新生儿、婴幼儿心脏术后循环监测与处理

右室限制性生理

右室收缩、舒张功能障
判断：
心超检查－心房收缩期有无前向舒张 期肺动脉血流 右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数 降低

右室限制性生理
右室限制性生理
表现：
右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降） 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长

术后血清乳酸变化率与转归
＞0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO
89% Sensitivity 100% Specificity
J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:155-62
持续高乳酸血症
新生儿、小婴儿乳酸独特来源是脑和内脏 组织，持续高乳酸血症也提示组织损伤 严重肝损和内脏组织缺血，乳酸代谢清除 延迟 监测乳酸浓度变化追踪治疗效果！
奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（carperitide） 降低PCWP和SVR 增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率， 用于CHF治疗
药物 ：
脑钠肽（BNP）
精氨酸血管加压素
（arginine vasopressin）
儿茶酚胺类耐药的低血压
在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应
血管内皮素拮抗剂—波生坦
PAH治疗策略

Pulmonary Arterial Hypertension (PAH)

INO/PDE5抑制剂/ 钙离子拮抗剂/前列环素/ 内皮素受体拮抗剂/… … ACEI/β-block/ 术后/… … 长期吸氧

Pulmonary Venous Hypertension


Pulmonary Hypertension associated with hypoxemia

Pulmonary Hypertension due to chronic thrombotic and/or embolic disease
Miscellaneous

内膜剥离术 治疗同PAH


新生儿、婴幼儿心脏术 后循环监测与处理
史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心心胸外科 2010.7.12
1 2
背景 心功能监测与评估 心功能不全处理
3
一、背景
ATS 2007;83:1438
SCMC 新生儿术后并发症
1.40% 2.10% 4.20% 7.70% 19%
N=276
12%
PiCCO从中心静脉注射 室温水或冰水，在大动 脉内测量温度－时间变 化曲线，测量全心相关 参数、血管阻力变化
PICCO
混合脑氧饱和度
近远红外光谱仪 (NIRS) 评估脑氧输送和消 耗之间的平衡 无创心输出量的指 标
INVOS脑氧仪
INVOS脑氧仪
乳酸监测
高乳酸血症可能心输出量不足，全身血 流灌注不足 血中乳酸含量 ≤1.5 mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率> 0.75 mmol/L.h ）

混合静脉血氧饱和度

SvO2
< 50%, 提示CO下降 < 30%, 提示CO下降和组织氧输送不足 血清乳酸水平升高

SaO2-SvO2 > 40%提示CO下降，组织氧输送不足

（SaO2S- SvO2）/SaO2
) 氧摄取率
反映氧输送和氧需求的关系 >50％死亡率
CI与SvO2的关系
Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46
Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98
肺血管阻力增高的影响因素



肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环



神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病
肺动脉高压治疗进展：
前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农 米力农 西地那(Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO

（Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP）
低心排治疗进展


钙增敏剂(左西孟旦)
增加心肌收缩蛋白对Ca++敏感性 促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合 不增加心肌耗氧量、钙超负荷 不导致心律失常、细胞损伤 不损害舒张功能、不延长舒张期时间 具有PDE抑制作用、改善前后负荷

手术、心肺转流
心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切除、 心肌水肿、缺血


残余容量负荷 肺动脉瓣/三尖瓣重度返流、残余分流 残余压力负荷 肺动脉高压、流出道梗阻 心律失常 失去窦性心律
右心功能不全
诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌 束切除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 解剖结构形成复杂的几何形态，难以用 传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况
超声心动图


评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图
三、心功能不全处理
1
低心排处理原则 治疗药物进展
右心功能不全 肺动脉高压
2
3
心律失常
低心排综合症（LCOS）
定义： 由于组织灌注不足所引起的综合症 CI < 2.0 L / min.m2 ↑PCWP →↓SV、↑HR CO、↑SVR →↓BP
利尿措施
速尿 布美它尼 托拉塞米 氨苯喋啶，DCT 多巴胺受体激动剂

Fenoldopam

腹膜透析、血液透析
非诺多泮－Fenoldopam

作用于肾脏
扩张血管

作用于体循环

舒张肾小球膜细胞
利尿,
扩张冠状血管 扩张肠系膜动脉
排钠 减少肾素释放
右心功能不全因素
脑钠肽－Natriuretic Peptides

松弛静脉和动脉平滑肌 利尿作用 阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标 治疗药物
脑钠肽（BNP）
Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.

CI≥2.0 L/min*m2
心率以155次/min聚集
CI、SvO2、Lac相关性
CI与SvO2、血清Lactate的相关性：
两组的CI与SvO2相关性有统计学 意义（P<0.05）， 与血清Lac相关性无统计学意义 （P>0.05）

二、心功能监测与评估
1 ABP、LAP、 RAP、 CVP、PAP、
心排血量测定方法
Fick’s 法 稀释法 (热稀释) Doppler 超声法 生物阻抗法 动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）

17
PICCO导管
脉搏曲线分析


利用动脉压力曲线、 心率、顺应性和曲线 的形状分析 需要中心静脉导管和 置于大动脉的导管
Picco采用热稀释技术
测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一 定关系，获得连续心排量（PCCO)
100
80
60
Cardiac output
Blood pressure
经胸置管监测
PRA：

右心容量指标/TV
69.1 - 81.4% （78.4%）
SaO2
PLA:
左心循环容量指标/MV PLA 6～8 mmHg

PPA:

肺动脉压力变化/PVR
75～80％
SmvO2
术后左房压升高的原因

心室舒张末期压力升高

措施




心房水平创建右 左分流 维持左室心排出量及氧输送 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有益 减容手术 （Glenn术） ECMO
肺动脉高压

占左向右分流 69% 、瓣膜病 74% 术后肺血管阻力增高的危险因素:
.生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高
PDE III 抑制剂
PDE III 抑制剂 正性肌力作用兼具扩血管功能 对心率影响小，心律失常发生率低 可预防 LCOS 的发生 负荷量可导致低血压

米力农对新生儿、小婴儿
防治术后低心排有效且安全性较好 明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 55％（P=0.023） 新生儿应用米力农需复查肌酐清除率 以避免过度和过久的血管扩张
轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗
合理使用改善心功能的药物
正性肌力药物的推荐剂量



Dopamine 5 mcg/kg/min Dopamine 3－5 mcg/kg/min with milrinone 0.5mcg/kg/min Milrinone 0.5 mcg/kg/min ， 负荷量 50 mcg/kg Epinephrine 0.02-0.05 mcg/kg/min Vasopressin 0.02-0.05 units/kg/hr * 0-3 months 婴儿：CaCl2 10 mg/kg/hr