血透室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.doc
血液透析质量管理与持续改进
4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
MQI.21.1.1
按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求，设置血液透析室，并开展腹膜透析治疗。
【达到“C”级】
1.医院具有省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2.具备省级卫生行政部门批准设置的文件。
3.无违法行为的记录。
4.开展腹膜透析治疗。
MQI.21.1.2
医师岗位设置。
【达到“C”级】
1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。
【达到“C”级】
1.水处理设备符合国标要求。
2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。
4.有操作运行和维修记录。
5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。
1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
3.职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
MQI.21.3.4
坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。
【达到“C”级】
1.医院对科室有明确的医院感染控制指标。
2.科室有贯彻指标的措施。
6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
2023年血透室质量持续改进制度
2023年血透室质量持续改进制度引言：血液透析（hemodialysis）是一种常见的治疗肾衰竭的方法，它通过机器将患者的血液经过过滤器清洁后再输回体内。
血透室是进行这一治疗的场所，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和生活质量。
为了提高血透室的质量，满足患者的需求，制定并实施一套高效、科学的质量持续改进制度势在必行。
一、制定质量目标质量目标是血透室质量持续改进的核心，它应该具有可衡量性和可达到性。
2023年血透室质量持续改进制度的质量目标应该包括以下方面：1. 提高血透室的服务质量，使患者对血透室的治疗效果和服务满意度达到较高水平；2. 降低感染率，减少血透室内感染和交叉感染的风险；3. 缩短血透室的等候时间，提高治疗效率，减少患者的不便；4. 提高血透室的设施和设备的质量，确保其安全可靠；5. 不断提升血透室的管理水平，提高整体运营效率。
二、建立指标评估体系为了达到质量目标，需要建立一套科学合理的指标评估体系。
这个体系应该包括以下几个方面的指标：1. 感染指标：包括感染率、感染控制措施的执行情况等指标；2. 治疗效果指标：包括患者的生活质量、血透疗程后的肾功能恢复情况等指标；3. 服务质量指标：包括患者满意度、医护人员的服务态度等指标；4. 设施设备指标：包括设备的完好率、使用寿命等指标；5. 财务指标：包括血透室的经济效益、成本控制等指标。
三、制定改进计划根据指标评估体系的结果，制定相应的改进计划。
改进计划应该包括以下几个方面：1. 感染控制计划：制定完善的感染控制制度，加强职工培训，提高感染控制的能力；2. 设施设备更新计划：根据设施设备指标的评估结果，制定设施设备更新计划，及时更换老化设备，保证其安全可靠；3. 人员培训计划：定期组织医护人员进行培训，提高其专业水平和服务态度；4. 管理流程优化计划：对血透室的管理流程进行优化，提高整体运营效率；5. 财务管理计划：加强财务管理，合理控制成本，提高经济效益。
血透室质量持续改进制度标准版本(2篇)
血透室质量持续改进制度标准版本1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与连续改良查核标准血透室一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实举措保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完好的监测记录与应急管理方案。
4.血液透析机与水办理设备切合要求。
5.透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）有关评论指标（三）血透室质量查核标准质量查核内容及标准评分方法质量管理有关目标1.布局能否合理；布局不合理每处扣 2 分；2.设备设备能否合用设备设备不合用，每件扣 5 分；3.能否成立质量管理制度未成立制度扣 5 分；4.制度能否落实。
制度未落实扣10 分；5.能否拟订医院感染管理制度与程序；程序执行能否到位；未成立制度和方案扣 5 分；程序执行不到位扣10 分；6.能否有有完好的监测记录与应急管理方案；无完好的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不切合要求、有无整顿建议。
监测结果不切合要求每次扣10分，无整顿建议扣 10 分；8.血液透析机与水办理设备能否切合要求。
9.透析液的配制能否切合要求；10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测能否达标。
医疗服务安全和指令性任务1.每季度起码展开一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意识。
2.实时报告、妥当办理医疗过错行为和医患纠葛。
3.仔细达成政府指令性及卫生支农任务，踊跃参加政府组织的社会公益性活动。
科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自己就构成了一个复杂的技术系统。
科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。
除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。
环节质量控制、终末质量控制、评论是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落本质量管理的各项规章制度，并联合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，发现问题，实时纠正。
血液透析的医疗质量管理与持续改进
持续质量改进的规范与流程
二、持续质量改进实施规范和流程 (一)血液透析室(中心)质量指标的评估频次和要求
对本血液透析室(中心)的医疗质量过程和结果指标不达标或不理 想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行 再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。
持续质量改进的规范与流程
二、持续质量改进实施规范和流程 (二)血液透析室(中心)质量改进方法和流程
国际通用的持续质量改进基本方法为PDCA管理循环。P:计划 (plan),明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设: D:实施(do),实 施行动计划; C:评估(check),评估结果;A:处理(act)，如果对结果不满 意就返回到计划阶段，如果结果满意就对解决方案进行标准化。
持续质量改进的规范与流程
一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 1.血液透析室(中心)质量控制小组以肾 脏病科室或透析室(中心)主任 为第一责任人，护士长或护理组长、技师/工程师、主诊医师等为核心 成员组成。
持续质量改进的规范与流程
一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 2.血液透析室(中心)质量管理工作制度建立健全CQI核心制度，包括: 工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、 血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与 差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室(中心 )质量控制工作文书与文件管理等制度
谢谢大家
第1节 质量管理与控制指标
三、血液透析并发症管理的质控指标 （二）血液透析并发症管理结果指标 3.慢性肾脏病一矿物质与骨异常(CKD- -MBD)指标控制率单位时间 内， 血钙水平在2.10~2.50mmol/L和血磷水平在 1.13~1.78mmo/L, 以及iPTH水平在正常值上限2~9倍(需要3项指 标同时达标) 4.血清白蛋白控制率 单位时间内，血清白蛋白≥35g/L的维持性血
12-血液透析医疗质量考核标准.doc
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
设备维护.校验.运行记录.使用说明完整
现场提问设备操作情况
改进措施落实资料
5
考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
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5
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六、患者安全目标管理
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11
12
13。
血透室质量安全管理与持续改进评价标准
1 0.5 1 0.5
二、 医 疗 规 范 40 分
1、有重症病房“疾病诊疗常规” 及“护理操作常规” ，能熟练运用“诊 疗常规”和“操作常规”指导临床工 作。有设备运行记录与设施安全管理 10 制度，透析区视野开阔、通道通畅、 明亮透风，每个透析单元装备情况符 合要求。
①无“疾病诊疗常规” ②未落实“疾病诊疗常规” ③无“护理操作常规” ④未落实“护理操作常规” ⑤无“疾病诊疗常规”和“护理操作常规”的培训记 录 ⑥无相关专业《会诊制度》和“危重程度评分制度” ⑦缺设备运行与设施安全管理制度与落实记录 ⑧透析单元装备情况不符合要求。每个扣 1 分
7、晨会与值班交接班制度：医师 要严守工作岗位，有事外出要告知值 班人员去向，科室要建立医师交接班 记录本，危重患者进行书面及床头双 交接班，每班有记录。记录内容与病 历记录一致
①危重患者未进行书面及床头双交接班 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ③有事外出未告知值班人员去向 ④医师交接班本存在漏交或漏接情况
符合卫生部院内感染的有关内容的规氧西林表葡菌esbl及真菌感染患者应予隔离单间缺科室医院感染控制制度未落实医院感染控制制度缺感染控制记录缺应急预案未落实应急预案达不到卫生部院感规范的规定要求05051医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求有科室防范医疗缺陷及事故发生的重点措施制定科室医护人员对条例内容不了解缺科室组织学习条例计划及记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序0505医疗事故争议和医疗过失报告处理制度建立医疗缺陷及事故登记本对发生的医疗缺陷及事故要立即报告医务科并登记讨论未制定医疗缺陷及事故报告处理制度医护人员不了解发生医疗缺陷及事故后报告处理程序未建立医疗缺陷及事故登记本医疗缺陷或事故后未及时报告医务处每漏报未登记讨论发生的缺陷事故052有疑难危重患者诊疗方案确认流程患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序进行
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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准。