特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表及样表
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种设备作业人员复审申请表(填写模板)
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。（单位公章）
相关资料
特种设备作业人员复审申请表（2份，均需加盖单位公章）
《特种设备作业人员证》（原件及复印件各1份）
身份证（复印件2份，应将身份证正反面复印在一张纸上）
特种设备作业人员复审申请表（仅为指导填写使用）
姓名
XXX
性别
□男□女（在选择的“□”里打“”）
（照片）
通信地址
填写身份证上的完整住址
学历
按照实际填写，要求：①作业人员最低为初中学历
②作业人员最低为高中学历
联系电话
XXXXXXX
身份证号
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
申请复审
作业种类
□特种设备相关管理□锅炉作业
安全教育培训
和工作情况
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。具备相关安全技术知识和□实际操作技能□相关管理的工作经历（填写说明：起重机械、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯作业人员在“□实际操作技能”前面的方框内打“”；特种设备相关管理人员在“□相关管理”前面的方框内打“”。），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
照片（近期2寸正面免冠彩色白底照片3张）
体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：本人手动签字XXXX年XX月XX日
特种设备作业人员复审申请表及填写说明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
＊
身份证号
＊
联系电话
*请复审
作业项目
类别、级别：*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限:□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
＊
单位联系人
*
单位地址
＊
联系电话
＊
工作简历
*
培训情况
＊
用人单位
意见(注)
（公章）＊
*年＊月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：＊日期:＊
带＊为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别:
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
特种设备作业人员复审申请表及填写说明完整
特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件特种设备与特种作业安全生产管理制度第一章总则第一条为规范项目经理部所属各项目分部特种设备和特种作业的安全管理，预防和减少事故发生，保障人身和设备安全，维护施工生产的正常秩序，按照国家有关法律法规要求，结合施工生产的实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于沪昆客专CKTJ-V标工程施工生产中特种设备的安装、改造、维修、使用、检验和特种作业的管理。
第三条本制度所称特种设备是指国务院第373号令《特种设备安全监察条例》规定的生产设备，主要包括：l、起重机械：额定起重量≥1t，且提升高度≥2m的门机、塔机、缆机、龙门吊、吊车、卷扬机、固定扒杆等；2、升降设备(装置)：额定起重量≥0．5t的电梯、吊栏、滑模；3、压力容器：气瓶、制冷设备、空压设备及压力管道；4、运输索道；5、锅炉：容积≥30L的承压锅炉；6、其他有关设备；不包括各种机动车辆、铁路机车、船舶和移动施工设备。
第四条本制度所称特种作业是指容易发生伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的建筑安装施工作业。
主要包括：1、电工作业：电气安装、维修、值班。
2、金属焊接切割作业：电焊、气割、气焊。
3、起重机械作业：门式、塔式、桥式、缆索起重机，流动式起重机司机、安装维修；施工升降机、电梯司机、安装维修；卷扬机司机；铁道专用起重机司机；起重指挥、信号、司索等。
4、场内机动车辆驾驶：场内运输汽车、轨道机车、铲车、叉车、推土机、装载机、挖掘机、压路机、电机车、翻斗车、农用车等。
5、登高架设及高空悬挂作业：各种排架、平台、栈桥的架设拆除；外墙、坝面清理、装修；悬挂设备安装维修。
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
特种设备作业人员复审申请表及填写说明常用
特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写（例如：G1）
证件证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
特种设备作业人员资格复审申请表(JY-KS-002)【模板】
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备作业人员复审申请表
（电梯安全管理）
姓名性别
通信地址（照片）学历邮政编码2寸白底身份证号联系电话
申请考核
特种设备相关管理
申请考核作业
A4
作业种类项目（代号）
证件编号首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□√是□否
用人单位
单位地址
单位联系人联系电话
该员工年月至年月，在（原证书单位）
工作
从事（证书项目）工作。
简历
年月至今，为我公司员工，一直从事电梯安全管理（证书项目）工作。
按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下：
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。
具备相关安全技术知识和相关管理的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、
安全教育
安全技术规范和标准。
和培训情
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
况
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。
无违章作业等不良记录、未造成事故。
（单位公章）
■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档）
■体检证明（1份，存档）
■复审申请表（2份，2份存档）
复审
■身份证复印件（2份，2份存档）
资料
■照片( 寸、正面、免冠、白底彩色照
片，2张存档)
近期2
■其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。
所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。
（具体填写请看填表说明）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定
不要写成档案编号。
3、工作简历：如复审证书为N2，证书有效期为2012年8月30日至2016年8月
29日，
如果持证四年期间没更换过工作单位，则证明里面第一行不填，如下：
“该员工
工作。
2012
年
年8
月至年月在月至今在本单位
从事
从事
叉车司机工作。
”
假设持证期间在2015年7月更换了工作单位，则证明里面填写如下：
“自2012年8月至2015年6月在车司机工作。
自2015年7月至今在本单位从事XXX公司（原工作单位名称）从事叉叉车司机工作。
”
从事XXXXXX 工作。
应查看证书最后一页，以文字填写代号所对应的具体项目，
如叉车司机、桥门式起重机司机、门座式起重机司机、电梯机械安装维修、电梯安
全管理等。
4、在中国特种设备从业人员数据库及公示系统/此网址中
对应输入相关信息点击查询（请不要将“档案编号”当作“证书编号”使用），并将“中国特种设备作业人员公示信息网”查询信息页打印1份随复审申请表一起
提交。
5、特种设备作业人员证书复印件：姓名信息、项目信息须复印在同一张纸。
6、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。