符合1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[1],均经CT或B 超确认并除外肝癌。
将68例患者随机分成治疗组40例,对照组28例。
治疗组中,男35例,女5例；年龄27～70岁,平均岁；病程1～16年,平均年；其中血吸虫肝硬化10例,肝炎肝硬化22例,两者兼有者5例,酒精性肝硬化3例；轻度腹水者8例,中度腹水者15例,重度腹水者17例。
对照组中,男20例,女8例；年龄21～71岁,平均岁；病程1～17年,平均年；其中血吸虫肝硬化8例,肝炎肝硬化13例,两者兼有者4例,酒精性肝硬化3例；轻度腹水者6例,中度腹水者10例,重度腹水者12例。
2组各项指标经统计学处理无明显差异,具有可比性(P>。
2 治疗方法治疗组采用中西医结合治疗,对照组采用西药治疗。
西药治疗2组患者均采取卧床休息、控制饮水,给予低盐、低脂、高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,禁止生硬粗糙和刺激性的食物。
用药原则：护肝、降低门静脉高压、改善肝脏微循环、利尿、补充白蛋白、防止腹腔感染或并发其它全身感染等。
护肝药选用门冬氨酸钾镁、硫普罗宁、甘利欣、肌苷等；降低门静脉高压用心得安,但心率低于55次/min不宜使用。
根据腹水的多少,一般联合、间断使用利尿剂,口服双氢克尿塞、安体舒通；重度腹水可用速尿静推。
复查血清电解质情况,保持水、电解质平衡。
较严重的低蛋白血症用人血白蛋白或新鲜血浆；防治腹腔感染用得尔夫星,严重者用头孢噻肟钠。
中药治疗内服自拟益气活血消水汤：黄芪30 g,白术60 g,丹参30 g,赤芍15 g,当归15 g,马鞭草24 g,大腹皮30 g,车前子30 g,茯苓30 g,泽泻15 g,益母草30 g,甘草9 g。
中西医结合治疗肝硬化腹水的临床及其效果分析
６ 。加 减 ： ｇ 黄疸 甚 者 加 茵 陈 、 子 ； 甚 者 加 黄 柏 。 水 栀 热
煎取 汁 ， 早晚 分 服 ， 疗程 １ 月 。 个 １ ３ 疗效 判 定标准 。 显效 ： 腹水 消退 ， 床症 状 和 体 临
征完 全 消失 ， 肝功 能得 到改 善 ； 效 ： 有 腹水 明显 减少 ， 临 床症 状 和体征 明显 缓 解 ， 功能 基 本 恢 复 正 常 ； 效 ： 肝 无 腹水 未减 少 或 有 所 增 加 ， 床 症 状 加 重 ， 功 能 未 恢 临 肝 复， 病情 恶化 。
Ｍ ｄＤａｎＴｅｔ ｏ ｉ ｒ ｇ ａ
现代 诊断与治疗
２ １ Ｓｐ ２ （ ） ０ ｅｔ ２ ５ １
中西 医结合 治 疗 肝 硬 化腹 水 的临 床及 其 效 果分 析
Ｃｌｎ ａ ｎ ｆ ｃ ｃ ａ ｙ ｉ ｎ Ｉ ｔ ｇ ａ ｉ ｇ Ｔｒ ｄ ｔｏ ａ ｉ ｅ ｅ ａ ｄ Ｗ ｅ ｔｒ ｅ ｉ ｉ ｉｌａ ｄ Ｅｆ ａ ｙ Ａｎ ｌ ｓｓ ｏ ｎ ｅ ｒ ｔ ａ ｉｉ ｎ ｌＣｈ ｎ ｓ ｎ ｓｅ ｎ Ｍ ｄ — ｉ ｎ ｃｎ ０ ｒｈ ｓｓ Ａｓ ｉｅ ｉ ｅ ｆ ｒ Ｃｉｒ ｏ ｉ ｃ ｔｓ
．
一
肝 硬化是 一 种慢 性 肝 病 ， 最 突 出 的 临 床 表现 之 其 是 腹 水 ｊ 。肝 硬 化 腹 水 的 形 成 标 志 体 内 环 境 的恶
化 。在 正 常情 况 下 ， 腔 内约有 ５ ｍｌ 液体 ， 腹 ０ 的 对肠 蠕
异 明显 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． ５ 。
附表
— —
肝炎导致肝硬化 者 ｌ ０例 ， 精 中毒导致 肝硬化 者 １ 酒 例 ， 汁 导致肝 硬化 者 １ ， 明原 因者有 ３例 。对 照 肘 例 不
中西医结合治疗肝硬化腹水
们在 治疗 过 程 中 以剔 毒 护 肝 方 为 基 础 方 随 证 加 减 。 方 中黄
［］ ２
Ｔ ａ Ｓ Ｌａ ，Ｃ ｅ ｓｉ Ｌ ｉ ＹＦ ｈｎＭＨ，ｅ ａ．Ｄｅ ｃｉ ｆｙｅ２一ｌ ｅ ｗ ｔ１ ｔ ｔｎｏ ｔ ｉ Ｔ ｅ ｏ ｐ ｋ
２０ ０６年 ７月 一 ０ ８年 ５月 ，笔 者 采 用 兰 豆 枫 楮 汤 配 合 ２０ 西药 利 尿 剂 、护 肝 支持 疗 法 等 治 疗 肝 硬 化 反 复 出 现 腹 水 患 者４ ０例 ，并 与单 纯 用 西 药 治 疗 的 ３ ５例作 对 照 观 察 ，现 将
结 果 报 道 如下 。
—
ｈ ｌ ｅ ｅｌ ｎ ｅ ａｉ ｓ Ｃ Ｖｉ ｓｉ ｆ ｃｉｎ； ｉ ｌ ａｉ ｎ ｏ ｅ — ｅ ｐ ｒｃ ｌ ｉ ｈ ｐ ｔ ｉ ｒ ｅ ｔ ｓ ｔ ｕ ｎ ｏ ｍｐ ｉ ｔ ｓ ｆｒｈ ｐ ｃ ｏ
ａｉｓ ｉ ｓｈｏ ｉｔ［ ］ Ｈ ｐ ｔｏｙ １９ 。２ （ ） ４ ｔｉ ｃ ｖｒ ｃ ｒｎ ｉ Ｊ ． ｅａｏ ｇ ， ９７ ５ ２ ：４９ ｔ ｅ ｅ ｌ
・
ｌ ・ ８ பைடு நூலகம்
湖北 中 医杂 志
２０ ０ ９年 第 ３ 卷 第 １ ｌ 期
中西医结合治疗肝硬化腹水
周 洪 青 ，指导：罗欣 拉
（ ．湖北 中医学 院 ２ ０ １ ０ ６级 硕士研究 生 ，湖北 武汉 ４ ０ ６ ；２ ３ ０ １ ．湖北省 中医院 ，湖北 武 汉 ４ ０ ６ ） ３ ０ １
１ １ 一 般 资 料 ．
共 观 察 治疗 ７ ５例 乙 型 病 毒 性 肝 炎 肝 硬 化 失 代 偿 期 患 者 ，诊 断 均符 合 ２０ ００年全 国第 十 次 传 染 病及 寄 生 虫 病 学 术
中西医结合治疗肝硬化腹水77例临床体会
例， 酒精性肝 硬化者 ７例 ， 者合 并胸 水 两 ３例 。两纵 性 别 、 龄 、 程 、 床 表现 、 年 病 临
肝硬化腹水 的形 成机 制主 要与 门静 脉压力升高 、 白蛋 白降低 、 肾脏有 效 循环 血量 ， 减少 内分泌功能紊乱等有关 。而在 中医学 中则认 为肝 硬化 腹 水 属 “ 胀 ” 臌 、 “ 瘕积 ” “ 、水臌 ” “ 、 腹胀 ” “ 、 单腹胀 ” 等范
裂 的椎 间盘复位 ， 使压 缩 的椎 体 复位 ， 并
恢复椎体 高度 ， 最大可能恢复脊柱 正常生 理 曲度 ， 矫正后 凸畸形 。该法具有 操作 简 单， 成功率高 的特点 ， 可短 时间 内恢 复 且 正常解剖关 系。但切记 不可暴力按压 。 伤椎 垫 枕早 在 《 医宗 金鉴 ・ 骨 心 正
调和诸药 ， 到 最佳效 用 。诸 药 合用 ， 达 温 补并行 ， 以温 为 主， 寒气 去 ， 使 阳气复 ， 中
气得 补 ， 运 有 权 。 而 阳 气 得 复 ， 健 运 健 则
年龄 ３ ７ ５～ ６岁 ， 平均 ５ ． ６ ９岁 ； 病程 ０ ５～ ．
４年 ， 均 ２ ． 月 ； 炎 肝 硬 化 ３ 平 ７ ４个 肝 ０例 ，
关键词
２９． ６ 】４
芍、 桃仁各 ９ ； ｇ 脉弱无 力 ， 寒神疲 ， 畏 面色 青 灰者酌 加 巴戟 天、 仙灵 脾 各 １ ｇ 食 后 ０； 尤甚 ， 纳呆腹满 可加黄 芪 １ ｇ 薏 苡仁 、 ５、 山
药 各 １ ｇ ２。
但容易引起水、 电解 质 紊 乱 ， 复 发 率 且
高 ； 中 医 中 药 疗 法 可 减 少 利 尿 药 的 而
肝硬化 腹水
中西 医结 合
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｓｎ 】 ０ —６ ４ ． ０ ｏ ： ０ ３ ６ ／ ．ｉ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ． １
中西医结合治疗肝硬化腹水58例疗效分析
剂， 联合醛固酮为基础 的利尿药物 ， 观察疗效。方 法 ： 选择肝硬化腹水患 者共 ５ ８例 ， 随机分为治疗组 （ ２例 ） ３ 和对照组 （ ６例 ） 以 ２ ， 醛固酮为基 础的利尿药物治疗 ， 大量腹水者 予腹腔穿刺放腹水 ， 固性腹水患者 给予扩容疗法 或者 自身腹 水 回输等 ； 顽 治疗 组加用 中药汤剂。结果 ： 两组对有效 、 显效 、 效例数进行统计 比较 ， 异有统计学 意义 （ ０ ０ ） 无 差 Ｐ＜ ．５ 。结 论 ： 中西 医结合 的方法 治疗肝 以
治疗效果 ： 治疗组 ３ ， ２例 显效 ２ １例 ， 有效 ８例 ， 无效 ３例 ； 对照组 ２ ， ６例 显效 １ 例 ， １ 有效 ８例 ， 无效 ７例。两组比较有统
计 学 意 义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。
的肝硬化腹水患者 ５ 例 ， 表 １两组基本资料 比较差异无 ８ 详见 ， 统计学意义（ Ｐ＞００ ） 有可 比性。５ ．５ ， ８例均符合 ２ ０ ０ ０年全 国 传染病与寄生虫病学术会议制定的《 病毒性肝炎 防治方案》 肝 硬化失代偿期诊 断标准 …。排除原 发性 。 疾病 ， 肾脏 慢性 心脑 血管疾病 ， 过敏性体质以及先天性疾病等患者。
见实症 表现 ， 随着病情进一步发展 ， 湿浊 困脾 ， 导致脾虚 ， 血 气
组均给予基础治疗和调养： 卧床休息； 高热量、 高蛋白、 维生素 丰富而且易消化的食物， 严格限制盐的摄人； 以醛固酮为基础 的利尿药物治疗； 大量腹水者予腹腔穿刺放腹水； 顽固性腹水 患者给予扩容疗法或者自身腹水回输等。
超探查腹水完全消退者 ； 有效 ： 临床症状 、 体征 明显好转 ， 腹水 明显减少 ， Ｂ超 提示有少量腹水 ， 但 肝功能好转者 ； 无效 ： 临床
中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化腹水35例
近年来 ，笔 者 采用 中 西 医结 合 的方 式 治 疗 乙 型肝
炎后肝 硬 化腹水 ，西 医方 面 主要 保 肝 、抗 病 毒及 对 症
显者加 当归 、三棱 、莪 术 ； 口唇 青 紫 、大便 色 黑 、面
色晦 黯黧黑 者 加益 母 草 、丹 参 、生牡 蛎 ；黄疸 、灼 热
支持 治疗 ，中医 中药方 面 运用 健 脾 益气 化 瘀 利水 法治 疗 ，取得 了较 好 的临床 疗效 。现 报道 如下 。
１ 一 般 资 料
口渴 、 大便 干者 加制 大黄 、 黄连 、 黄芩、 滑石； 口干咽 燥 、 失 眠心烦 者加 沙参 、 麦冬 、 生地 、 枸杞 子 ； 面色咣白 、 怕冷
水肿 、 尿少者加干姜、 桂枝 、 炮 附子 。水 煎 服 ， 日 １剂 。 治疗 ４周 为 １ 个疗程， ２个疗 程后 统计疗 效 。
实验 室检 查各 项指 标基 本 正 常 ；有 效 ：患 者腹 胀 、水 肿 等临床 症 状 明显 改 善 ，肝 脾 肿 大 保 持 不 变 或 缩 小 ，
腹 水减少 ５ ０ 以 上 ，实验 室检 查 各 项 指 标有 所 改 善 ； 无 效 ：患者腹 胀 、水 肿 等 临床 症状 、肝 脾 肿 大 、腹 水
是 由乙型病 毒性 肝炎 引 起 的 ，临床 以皮色 苍 黄 ，腹 部
筋 脉暴 露 ，胀大 如鼓 为 主要 特征 的一种 常 见 慢性 肝 系 疾 病 。 中医认为 其属 本虚 标 实证 ，早期 为 实 ，后 期 为 虚 ，气 血水 互结 为主 要病 理 变 化 。本 虚乃 肝 脾 肾三 藏 功能俱 损 ，标实 乃 气 滞 、血瘀 、水停 ，故 治 疗 当 以攻
浙 江 中医 杂 志 ２ ０ １ ３年 １ ２月 第 ４ ８ 卷第 １ ２期
中西医结合治疗肝硬化腹水69例
鸡 内金各 １ ｇ 党参 ｌ ｇ 腹水 明显者 川牛 膝 １ ｇ 益母 ５， Ｏ； ５，
草 ３ ｇ 腹 痛 低 热 者 ， 蒲 公 英 、 酱 草 各 １ ｇ 柴 胡 ０； 加 败 ５， １ ｇ 转氨 酶 高者 加用 五 味子 ６ ， 盆草 、 飞蓟 、 ２； ｇ垂 水 田基
黄 各 １ ｇ 黄疸 明显 者加 茵 陈 １ ～ ６ ｇ 大 于 ４ ｇ应 先 ５； ５ ０（ ５
志 淡 漠者 加 石菖 蒲 Ｊｇ， 志 ６ ； 体 震颤 者 加 天麻 、 Ｏ 远 ｇ肢
钩 藤各 ｌｇ； Ｏ 少量 呕血 者加 白及 １ ｇ 三七 粉 ｌ ｇ 同时 ５， Ｏ， 减少 丹参 、 芍用 量 。每 次 口服 ２ ０ ， 日两 次 ，ｄ 赤 ０ ｍｌ每 ７ｌ 疗程 ， 饭后 服药 。
加服 中药（ 丹参 、 芽 、 谷 大腹皮 、 红花 籽 、 车前 子等 ） 对 照组 ３ ， ３例 ， 用 西 医常规 治 疗。结 果 ： 单 治疗组 总
有效 率 ９ ． ， 照组 总有 效 率 ７ ． ％ ， ７ ２／ 对 ９ ６ ８ ８ 两组 比较 有 显著 差异 性 （ Ｏ ０ ） Ｐ＜ ． ５ 。结论 ： 中西 医结合 治疗
况 无显 著差异 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５。 治 疗方 法 对 照组 ： 给予 西 医常规 治疗 。包 括休 息 、 纤维 、 消 化饮 食 、 肝 降 酶 、 高 易 保 纠正 低 蛋 白血 症 、 抗病 毒等 对症 支持治 疗 。 治疗组 ： 与对 照组 治疗 的基 在 础上 应用 自拟方 加减 治疗 ： 丹参 、 芽 、 腹皮 、 花籽 谷 大 红 各 １ ｇ 车前 子 、 苓 各 １ ｇ 苍 术 、 麦 芽 各 １ ｇ 紫 ８， 茯 ５， 炒 ２，
陕 西 中医 ２ ０ ０ ９年第 ３ ０卷第 ５ 期 过减 少脾 脏 血流 和 高动 力 循环 而 降低 门静 脉 压 力 ， 但
中西医结合治疗肝硬化腹水研究生讲稿教学课件ppt
评估体系建立
评估内容
包括患者的病史、临床表现、实 验室检查、影像学检查等方面。
评估方法
采用中西医结合的评估方法，既 注重西医的客观指标，又充分考 虑中医的主观感受。
评估结果
根据评估结果，制定相应的中西 医结合治疗方案。
相关病例分享
病例一
病例二
患者男性，58岁，乙肝肝硬化失代偿 期，出现腹水，采用中西医结合治疗 ，病情得到有效控制。
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xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 中西医结合治疗肝腹水的历史和现状 • 中西医结合治疗肝腹水的理论基础 • 肝腹水的中西医结合诊断与评估 • 中西医结合治疗肝腹水的主要方法 • 中西医结合治疗肝腹水的临床疗效评价 • 中西医结合治疗肝腹水的优势与局限 • 总结与展望
06
中西医结合治疗肝腹水的临床疗效评 价
疗效评价标准
基于临床表现
根据患者的临床表现，如腹水、乏力、腹胀等症状的缓 解情况，以及肝功能等指标的变化进行评价。
01
基于影像学检查
通过B超、CT等影像学检查，观察肝硬 化门静脉高压改善情况以及腹水减少 程度。
02
03
基于病理学检查
通过肝活检病理学检查，观察肝组织 的炎症反应、纤维化程度等指标，评 估治疗效果。
西药治疗肝腹水也存在一定的 副作用问题，需要在医生的指 导下合理使用药物。
其他治疗方法
饮食疗法
饮食疗法是治疗肝腹水的重要辅助手段，可通过调 节饮食来改善患者的病情和身体状况。
针灸疗法
针灸疗法能够调节患者的内分泌和神经系统，对于 缓解肝腹水症状有一定的帮助。
气功疗法
气功疗法能够调节患者的身体功能和免疫力，对于 治疗肝腹水也有一定的辅助作用。
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肝硬化腹水的中西医治疗世界感染杂志2007年第7卷第2期WorldJournalofInfectionV olume7,Number2,Apr2007文章编号:1562—3122(2007)02—0161—03肝硬化腹水的中西医治疗谭英姿,周扬摘要:肝硬化腹水属于肝硬化终末期病变,病情复杂多变,单一治疗在疾病的发生发展过程中往往难以取得预期效果.本文综述近年来治疗肝硬化腹水的进展情况,提倡积极的中西医结合治疗.关键词:肝硬化;腹水;中西医结合治疗中图分类号:R657I3l文献标识码:A TherapyforfivercirrhosisasciteswiththeintegratedtraditionalChineseandwestern medicineTANHng—ztZHOUfDepartmentoflivercirrhosis,ShuguangHospital(Easternbranch) affiliatedtoShanghaiUniversityofTCM,Shanghai201203,China)Abstract:Livercirrhosisascitesbelongstotheend—stageoflivercirrhosis.Becausethediseaseiscomplicatedandchangeable,mono—therapywouldnotreachexpectedeffectduringdiseaseonsetanddevelopment.This articlesummarizedthedevelopmentinlivercirrhosisandadvocatedactivetherapywi￡}ltheintegratedtraditionalChineseandwesternmedicine.Keywords:livercirrhosis;ascites;therapywiththeintegratedtraditionalChineseandwester nmedicine我国是肝炎的高发国家之一,各种病因导致的慢性肝病都会通过肝纤维化进展至肝硬化uJ.腹水是肝硬化的结果,大约有50%的代偿期肝硬化病人10a之内会发生腹水;失代偿期肝硬化病人,腹水的5a累计发生率达3O%.一旦形成腹水,1a后存活率约50%,而代偿期的肝硬化病人1a生存率大于90%.腹水是由于肝窦高压和钠潴留所致,只有肝静脉压力梯度超过10—12mmHg时才可能形成腹水.当肝窦静水压增加和因低蛋白血症减少血清胶体渗透压,就会导致肝淋巴液从肝窦腔进入腹膜腔.肝硬化病人因外周血管扩张,导致有效血容量减少,激活了内源性抗利尿激素和缩血管系统,特别是肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统,从而导致水钠潴引.对腹水的治疗十分重要,有效的治疗能够提高病人生活质量,延长寿命.l西医治疗1.1一般治疗初次出现腹水或少量腹水者,注意卧床休息和低盐饮食(每日食盐量2~4g).既往强调适当限制水的摄入量(每日入水量约1—1.5L),而目前认为肝硬化腹水的治疗不必限制水的入量.因为在肝硬化病人中,慢性低钠血症很常见,但病人收稿日期:2006-11.12:修回日期:2007.01.16作者单位:上海中医药大学附属曙光医院浦东分院肝硬化科,上海201203作者简介:谭英姿(1976-),女(汉族),上海市人,大学本科学历.主要研究方向:抗肝纤维化研究.木综述木很少因此而死亡.而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症,因此只有当血钠<120—125mmol/L时,才需要补充高张钠【4J.通过低盐饮食,合理营养和加强保肝治疗,可使部分病人腹水消退.1.2药物治疗1.2.1利尿剂的运用通过休息,限盐等措旌疗效不明显者,应考虑使用利尿剂,促使水钠排出,减少腹水.利尿剂的运用应该个体化,从小剂量开始,首选螺内酯,当利尿效果不佳时加用襻利尿剂.因为腹水的发生与血浆中醛固酮水平有关,而螺内酯能够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用,增加肾脏对钠的排出而起利尿作用,所以常把螺内酯作为首选药物治疗腹水.利尿剂的应用先小量再逐步加量,先单一用药,再联合用药.联合运用利尿剂时,一般选用螺内酯和呋噻米同时服用,初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg,每日早晨顿服.每3—5d可同时调整两种利尿药的剂量(保持螺内酯和呋噻米100mg:40mg的比例),最大剂量为螺内酯400mg/d,呋噻米160mg/d.以体重减轻小于0.5kg/d为宜,伴有水肿者每日体重减轻量可达lkg,运用利尿剂应该达到缓慢而持久的利尿和体重下降效果,而非追求一时之功.否则血浆容量减少,出现肾前性氮质血症等其它并发症,反不利于腹水的消退,们.1.2.2利尿剂和血管扩张剂联合治疗肝硬化时,外周血管对血管活性物质反应的敏感性较低,而肾?162?世界感染杂志2007年第7卷第2期WorldJournalofInfectionV olume7,Number2,Apr2007脏对其反应的敏感性较高,导致肾血管收缩,肾血流量减少,导致肾脏对钠,水重吸收增加,不利于腹水的消退.一些血管活性药物(如多巴胺,酚妥拉明,伊那普利,前列腺素E1)能够直接兴奋多巴胺受体,改变腹腔血流动力学,使腹腔内小血管扩张,改善内脏供血,扩张门静脉,降低门静脉压力,减少腹水外渗,增加腹膜对腹水的吸收,小剂量多巴胺还能使病人肾血管床扩张,肾血流量增加【o'. 1.2.3利尿剂与白蛋白合用肝硬化腹水的病人大多伴有低蛋白血症,这主要是因为肝功能减退以后合成白蛋白的能力降低,一般认为血清白蛋白水平<2530g/L常发生腹水,故补充白蛋白,提高血浆胶体渗透压是治疗腹水的有效办法之一.临床观察显示,利尿剂加白蛋白较单用利尿剂效果好,腹水消退快,腹水复发率低,一般常用人血白蛋白10g静脉滴注,提高血浆胶体渗透压,使部分腹水重回到血管中,然后以20—40mg速尿静脉注射,可以起到满意的消退腹水的效果J.1.3腹腔穿刺放液和腹水回输腹腔穿刺的指征:①有临床明显的新出现腹水的住院和门诊病人应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液.②因为出血的可能性很小,所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板.③初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度.④如果怀疑腹水有感染,应在床旁用血培养瓶进行腹水培养.⑤为证实所怀疑的可能疾病,可进行其他检查【4】.大量腹水引起心脏压迫症状或腹胀难以忍受时,可以考虑腹腔穿刺放液或腹水回输.目前认为,一次放腹水小于45L是安全的,可不必输注白蛋白,如果大量放腹水.可每放1L腹水补充810g白蛋白【.腹水回输操作简便,适宜各种类型顽固性腹水的治疗,通过腹水浓缩回输,可将腹水中过多的水分,电解质以及尿素氮,肌肝等小分子物质滤出,保留了蛋白质,补体等物质,可改善病人的肾灌注,使尿量明显增加,且由于不需输蛋白,治疗费用低,易被病人所接受.为防止并发症发生,以往多采用小量放液,近年研究表明, 大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白,治疗顽固性腹水疗效显着.自体腹水浓缩静脉回输疗法采用特殊装置,将腹水抽出后,经处理及浓缩,然后输给病人.优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况.缺点是多次腹穿,增加感染机会,易出现细菌性腹膜炎等J.1.4手术治疗对于内科治疗无效的顽固性腹水,可采用手术治疗.①腹腔一颈静脉转流术:采用特制装置,利用腹腔压力与中心静脉压的压差,使腹水沿管道流入颈静脉,临床上用于治疗顽固性腹水.②胸导管分流术:肝淋巴液增多是腹水产生的原因之一,利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合,加速了淋巴液的排泄,促进腹水消退.③经颈静脉肝内体静脉分流术:利用介入放射技术在肝内建立分流通道,来降低门脉压力,对于既有食管胃底静脉曲张又有顽固性腹水的病人是一种较为有效的方法.④肝移植:是治疗顽固性腹水的有效方法,有腹水的肝硬化病人应考虑行肝移植,肝硬化产生腹水后2a,其生存率大约为50%,但进行肝移植后, 35a生存率高达70%以上I4J.2中医治疗腹水是肝硬化由代偿期转变为失代偿期的重要标志之一,由于其发病机制相当复杂,表现为多器官功能失调,内环境紊乱,治疗上颇有一定难度,一直被列为中医四大疑难症(风,痨,臌,膈)之一,使用中医药治疗肝硬化腹水一直是临床研究的热点.2.1分型证治辨证分型的治疗体现了中医治疗的特点,根据肝硬化腹水的发病机理及病情进展情况,现代中医家论肝硬化腹水证治,比较一致地认识是归纳为气滞湿阻,寒湿困脾,湿热蕴结,肝脾血瘀,脾肾阳虚和肝肾阴虚五个证型.其病症发展在早,中期是以肝气郁滞,湿阻络瘀为主,认为情志郁结,饮酒过度,感染虫毒,以及黄疸,积聚皆能导致肝气郁滞,湿蒸热郁,血行受阻,痞塞中焦, 便成鼓胀,故把肝硬化腹水临床分为气滞湿阻,湿热内蕴,瘀血阻络型,治以清热化湿,行气活血.随着病情发展,肝气郁结,横克犯脾,脾失健运,阳虚水犯,水湿内停,湿浊更盛.脾虚不运,肾精衰减,而导致肾阳不足,肝肾同源,肝郁日久化热伤阴,致肝肾阴虚,使鼓胀病势日益加重,临床分为寒湿困脾,脾肾阳虚,肝脾瘀血等,治以健脾温化,补肾温化,活血温化.徐列Ⅲ】认为肝硬化腹水,中焦脾土的衰败乃关键所在,其气滞,水结,瘀血莫不与脾气的盛衰息息相关,脾胃受损,健运失职则清阳不升,浊阴不降,清浊不分,隧道壅塞, 水浊瘀血遏阻难.总的来说,肝硬化腹水是一种或多种病因长期反复作用致使肝,脾,肾三脏受损,相互功能失调, 引起气滞,血瘀,水湿互结腹中所致.肝脾肾长期受损而致本虚;气滞,血瘀,水湿互结为标实,本虚标实,正邪错杂是该病的病机特点.世界感染杂志2007年第7卷第2期WorldJournalofInfectionV olume7,Number2,Apr2007?163?2.2主方化裁治疗在辨证地基础上,以基本方为主随证化裁治疗肝硬化腹水目前在临床上也被广泛运用,尤其是一些名老中医的经验得到了重视.这些基本方或是标本兼顾,或是先治其标后治其本,在对病机有了明确的认识之后,再根据临床表现随症加减,收到了不错的效果.方药中教授以自拟的"苍牛防己汤"为基础方加减治疗本病轻度腹水收到良好疗效,处方:苍术,白术,川牛膝各30g,怀牛膝12g,大腹皮,汉防己各30g,本方以健脾,活血,利水为总则【】".印会河先生认为肝硬化腹水的一般规律是血瘀一气滞一水停,以自制的化瘀通气排水方为基本方化裁,用于腹水的治疗也取得了满意的效果,处方:柴胡9g,赤芍15g,丹参15g,当归15g,生牡蛎30g(先下),郁金9g,川楝子12g,桃仁9g,红花9g,桔梗9g,紫苑9g,蛰虫9gu.2_3敷脐敷脐疗法是外治用药的精髓所在,同时也是中医外治疗法的重要内容.敷脐通过经络传导,药物的吸收代谢及神经调节而发挥整体调节,也可通过药物的局部刺激起到治疗作用.药物透皮吸收进入血液循环,可避免胃肠道刺激,肝脏的首过效应以及药物半衰期短,需多次给药等缺点,并且具有给药方便,消减药物浓度峰谷现象等优点【】引.临床观察表明中药敷脐可促进肠道蠕动与气体排出,缓解胃肠静脉瘀血,改善内毒素血症与肾功能,提高利尿药物的效果,对肝硬化腹水,尤其是难治性腹水有较好的辅助治疗效果【】.2.4问题与展望目前中西医结合治疗肝硬化腹水尚存在以下几方面的不足:一些报道临床设计不够严谨,没有严格的诊疗标准,没有一个公认的治疗方案,没有选择很具有说服力和特异性的客观指标,各家疗效没有统一标准,有以短暂腹水消退症状,肝功能好转为标准,也有以几个月甚至数年病情变化为标准,有的总有效率之高令人生疑.中医方面以"消法"为主的基础方报道较多,说明临床普遍认同这一治法.中医辨证施治是中医学的精髓, 中西医结合治疗的中医辨证施治这方面的报道较少,而且缺乏统一的辨证分型标准,今后应加强这方面的研究u.由于肝硬化腹水属于肝硬化末期病变,病情复杂多变,预后极差,单纯依靠某种或几种药物,或中医药或现代医疗法,是恐难获效的,所以临床常根据病情,采取积极有效的多途径治疗措施,或以中医药为主,配合西药的基础保肝,利尿,补充白蛋白,血浆等等,或以西药治疗为主,配合中药等,实践证明中西医结合治疗是可行的,其疗效明显优于单纯西医治疗或是单纯的中医治疗.同时应当高度重视抗肝纤维化治疗,由于肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经之路¨J,因此阻断肝纤维化的形成和发展,也是防止病变向肝硬化发展的必然环节.肝硬化的最基础治疗措施,应落实到抗肝纤维化上【】.抑制,阻断或逆转肝纤维化,可使肝硬化进展延缓,停止发展甚至有所减轻,从而有助于肝硬化腹水的治疗.参考文献:【1JChengY,PingJ,Xulid,eta1.Synergesticeffectofanovel oxymatrine—baicalincombinationagainstHBVreplication,alpha smoothmtlscleact/nexpressionandtypeIcollagensynthesisinvitro[J].WorldJGasntcml.2006,12(32):5153—5159.【2】ChengY,PingJ,LiuC,eta1.StudyoneffectsofextractsfromSalvia MiltiorrhizaandCurcumaLongaininhibitingphosphorylated extracellularsignalregulatedkinaseexpressioninrat'shep撕cstellatecells[J].ChinJIntegrMed,2006,12(3):207—211.【3】RunyonBA.Earlyeventsinspontaneousbacterialperitonitis[J].Gut, 2004,53(6):782—784.【4】RunyonBA;PracticeGuidelinesCommittee,AmericanAssociation 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