全科医生签约服务实施方案解读

狮湖卫〔2013〕24号

石狮市医院分院湖滨社区卫生服务中心

全科医生签约服务实施方案（试行）

为进一步贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《福建省卫生厅关于全面开展城市社区全科医生签约服务工作的通知》（闽卫农社〔2013〕45号）和《泉州市卫生局关于全面开展城市社区全科医生签约服务工作的通知》（泉卫基妇〔2013〕113号）文件和省、市卫生工作会议精神，充分发挥社区全科医生“健康守门人”作用，逐步实现“人人享有家庭医生”的目标，结合我社区实际，特制定本方案。

一、指导思想

基层医疗卫生体制改革是医改的重点，也是群众享受“看得见、摸得着”医改惠民措施的最主要途径，“全科医生签约服务工作”就是这一改革体制的重要体现，而全科医生做为工作的执行主体，更是要认识到签约服务的重要性，必须坚持为人民健康服务的方向，以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，逐步建立起签约家庭与全科医生及其团队之间长期稳定、连续、可及的服务关系，进一步提高本辖区居民对社区卫生服务的信任程度，引导居民在社区卫生服务中心就近就诊，更好地提供基本医疗和基本公共卫生服务，逐步实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。

二、工作原则

（一）坚持“全面开展、循序渐进、稳步推进”的原则。

（二）坚持“全面管理、满足需求、良性互动”的原则。

三、工作目标

实施以人为中心，以家庭为单位，重点与本辖区65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签订服务协议，截至2013年底签约服务人口不少于辖区服务人口的30％（指的是常住人口8.5196万人）；并能与签约家庭建立相对稳定的契约服务关系，深化基本医疗和基本公共卫生服务内涵，提高服务质量。（备注：其中本地户籍人口数3.2256万）

四、服务主体

全科医生签约服务工作的服务主体是“全科服务团队”，社区医生作为签约医生，社区护理人员、其他公共卫生人员，以及团队服务片区内实行一体化管理的社区卫生服务站的医务人员为团队成员。每个“全科服务团队”的签约服务人口控制在2000人左右。中心由全科医生组成若干个“全科服务团队”，并为团队提供保障和支持。签约医生是社区全科服务团队的核心，签约医生的选择应符合以下条件：

1.应参加过省级全科医师培训；

2.至少有2年以上的社区卫生工作经验；

3.接受过包括团队服务在内的卫生管理相关培训，参与过团队服务或科室管理等工作，具备一定的团队管理能力。

五、服务对象

2013年服务对象分为三大类：一是重点人群，主要至本辖区内65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、精神病患者等人群；二是特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低保障对象、下岗失业人员、优抚对象等；三是除上述外的有签约服务需求的普通健康人群。

六、服务内容

（一）基本医疗服务（急诊、抢救除外）

常见病、多发病的诊疗预约、主动上门服务；有双向转诊需求

的签约对象，可由家庭医生按相关规定代患者联系转诊事宜。

（二）基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：为签约家庭建立统一、规范、完整的居民电子健康档案，并执行动态管理。

2、重点人群健康管理服务：每年为65岁以上老年人提供1次免费全身健康体检；每年为高血压及糖尿病患者提供4次入户或电话随访，并免费测血压、血糖、体格检查、健康指导等；对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行随访评估，病情许可情况下可提供健康体检服务；为孕12周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》和初次孕检，在孕期指导或督促孕妇进行5次产前检查，并进行产后访视和产后42天健康检查；为新生儿进行家庭访视，并为其建立儿童预防接种本，为3岁以内婴幼儿提供保健查体及常见病的预防指导，为4至6岁儿童提供相关健康管理服务等。以上服务均要根据各类居民对健康服务的实际需求而由家庭医生提供个性化服务。

3、健康咨询和评估：根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民了解自己健康状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。

4、健康教育服务：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。

（三）另可根据实际，为签约家庭提供切实可行的个性化服务。

七、主要任务

明确服务目标，确保服务质量。到年底，每个“全科服务团队”的签约服务人数达到2000人左右，折合家庭户数为500户左右，提高服务质量，满足居民的需求。

八、明确职责，责任到人

中心团队负责责任区域名单：

团队一陈裕峰、责任片区（曾坑）

团队二王景秀、责任片区（湖边、林边）

团队三出云娥、责任片区（新湖、仙迹）

团队四施文强、责任片区（长福、花园城）

团队五庄妙玲、责任片区（玉湖、金林）

九、具体方法

（一）科学规划，转变观念，提高服务质量。把过去的“上门要我服务”转变为“我要主动上门服务”的理念。

(二)做到五公开，五统一，每个服务责任区域（包括居委会、服务站、老人会）公示服务团队责任医生姓名、职称、服务内容、联系方式等。并加大签约服务的宣传。

（三）签约服务方式，全科服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约（协议样式见附件4），并采取先签约、后服务的方式向居民提供健康管理服务。

（四）逐步完善签约服务，体现家庭医生落到实处，签约责任医生每季度至少在责任区域内安排1次服务活动。形式多样化，如与慢性病随访、老年人体检、健康教育讲座、社保如何使用等等，确保社区居民正真感受到签约服务的好处。

（五）强化服务意识，引导签约居民首诊在社区。为社区首诊的签约患者提供更加优质、实惠的服务，引导城乡居民逐步形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理念。

（六）社区中心建立“双向转诊绿色通道”。与石狮市（华侨）医院签订双向转诊协议，确定专科专人负责签约医生预约转诊事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人有优先收治，上级医生将患者治疗情况反馈家庭医生，或在治疗过程中，安排患者责任医生参加住院病人查房、讨论等治疗活动。签约医生做好转诊病人的跟踪服务。

（七）充分利用新农合、医保等相关优惠政策，在签约家庭中加大宣传农保卡在基层医疗机构就诊的报销政策，对于符合条件办理特殊病种的由签约医生办理，以解决患者的就诊需求。