《中医内科学血证》PPT课件

鼻衄
外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞 或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来 自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再 复发，也无全身症状。
经行衄血：其发生与月经周期密切相 关，一般在经前或经期内出现，也称逆 经或倒 经。
齿衄
舌衄：出血来自舌面、舌边、舌根或舌 系带处，有时在舌面上可见针尖状出血 点。
咳血 1.与吐血：咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但 两者区别明显。
四、辨证备要---治疗原则
3．治血 血证既为出血之证，因此一定要根据 出血的病因病机和证候的差异而施以不同的止 血方法。如实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血； 气虚失摄，出血不止者当收敛止血；瘀血阻络， 血难归经者当活血止血。
五、辨证论治
鼻衄
多由火热迫血妄行所致； 实：肺、胃、肝 虚：脾
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热邪犯肺 胃热炽盛 肝火上炎 气血亏虚
景岳全书
上溢于口鼻诸窍； VS 下泄于前后二阴；
渗出于肌肤。
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早在《内经》即对血证所涉及到的衄血、咳血、 呕血、溺血、便血等有关病证就做了论述。 有关血证产生的病因病机，《内经》强调其发 病与饮食、起居、伤力等因素有关。
关于血证的治疗，最早记载于《金匮要略·惊 悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中，创立了 泻心汤、柏叶汤和黄土汤等治疗吐血、便血的 有效方剂。 《备急千金要方》则收录了诸如犀角地黄汤等 治疗血证确有其效的著名方剂数首。
景岳全书
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不循常道
何谓常道？
壅遏营气，令无所避，是谓脉；
营行脉内，卫行脉外；
出于何处？
孔窍； 内脏； 经络； 肌腠；
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出于何处
故妄行于上，则见于七 窍，流注于下，则出乎 二阴，或壅瘀于经络， 则发为痈疽脓血，或郁 结于肠脏，则留为血块 血症 ，或乘风热，则 为斑为疹。或滞阴寒， 则为痛为痹，此皆血病 之证也。
•七、病因
风热燥邪 损伤上部脉络
1、感受外邪
湿热、热 损伤下部脉络
2、情志过极
恼 怒
肝郁化火犯肺胃
过
灼伤脉络， 迫血妄行
食
辛 3、饮食不节 辣
厚
湿热滋生 损脾伤气
气虚不摄， 出
味
血溢脉外
血
4、劳欲体虚 5、久病之后
气虚 阴虚 阴精耗伤 正气亏损
瘀血阻络， 血不循经
瘀血阻络
出血的病因虽然复杂，但其共同的病理变化可 以归纳为火热偏盛，迫血妄行和气虚失摄，血 溢脉外这两个方面。
血证
浙江中医药大学中内教研室 周林水
一、概述
（一）概念：凡凡由各种原因引起火热 熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道， 或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴， 或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患， 统称为血证。也即是说，非生理性 的出 血性疾患，称为血证。
各种原因
血本阴精，不宜动也。而动则为病，血为营气， 不宜损也，而损则为病。盖动者，多由于火，火 盛则逼血妄行；损者，多由于气，气伤则血无以 存。
四、辨证备要---治疗原则
1．治火 火热亢盛，迫血妄行，血不归经，溢 于脉外是引起血证最常见的病因病机。由于火 热之邪可分为实火与虚火的不同，故实火当清 热泻火，虚火当滋阴降火。
四、辨证备要---治疗原则
2．治气 一则气为血帅，气能统血，气行血行， 气脱血脱；二则气有余便生火，火热偏则扰动 血脉，血不归经。故对实证当清气降气，虚证 当补气益气。
紫斑
2．温病发斑：紫斑与温病发斑在肌肤上的改 变很难区别。但临证上温病发斑的发病急骤， 常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽 搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌 质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常 有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛， 也无温病传变迅速的特点。
紫斑 3．丹毒：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如 丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但 其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。
鼻衄
清泄肺热、凉血止血 桑菊饮
清胃泻火、迫血妄行 玉女煎
清肝泻火、凉血止血 龙胆泻肝汤
补气摄血
归脾汤
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齿衄
主要与胃肠与肾有关； 胃热、肾虚主要病机 胃热多见
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齿衄
胃火炽盛 阴虚火旺
清胃泻炎、凉血止血 滋阴降火、凉血止血
加味清胃散合 泻心汤
六味地黄丸合 茜根散
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咳血
火热之邪中又分实火和虚火，其中外感风热燥 邪、湿热蕴积和肝郁化火等均属实火；而阴虚 导致的火旺则为虚火。
气虚之中又分为单纯气虚和气损及阳而致阳气 虚衰等两种情况。
由火热亢盛所致者属实证，而由阴虚火旺及气 虚不摄所致者属虚证。
实证可向虚证转化。
血证始为火热偏亢者，若反复发作，阴分必伤， 虚火内生；
或火热伤络，反复发作不愈，出血既多，气亦 不足，气虚阳衰，更难摄血。
四、辨证备要---辨证要点
1．辨病证之不同：血证常有明显的出血证候， 一般容易诊断。但应根据其出血的部位及原因 辨识不同的病证。 如同为口中吐出血液之证，既有吐血和咳血的 不同，又有齿衄和舌衄的不同； 同为小便出血则有尿血与血淋之不同； 同为大便下血则有便血、痢疾、痔疮之不同。
2．辨病位之不同 同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病 位是不同的。 如咳血有在肺、在肝的不同； 齿衄有在肺、在胃和在肝的不同； 齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、 在脾和在膀胱的不同。
吐血
发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕 等先兆症状。血从胃或食道而来，随呕吐而出， 常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫 暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗 红色。
有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癥积等宿 疾。
实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道 钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确 诊断。
2．酒食不节 饮酒过多或过食辛辣， 一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动 血，而致衄血、吐血、便血。 二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无 权，血溢脉外也可导致出血。
3．情志过极 七情所伤，五志化火，火热内燔，气逆于上， 血随气逆，溢于脉外而致出血。 如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺窍 及肺之络脉可致鼻衄和咳血。 郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤， 以致吐血。
3．辨证候之虚实 血证中的实证，多由火热亢盛，迫血妄行所致。 但火热之证，有实火与虚火之不同。 其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而 后者属虚中夹实证。 血证中的虚证，一般由气虚失摄，血不归经所 致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络 者，又为虚中夹实。
四、辨证备要---治疗原则
治火 治气 治血
明代医家张景岳则特别强调“火”与“气”在 血证发病中的作用，他在《景岳全书·杂证 谟·血证》中指出：“而血动之由，惟火惟气 耳。”对临证辨别血证的病因病机，有一定的 指导意义。
宋.严用和《济生方.失血论》:病因病机做了描 述。
明代虞天民在所著的《医学正传·血证》中才 把多种出血病证归纳在一起，统称为血证。
诊断：
鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻 腔溢出者，都可诊断为鼻衄。 齿衄：血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所 致者，即可诊断为齿衄。
咳血: 血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫， 或痰血相兼，痰中带血。 患有慢性咳嗽、喘证或肺痨等肺系疾患的病史。 必要时可进行胸部X线、Cr检查、支气管镜或 造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌 培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等 均有助于明确咳血的原因。
四.病性 有虚有实 实以热、瘀为主 虚为气虚或阴虚火旺
六、病因
外感六淫 酒食不节 情志过极 劳倦过度 大病久病之后 等均可引起血液不循经脉运行，溢之于外而导 致血证的发生。
1．外感六淫 外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、 鼻衄； 邪热犯中焦，与肠中湿毒夹杂为患，损伤肠道， 络伤血溢，从下而泻可致便血； 热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损， 导致尿血。 邪热侵入营血，迫血妄行，血逸脉外，渗与肌 肤之间，则紫癜
紫斑 四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至 融合成片，压之不褪色，常反复发作。 临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩 时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查，必要 时作骨髓穿刺以明确诊断。
（二）病证鉴别
1.鼻衄：内科与外伤
内科与倒经
2.齿衄与舌衄
3.咳血：咳血与吐血
咳血与口腔出血
4.吐血与鼻腔口腔出血
4．劳倦过度 心主神明，神劳伤心； 脾主肌肉，身劳伤脾； 肾主藏精，房劳伤肾。 劳倦过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚 失摄，阴虚火旺均可致血溢脉外而致衄血、尿 血、紫斑。
5．病后诱发 久病热病之后， 一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致 出血； 二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致 出血； 三则久病人络，瘀血阻滞，血难归经，因而出 血。
因此，在一定情况下，属实的火热之邪引起的 反复不止的出血，可以导致阴虚和气虚的病理 变化；而阴虚和气虚又是导致出血日久不愈和 反复发作的病因。如此循环不已，则是造成某 些血证缠绵难愈的原因。
三、诊查要点
（一）诊断依据：
1.鼻衄 2.齿衄 3.咳血 4.吐血 5.便血 6.尿血 7.紫斑
尿血 1．血淋：尿血与血淋均为血随尿出，但以
排尿时有无疼痛为鉴别要点，即血淋者有尿道 疼痛，而尿血者则尿道不痛。
2．石淋：石淋者可先有小便排出不畅，小 便时断，伴有腰腹绞痛，痛后排出砂石并出现 尿血症状；尿血者尿道不痛，亦无砂石排出。
紫斑 1．出疹：紫斑与出疹均为出现在肌肤的病
变，而紫斑中有点状出血者须与出疹相鉴别。 一般说来，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之 不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触 之碍手。
便血 大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红 或紫暗，甚至色黑如漆。 有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。 实验室检查，大便潜血阳性者。 肠镜检查明确部位