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对使用抗生素导致腹泻的认识
对使用抗生素导致腹泻的认识【关键词】抗生素腹泻使用抗生素导致腹泻泛指在使用抗生素过程中导致肠道菌群失调而引起常见医源性腹泻。
各类抗生素可以通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍导致腹泻，临床多见于广谱抗生素，如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等发生率高。
人体肠道内正常菌群数量达400多种，约占粪便干重的1/3~2/5，常见的主要有：(1)优势菌群的原籍菌，主要有双歧杆菌、类杆菌、优杆菌及消化球菌等，此类细菌有免疫调节、抑制和清除病原菌的作用。
(2)与宿主共栖条件致病菌，主要有肠球菌、肠杆菌等，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌群，在肠道微生态平衡时无害，在特定条件下具有侵袭性，对人体有害。
(3)过路菌，主要有变形杆菌、假单胞菌，常为韦氏梭菌，其长期定植的机会少。
生态平衡时此类菌数量少，如数量超出正常水平，则可致病。
平时肠道菌群之间及宿主之间保持着生态平衡状态，维持身体健康，当各种病因使用抗生素时间过长时，会破坏此平衡，引起肠道菌群失调。
其机制可能为所用抗生素大量杀灭或抑制敏感的菌群，非敏感菌群失去制约而大量繁殖。
当大量应用抗生素后，双歧杆菌等原籍菌数量明显下降，对条件致病菌的抵抗减弱，为肠球菌、肠杆菌、白色念珠菌的增殖创造了条件，使之成为过剩菌而引起腹泻。
肠道菌群失调可致肠道屏障功能减低，某些外来细菌或过路菌在肠道定植并大量繁殖，成为优势菌群，从而导致腹泻或肠炎。
此外，抗生素致肠道菌群失调使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。
抗生素亦可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶的活性及与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少，从而导致吸收障碍性腹泻。
抗生素的应用，可致有益菌被杀灭，导致艰难梭状杆菌大量繁殖，并致其释放毒素，产生假膜性肠炎，引起严重的腹泻。
抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。
抗生素相关腹泻指南第十版
抗生素相关腹泻指南第十版引言抗生素是一类用于治疗感染病的药物，虽然它们在控制感染方面起到了重要作用，但是抗生素使用也会带来一些副作用，其中之一就是抗生素相关腹泻。
本指南旨在提供有关抗生素相关腹泻的信息，并给予治疗建议。
抗生素相关腹泻的定义抗生素相关腹泻是指在使用抗生素后出现的腹泻症状，其主要原因是抗生素对肠道菌群的杀伤作用。
抗生素可以破坏肠道中的有益菌群，导致病原菌过度生长，从而引发腹泻。
影响抗生素相关腹泻发生的因素抗生素相关腹泻的发生与以下因素密切相关： 1. 抗生素的类别：某些抗生素如红霉素、克林霉素等与抗生素相关腹泻的发生风险较高。
2. 抗生素的使用剂量和疗程：高剂量或长时间使用抗生素的患者发生抗生素相关腹泻的概率更大。
3. 患者个体差异：患有其他胃肠道疾病、免疫功能低下、年龄较大的患者更容易发生抗生素相关腹泻。
抗生素相关腹泻的症状和诊断抗生素相关腹泻一般在使用抗生素后48小时内出现，并在停药后几天内自行缓解。
其症状包括腹痛、腹泻、恶心和食欲减退。
对于可疑的抗生素相关腹泻患者，可以进行以下诊断方法： - 基于病史和临床症状的诊断 - 排除其他原因引起的腹泻，如肠道感染等 - 检测粪便标本，查看是否存在病原体感染抗生素相关腹泻的治疗与预防对于轻型抗生素相关腹泻，大部分患者无需特殊处理，症状可以自行缓解。
以下是一些治疗和预防抗生素相关腹泻的方法： 1. 选择合适的抗生素：对于有高风险的患者，可以考虑选择风险较低的抗生素。
同时，避免不必要的抗生素使用。
2. 补充益生菌：在使用抗生素的同时，可以服用一些益生菌制剂，有助于维护肠道菌群的平衡。
3. 确保良好的个人卫生习惯，避免与感染源接触。
4. 注意饮食，多摄入富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜等，有助于促进肠道蠕动和恢复肠道功能。
5. 对于严重抗生素相关腹泻的患者，可能需要使用抗生素相关腹泻的治疗药物，如肠道动力药物、止泻药物等。
结论抗生素相关腹泻是抗生素使用过程中常见的副作用之一，但多数情况下症状较轻，并可自行缓解。
抗生素相关的腹泻
艰难梭菌诊断
• 艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如 PCR， • 艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验 • 毒素 A+B 的 EIA 检测 • 结肠镜检查
治疗
• 停用相关抗生素 • 调整抗生素或选用抗菌谱较窄的抗生素 • 同时给予肠道原籍菌即肠道微生态制剂，以恢复肠道微生态平衡，并采用营 养支持对症治疗 • 如有假膜性肠炎可应用甲硝唑或万古霉素。
参考文献
1、Surawicz C M, Brandt L J, Binion D G, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections.[J]. American Journal of stroenterology, 2013, 108(4):478-498. 2、程敬伟, 刘文恩, 马小军,等. 中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[J]. 协和医学杂志, 2017, 8(2):131-138.
艰难梭状杆菌
• 革兰阳性专性厌氧菌， • 抗生素杀灭正常菌，其大量繁殖，并致其释放毒素，产生假膜性 肠炎，引起严重的腹泻。 • A毒素（肠毒素）及B毒素（细胞毒素）“二元毒素” • 治疗结束后不需复查毒素，其阳性可持续数周
诊断
• 相关抗生素史+典型症状+粪便中细菌数量和种类的检测。 • 轻度：腹泻，部分伴有腹胀、腹痛，低热白细轻度升高 • 重度：脓血便，伴恶心、呕吐、发热、脱水、白细胞可显著升高，电解质紊 乱、酸中毒、低蛋白血症、肠麻痹和肠穿孔、中毒性巨结肠等表现 • 便常规：白细胞，多无肉眼血便/黏液便，可有OB（+） • 粪便菌群：球菌与杆菌比例法，成人球杆比> 1／3为肠道菌群失调 • 便培养&毒素检测
抗生素相关性腹泻
周士源
内容介绍
1
发病机制
2
疾病诊断
3
治疗方案
发病机制
• 肠道菌群失调： – ①原籍菌数量明显下降，对条件致病菌的抵抗减弱； – ②外来细菌或过路菌成为优势菌群
• 渗透性腹泻 – ①多糖未经发酵不易被吸收，滞留于肠道 – ②抗生素直接引起肠黏膜损害，脂肪吸收减少
发病机制
细菌分类细菌介于两来自之间水样泻( 90% ~ 95% ) 腹部绞痛( 80% ~ 90% ) 粪水中可见漂浮的假膜 发热( 80% ) 白细胞增高( 80% ) 偶伴呕吐 可导致低蛋白血症、水肿、循环容量不足和电解质紊乱 严重者可并发中毒性巨结肠、穿孔甚至死亡
疾病诊断
诊断标准（医院感染诊断标准2003试行版）
治疗方案
初发病例
轻、中型： 1）补液；
2）停用抗生素（一般停用抗生素后3天临床症状缓解） 3）微生态制剂（益生菌、益生元和合生素）：防止复发
重型、难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻：
抗生素（疗程10-14天）：
1）甲硝唑250mg qid或500mg tid；
优势：价格低廉，对医院感染的病例能减少肠球菌耐万古霉 素的风险性，与万古霉素一样有效。
诊断层级 临床诊断
病原诊断
诊断标准
近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如 水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情 况之一:
1.发热≥38℃。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高。
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、 出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。
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6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 —何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
抗生素相关性腹泻
人 体 内 正 常 菌 群 的 分 布
阴道
大肠杆菌、乳杆菌 白念珠菌、类白喉杆菌 非致病性分枝等
鼻咽腔
表皮葡萄球菌 口腔 甲，丙型链球菌 类白喉杆菌、肺炎球菌 奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌 螺旋体、放线菌、白念珠菌 葡萄球菌、甲，丙型链球 菌、 肺炎球菌、奈氏菌、 类杆菌等
皮肤
葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌 丙酸杆菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 ——氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽 吸收不良性腹泻
发病机制
危险因素
诊断 治疗与预防
抗生素：几乎所有的抗生素均可导致AAD 广谱抗生素较窄谱易发（10-70倍） 林可霉素、氯洁霉素> 人工合成青霉素>头孢菌素 二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起AAD 肠内高浓度的抗生素易发AAD 联合应用、疗程长，AAD发生率高 患者因素 高龄（≧60岁）、危重疾病、APACHE II评分高 住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床） 血清中拮抗A毒素的IgG抗体水平低
微生态制剂的作用机制 ： 影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
治 疗
3 加强对症支持治疗 维护水、电解质及酸碱平衡， 必要时可输注白蛋白或血浆等。静 脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B， 可用于严重病例和复发病例。
治 疗
病原学
还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢 疾、伤寒、食物中毒 等） 肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃 疡性结肠炎 ） 肠道功能性疾病 （肠易激综合征 ） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
抗生素相关性腹泻
龙源期刊网 抗生素相关性腹泻作者：王世成来源：《家庭医学》2009年第05期顾名思义，抗生素相关性腹泻就是使用抗生素后引起的腹泻。
自英国微生物学家弗莱明在1928年偶然发现了青霉素后，1943年开始大规模工业化生产并用于临床。
青霉素的神奇疗效和接种疫苗预防传染病，成为当年医学领域的两大突破性成果。
1945年，弗莱明与英国的钱恩、澳大利亚的弗洛里因此获得了诺贝尔医学奖。
此后，抗生素如雨后春笋般的不断涌现，至今已有数以百计的不同抗生素问世。
但是，与抗生素显著疗效相伴而行的，是耐药菌株的层出不穷和抗生素的毒副作用。
1970年，口服克林霉素研发成功，成为治疗耐药性金黄色葡萄球菌感染的特效药物。
但在随后的几年里，人们发现克林霉素与致死性伪膜性肠炎有关。
当时对这种肠炎的病原菌并不了解，也无特效治疗方法。
直到1977年，人们才发现其病因是一种梭状芽孢杆菌及其外毒素，抗生素相关性腹泻由此而确立。
近年来，随着抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻不断在世界各地发生。
也不断有致死病例报道。
抗生素相关性腹泻已成为令人关注的公共卫生事件。
虽然人们已经确定，梭状芽孢杆菌是一种革兰染色阳性厌氧菌，能产生外毒素A与外毒素B，引起腹泻，但其发病机制至今仍不明确。
学术界有两种看法，一种认为是内源性致病。
该菌在正常人及新生儿粪便中均能分离出来，很可能是肠道正常菌群之一；滥用抗生素导致菌群失调，使该菌大量繁殖并产生外毒素而致腹泻。
另一种看法是外源性致病。
该菌与痢疾杆菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等均属肠道致病菌，一旦侵人人体便可致病。
现已证实，除万古霉素和某些氨基糖甙类抗生素外，几乎所有的抗生素均可诱发抗生素相关性腹泻，其中首推克林霉素，其他还有头孢霉素、氯霉素、新霉素等，青霉素也偶见报道。
抗生素相关性腹泻的临床表现有轻有重，十分悬殊。
从健康的病菌携带者，到一般性的腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎、爆发性结肠炎，都可发生。
尤其是后两种疾病，可致肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性休克等，病情危重，死亡率高。
抗生素相关性腹泻
后及其他药物相关性腹泻。
AAD治疗
1.立即停用或者调整抗生素
2.调整肠道菌群的药物（微生态制剂）
3.加强对症治疗（纠正水、电解质紊乱） 4.抗难辨梭状芽胞杆菌治疗 5.避免使用抗蠕动药物（阿托品、洛哌丁胺等）
抗难辨梭状芽胞杆菌治疗
抗难辨梭状芽胞杆菌治疗的适应症包括：
细胞升高，以及在CT或内镜检查中有特征性表现）；
肠毒素（毒素A）：粘膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分 泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血。
细胞毒素（毒素B）：直接损伤肠壁细胞，引起炎症 。
芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播；对低浓
度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素耐药。
高危因素
1.抗生素：广谱、长期、联合应用、肠内浓度；
2.患者因素：年龄、危重疾病、APACHE II评分高、住院
时间长、免疫力低（肿瘤化疗、移植、长期卧床）、
血清中拮抗A毒素的IgG抗体水平低；
3.医疗干预措施：机械通气、透析、肠内营养； 4.药物：抗肠蠕动药物、抑酸剂等； 5.其他：环境、医务人员手污染、电子直肠体温计
AAD诊断—临床表现
3.抗生素的直接作用
胆汁酸代谢障碍， 浓度增加
分泌性腹泻 渗透性腹泻
正常菌群破坏， 代谢功能受损
多糖类发酵障碍
抗 生 素
肠道菌群失调
艰难梭菌 （10%-25% AAD，所有 PMC）
毒素A 毒素B
水、电解 质的分泌
分泌性腹泻
病原微生物异 常增殖
上皮细胞 破坏、炎 症渗出 肠毒素？
渗出性腹泻
沙门菌属、金葡 菌、产气荚膜杆 菌、念珠菌等